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摘要：慢性荨麻疹的发病同“虚”的因素有密切关系，从气血、脏腑、阴阳等方面探讨慢性荨麻疹之“虚”产生的不同途径及各自的临床特点，提出相应的治法，为临床能够准确识别病因和辨证提供参考。
关键词：慢性荨麻疹；虚证；过敏性疾病
中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0027-03
荨麻疹，中医学称“瘾疹”，俗称“鬼饭疙瘩”。属于皮肤黏膜较常见的过敏性疾病，主要为皮肤黏膜暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿，即风团。荨麻疹几乎每天发作，持续6周或6周以上者。可诊断为慢性荨麻疹[1]。中医学认为慢性荨麻疹多与“虚”有关，吴徳汉《医理辑要·锦囊觉后篇》曰：“要知易风为病着，表气素虚”，《医宗金鉴·外科心法要诀· 癗》曰：“风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”隋·巢元方《诸病源候论》阐明了发病原因：“人皮肤虚，为风邪所折，则起瘾疹”，“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并生癗”。郭艳辉等[2]认为“表虚之人更易发病”[2]。本文试图探讨总结慢性荨麻疹产生的不同途径及各自的临床特点，为临床能够准确识别病因和辨证提供参考。
1发病途径及临床特点。
11表虚证《诸病源候论·风病诸候下·风候》曰：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生也。”又曰：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证俗称鬼饭疙瘩，由汗出受风，或卧露寒凉，风邪多中表虚之人。”均明确指出了表虚不固，风邪乘虚侵袭而致病。本证多见于慢性寒冷性荨麻疹。郭艳辉等荨麻疹中医病因病机探讨认为“表虚之人更易发病”[3]。临床症见风团色淡微红，以暴露部位如头面、手足为重，着风遇凉更甚，得热则缓，舌淡、苔薄白，脉浮紧或沉缓。
12气虚证《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本。正气虚损，卫外不固，腠理开合失司，外邪易于入侵。沈明等[4]亦认为本病大多由于气虚卫外不固，致风邪入侵客于肌肤而成病。正所谓“正气存内，邪不可干”。本病多属久病体虚或平素体弱，致气血耗伤，卫外不固，风邪侵袭。辨证以“虚”为主，尤其是气虚，治疗上也应注重补气固表。临床症见风团色淡不鲜，晨起或遇风加重，少气懒言，面色无华，倦怠乏力，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉细弱或虚而无力。
13肝肾阴虚证中医认为肝藏血，肾藏精，精血同源，一损俱损，一荣俱荣。瘾疹日久，或耗气伤阴血，或治疗用药不当，过于辛散疏风、清热利湿，以致耗伤阴血，损及肝肾，阴虚生风。本证临床多见面色憔悴、肌肤干燥，全身散布抓痕，脱屑，疹块，皮疹骤起骤消，色呈淡红色，皮肤划痕征阳性，伴烦躁，头眩目干，舌红无苔，脉细。
14肺脾气虚证《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五津并行”。慢性荨麻疹与肺脾关系密切。脾为肺之母，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚；脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺亦虚。终至肺脾同病。肺外合皮毛，主一身之表，肺气虚则卫外不固，邪气乘虚而入；脾为后天之本，脾气不足，不能受纳与运化水谷，肌肤不得充养，气血不足，易于反复感受外邪。本证多见风团色淡红，常伴有疲乏、恶风、食少、气短、易感冒、纳呆、便溏等肺脾气虚的症状，舌淡白，苔腻，脉弦细。肺脾气虚，卫外不固者，治宜补脾益肺，益气固表，可用玉屏风散加减；气虚夹湿，参苓白术散合玉屏风散加减，
