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摘 要 目的：探讨剖宫产术后2年内中期妊娠引产的方法及引产中出现问题的处理。方法：行中期妊娠引产患者中，选出为剖宫产术后2年内中期妊娠引产49例，根据超声、妊娠月份及患者选择，分别给予药物引产（米非司酮+米索前列醇）及小剖宫产结束分娩。结果：49例均引产成功无1例子宫破裂，44例药物引产成功，5例小剖宫产结束分娩。药物引产成功占89.8%。结论：药物引产可用于剖宫产术后2年内中期妊娠引产，于小剖宫产相比，损伤小，安全性高。但引产前应根据患者个体化差异，制定引产方案，严密观察引产过程可能出现的问题，防止子宫破裂。
关键词 剖宫产 中期妊娠引产
瘢痕子宫引产的风险较正常引产明显增加，特别是剖宫产术后2年内子宫切口尚未完全愈合，在这期间引产易出现子宫破裂、大出血等并发症。怎么能采取有效引产措施，减少并发症，为更好地解决这一问题，我院针对剖宫产术后2年内这一阶段引产患者做了详细研究，现报告如下。
资料与方法
2003年2月～2010年11月在我院行中期妊娠引产的患者中，选出为剖宫产术后2年内中期妊娠引产的共49例，年龄21～35岁，剖宫产时间为术后6～24个月，妊娠月份为13～27周，2例有2次剖宫产史，均为计划外怀孕，自愿终止妊娠。引产前常规化验血尿常规，肝肾功，凝血四项，排除青光眼、哮喘、癫痫等药物引产禁忌证，妇科检查排除炎症，常规查超声，了解胎盘位置，子宫壁厚度妊娠月份。
方法：根据患者妊娠月份、超声情况及患者选择，分别给予药物引产（米非司酮+米索前列醇）44例及小剖宫产5例结束分娩。
小剖宫产：根据患者彩超，监测胎盘着床位置及子宫壁厚度，经测量子宫壁厚度最薄处有3例＜4mm，分别为2mm、3mm、3.5mm，余均超过4mm。3例考虑子宫壁较薄，引产易子宫破裂，给予剖宫产结束分娩。术中2例看见先兆子宫破裂迹象。1例胎盘覆盖宫颈内口，余位置正常，考虑引产易大出血，给予剖宫产结束分娩。1例为剖宫产后1年6个月孕27周患者自愿选择剖宫产结束分娩。5例均出血较多，大于300ml，原因考虑为切口不宜缝合，易渗血，子宫收缩欠佳。给予缩宫素、米索前列醇等好转。
藥物引产：方法为米非司酮50mg，每日2次，共3天。第4日早晨阴道放置米索前列醇，孕13～20周放置米索前列醇200mg，孕21～27周放置米索前列醇100mg引产。根据宫缩情况4小时后追加米索前列醇100～200mg，至引产成功。期间观察宫缩阴道出血情况，若宫缩过强，给予度冷丁抑制宫缩，防止子宫破裂。最快3小时胎儿胎盘娩出，最慢76小时娩出，术后常规清宫，减少出血及残留，动作须轻柔防止子宫穿孔。44例均引产成功，出血不多，无1例软产道损伤及子宫破裂。
讨 论
剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母子生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。剖宫产是一个重要的手术助产方法。
中期妊娠引产，指妊娠14～24周，因母儿情况不适于继续怀孕，或适应计划生育的要求，须中止妊娠而用人工的方法使胎儿产出。方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产、天花粉引产、高渗盐水置换、芜花萜膜引产、前列腺素引产、稀释的酒精引产等。
多数学者报道，子宫切口平滑肌修复需较长时间，术后2～3年是子宫切口愈合最佳时期，是发生子宫破裂风险相对最小时期。而剖宫产术后2年内引产风险势必增加，因此对此期间引产患者应高度重视，术前充分了解患者情况，采取个体化方案，避免子宫破裂。
米非司酮为孕酮拮抗剂，可使蜕膜绒毛变形坏死，使胚胎组织与宫壁分离，可刺激内源性前列腺素释放，软化宫颈，使宫颈成熟扩张。米索前列醇为前列腺素E的衍生物，可明显促进宫缩，软化宫颈，扩张宫颈，二者有协同作用，此方法用于中孕引产已得到广大学者认可。但对于剖宫产术后2年引产患者，必须使宫颈充分成熟后，才能采取小剂量米索前列醇引产，根据患者妊娠月份选择剂量，月份越大剂量应越小，防止出现宫缩过强引起子宫破裂。口服米索前列醇不宜掌握宫缩强度，且胃肠道反应较重。采取阴道放药可从小剂量开始，引产过程中需严密观察宫缩情况，若宫缩过强可取出阴道未融化药物，宫缩过弱可追加剂量，且阴道放药可作用于宫颈，效果好，无明显胃肠道反应。引产过程中若宫缩过强也可给予度冷丁抑制宫缩，效果较好。
引产前因常规行彩超检查，监测胎盘着床位置及子宫壁厚度，对于子宫壁厚度＜4mm患者有潜在子宫破裂的风险，建议小剖宫产结束分娩。对于胎盘位置低下患者引产易出现大出血情况建议小剖宫产结束分娩。而小剖宫产中易出现子宫收缩欠佳，肌壁较厚缝合困难，易大出血，术前应充分估计手术难度，做好应对措施，术中充分止血，应用促进宫缩药物，术后加大抗感染力度。
综上所述，对于剖宫产术后2年内中期妊娠引产患者，根据患者妊娠月份，超声情况及患者选择，采取个体化方案，多数情况应采取药物引产，尽量避免使用损伤较大的小剖宫产。
参考文献
1 刘杰,王敬云.瘢痕子宫妊娠引产于催产［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,28（5）:268-270.
2 李凤玲.影响药物引产效果的相关因素分析.中国妇幼保健,2005,21（22）:3007-3009.
3 王俊杰,龚毅,吴平.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠48例临床观察［J］.中华医学丛刊,2004,9（4）:66.
4 洪燕,付晓艳,覃伶伶.彩色多普勒超声在瘢痕子宫妊娠诊治中的价值［J］.临床超声医学杂志,2008,10（6）:14-15.
5 李辉,程蔚.瘢痕子宫孕中期引产相关问题.中国实用妇科与产科杂志,2010,8（26）:586-588.
6 吴纯,康剑锋,靳双玲,等.米非司酮用于瘢痕中期妊娠引产的安全性研究［J］.现代中西医结合杂志,2008,7（13）:1988.
关键词 剖宫产 中期妊娠引产
瘢痕子宫引产的风险较正常引产明显增加，特别是剖宫产术后2年内子宫切口尚未完全愈合，在这期间引产易出现子宫破裂、大出血等并发症。怎么能采取有效引产措施，减少并发症，为更好地解决这一问题，我院针对剖宫产术后2年内这一阶段引产患者做了详细研究，现报告如下。
资料与方法
2003年2月～2010年11月在我院行中期妊娠引产的患者中，选出为剖宫产术后2年内中期妊娠引产的共49例，年龄21～35岁，剖宫产时间为术后6～24个月，妊娠月份为13～27周，2例有2次剖宫产史，均为计划外怀孕，自愿终止妊娠。引产前常规化验血尿常规，肝肾功，凝血四项，排除青光眼、哮喘、癫痫等药物引产禁忌证，妇科检查排除炎症，常规查超声，了解胎盘位置，子宫壁厚度妊娠月份。
方法：根据患者妊娠月份、超声情况及患者选择，分别给予药物引产（米非司酮+米索前列醇）44例及小剖宫产5例结束分娩。
小剖宫产：根据患者彩超，监测胎盘着床位置及子宫壁厚度，经测量子宫壁厚度最薄处有3例＜4mm，分别为2mm、3mm、3.5mm，余均超过4mm。3例考虑子宫壁较薄，引产易子宫破裂，给予剖宫产结束分娩。术中2例看见先兆子宫破裂迹象。1例胎盘覆盖宫颈内口，余位置正常，考虑引产易大出血，给予剖宫产结束分娩。1例为剖宫产后1年6个月孕27周患者自愿选择剖宫产结束分娩。5例均出血较多，大于300ml，原因考虑为切口不宜缝合，易渗血，子宫收缩欠佳。给予缩宫素、米索前列醇等好转。