15气血两虚证《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本。“气为血之帅，血为气之母”。气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随、互为资生、互为依存的关系。气血俱虚，久则“肉不坚，腠理疏”，肌腠失养，腠理疏松，玄府开合
失司，营卫运行不畅，外邪更易入侵，致本病迁延。证见：皮肤散在淡白色风团或疹块，疹子不固定，少气懒言，自汗乏力，面色苍白或萎黄，心悸失眠，舌淡耳嫩，脉细弱。治宜气血双补，可予补中益气汤加减。
16冲任失调证“冲为血海，任主胞胎”，久病则血虚，同时又受风、热、燥、湿等外邪侵袭，致病情缠绵难愈。冲任与女子生殖月事密切相关。杨娴[5]通过实验，又认为不明原因慢性荨麻疹患者的发病，可能与血清性激素有关。且提出对常规治疗无效的患者，可根据性激素水平与对应性治疗。“治风先治血，血行风自灭”，调血养血，调摄冲任二脉亦为部分慢性荨麻疹患者的针对性治则。证见：烦躁易怒、月经量多或量少，皮疹骤起骤消，与情绪或月经周期有关、色呈淡红色，头眩目干，舌红无苔，脉细。治宜调补冲任、理气活血，宜加味逍遥散。
17气虚血瘀证叶天士“初病在气，久病在血”，《医林改错》亦有“久病入络为血瘀”之说。“病久必瘀”。荨麻疹反复发作，久病入络，络脉瘀阻，肌腠失养，腠理疏松，玄府开合失司，营卫运行不畅，外邪更易入侵，致本病缠绵难愈。临床症见皮损色泽暗红或呈紫红，入夜多加重，部位相对固定，多伴有面色晦黯，头晕、烦闷、口干不欲饮、舌淡白或暗红，边有齿痕、淤点，苔白或少，脉细或涩。孙广裕[6]认为本病迁延日久，由“瘀”所致者为数甚多。
2典型案例
王某，女，35岁，2009年10月21日就诊。患者3年前无明显诱因反复出现皮肤大小不等风头伴瘙痒，发无定处，皮疹时起时落，愈抓愈痒，久治不愈，诊断为慢性荨麻疹。曾多次治疗，内服各种抗组胺药物，疗效不佳。近半来皮疹消退缓慢，临床症见风团色淡不鲜，晨起或遇风加重，四肢困倦，面色无华，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属气虚证。方用加味玉屏风散。黄芪30 g，白术30 g，防风15 g，当归12 g，生地12 g，荊芥10 g，蝉蜕10 g，白花蛇舌草15 g，九里光15 g，刺蒺藜15 g，生甘草10 g。水煎服，日1剂，并嘱饮食忌辛辣、鱼虾等。共服7剂，皮肤瘙痒减轻，疹块范围逐渐缩小，再发间隔时间较前明显延长。守方继服20剂，症状基本消失。随访半年未见复发。 柯琴谓玉屏风散：“防风 遍行周身，为风药中之润剂，……惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键……是补剂中之风药也，所以防风得黄芪，其功愈大耳！白术健脾胃，温分肉，培土以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”足以见其捷效也。
3讨论
中医学认为，“病久必虚”，《诸病源候论》曰：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹”。”《医宗金鉴·外科心法要诀》也有“风邪多中表虚之人”之说。慢性荨麻疹病因病机虽然复杂多变，然归根结底总离不开其“虚”，或本不虚，病久体弱必虚；或虚人患病，误辨误治，愈虚，细察之，皆与人体气血、阴阳、脏腑失调有关，或气虚卫外不固，腠理开阖失司，致使营卫失调，外邪气入侵；或可由肝肾阴虚，气郁化火，灼伤阴血；或冲任不调，血虚生风化燥而致；正虚邪恋，则皮疹反复发作，病久耗伤气血，则顽固难治[7]。病至此慢性阶段皮疹数量星点散在分布，兼之皮疹时起时消，不乏个别医者据其发病部位游移不定而拘泥于风邪致病之说，误用大量的祛风止痒药，病程愈长，惘治愈多，正气愈虚，患者最易感受外邪，反复发病，恶性循环，直至迁延难愈。