藥物引产：方法为米非司酮50mg，每日2次，共3天。第4日早晨阴道放置米索前列醇，孕13～20周放置米索前列醇200mg，孕21～27周放置米索前列醇100mg引产。根据宫缩情况4小时后追加米索前列醇100～200mg，至引产成功。期间观察宫缩阴道出血情况，若宫缩过强，给予度冷丁抑制宫缩，防止子宫破裂。最快3小时胎儿胎盘娩出，最慢76小时娩出，术后常规清宫，减少出血及残留，动作须轻柔防止子宫穿孔。44例均引产成功，出血不多，无1例软产道损伤及子宫破裂。
讨 论
剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。若病例选择得当，施术及时，不但可挽救母子生命，且能使母女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效果，且可造成远期的不良影响，故施术前必须慎重考虑。剖宫产是一个重要的手术助产方法。
中期妊娠引产，指妊娠14～24周，因母儿情况不适于继续怀孕，或适应计划生育的要求，须中止妊娠而用人工的方法使胎儿产出。方法主要有两大类，一大类为水囊加催产素的引产方法；另一大类为药物引产，如利凡诺尔引产、天花粉引产、高渗盐水置换、芜花萜膜引产、前列腺素引产、稀释的酒精引产等。
多数学者报道，子宫切口平滑肌修复需较长时间，术后2～3年是子宫切口愈合最佳时期，是发生子宫破裂风险相对最小时期。而剖宫产术后2年内引产风险势必增加，因此对此期间引产患者应高度重视，术前充分了解患者情况，采取个体化方案，避免子宫破裂。
米非司酮为孕酮拮抗剂，可使蜕膜绒毛变形坏死，使胚胎组织与宫壁分离，可刺激内源性前列腺素释放，软化宫颈，使宫颈成熟扩张。米索前列醇为前列腺素E的衍生物，可明显促进宫缩，软化宫颈，扩张宫颈，二者有协同作用，此方法用于中孕引产已得到广大学者认可。但对于剖宫产术后2年引产患者，必须使宫颈充分成熟后，才能采取小剂量米索前列醇引产，根据患者妊娠月份选择剂量，月份越大剂量应越小，防止出现宫缩过强引起子宫破裂。口服米索前列醇不宜掌握宫缩强度，且胃肠道反应较重。采取阴道放药可从小剂量开始，引产过程中需严密观察宫缩情况，若宫缩过强可取出阴道未融化药物，宫缩过弱可追加剂量，且阴道放药可作用于宫颈，效果好，无明显胃肠道反应。引产过程中若宫缩过强也可给予度冷丁抑制宫缩，效果较好。
引产前因常规行彩超检查，监测胎盘着床位置及子宫壁厚度，对于子宫壁厚度＜4mm患者有潜在子宫破裂的风险，建议小剖宫产结束分娩。对于胎盘位置低下患者引产易出现大出血情况建议小剖宫产结束分娩。而小剖宫产中易出现子宫收缩欠佳，肌壁较厚缝合困难，易大出血，术前应充分估计手术难度，做好应对措施，术中充分止血，应用促进宫缩药物，术后加大抗感染力度。
综上所述，对于剖宫产术后2年内中期妊娠引产患者，根据患者妊娠月份，超声情况及患者选择，采取个体化方案，多数情况应采取药物引产，尽量避免使用损伤较大的小剖宫产。
参考文献
1 刘杰,王敬云.瘢痕子宫妊娠引产于催产［J］.中国实用妇科与产科杂志,2002,28（5）:268-270.
2 李凤玲.影响药物引产效果的相关因素分析.中国妇幼保健,2005,21（22）:3007-3009.
3 王俊杰,龚毅,吴平.米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫中期妊娠48例临床观察［J］.中华医学丛刊,2004,9（4）:66.
4 洪燕,付晓艳,覃伶伶.彩色多普勒超声在瘢痕子宫妊娠诊治中的价值［J］.临床超声医学杂志,2008,10（6）:14-15.
5 李辉,程蔚.瘢痕子宫孕中期引产相关问题.中国实用妇科与产科杂志,2010,8（26）:586-588.
6 吴纯,康剑锋,靳双玲,等.米非司酮用于瘢痕中期妊娠引产的安全性研究［J］.现代中西医结合杂志,2008,7（13）:1988.