因而加强慢性荨麻疹“虚证”甚或“虚实夹杂证”致病的主病机在该病临证时的高致病的证型思路认识，减少误辨误治，从而提高诊疗佳效何其重要。综上，慢性荨麻疹病机主要是包括气虚证、表虚证、肺脾气虚证、气血两虚证、冲任失调证、肝肾阴虚证，“虚则补之”是中医对虚实证候总的治疗原则，治法当以益气固表、调和营卫、补脾益肺、气血同补、调补冲任、滋补肝肾等为主；常用处方为桂枝汤、玉屏风散、消风散、参苓白术散合玉屏风散加、补中益气汤、加味逍遥散加减、当归饮子、四物汤加减。诚然，并非一概而论不加思考地认为，慢性荨麻疹均要一律以“虚证”辨治，治病求本，临证时，尚有其他如“虚实夹杂证”、“真假虚实证”等较为复杂证型，必要明辨，才捷效。
参考文献：
[1]吴伊旋，沈惠风慢性荨麻疹部分发病机制的研究进展[J].临床皮肤科杂志，2008，37（2）：136-137
[2]郭艳辉，彭鑫，潘晓辉荨麻疹中医病因病机探讨[J].中医研究，2009，22（1）：9-11
[3]郭艳辉，彭鑫，潘晓辉荨麻疹中医病因病机探讨[J].中医研究，2009，22（1）：9-11
[4]沈明，叶秋华，周文彬祛风补气法治疗慢性荨麻疹120例疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2006，5（4）：217-218
[5]杨娴女性慢性荨麻疹患者血清性激素水平的研究[J].广东药学院学报，2004，4（20）194-195
[6]孙广裕慢性荨麻疹从瘀论治浅析[J].中国中医基础医学杂志
[7]李曰庆中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：193
（收稿日期：2014-04-24）
关键词：慢性荨麻疹；虚证；过敏性疾病
中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0027-03
荨麻疹，中医学称“瘾疹”，俗称“鬼饭疙瘩”。属于皮肤黏膜较常见的过敏性疾病，主要为皮肤黏膜暂时性血管通透性增加而发生的局限性水肿，即风团。荨麻疹几乎每天发作，持续6周或6周以上者。可诊断为慢性荨麻疹[1]。中医学认为慢性荨麻疹多与“虚”有关，吴徳汉《医理辑要·锦囊觉后篇》曰：“要知易风为病着，表气素虚”，《医宗金鉴·外科心法要诀· 癗》曰：“风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”隋·巢元方《诸病源候论》阐明了发病原因：“人皮肤虚，为风邪所折，则起瘾疹”，“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并生癗”。郭艳辉等[2]认为“表虚之人更易发病”[2]。本文试图探讨总结慢性荨麻疹产生的不同途径及各自的临床特点，为临床能够准确识别病因和辨证提供参考。
1发病途径及临床特点。
11表虚证《诸病源候论·风病诸候下·风候》曰：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生也。”又曰：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹。”《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证俗称鬼饭疙瘩，由汗出受风，或卧露寒凉，风邪多中表虚之人。”均明确指出了表虚不固，风邪乘虚侵袭而致病。本证多见于慢性寒冷性荨麻疹。郭艳辉等荨麻疹中医病因病机探讨认为“表虚之人更易发病”[3]。临床症见风团色淡微红，以暴露部位如头面、手足为重，着风遇凉更甚，得热则缓，舌淡、苔薄白，脉浮紧或沉缓。
12气虚证《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本。正气虚损，卫外不固，腠理开合失司，外邪易于入侵。沈明等[4]亦认为本病大多由于气虚卫外不固，致风邪入侵客于肌肤而成病。正所谓“正气存内，邪不可干”。本病多属久病体虚或平素体弱，致气血耗伤，卫外不固，风邪侵袭。辨证以“虚”为主，尤其是气虚，治疗上也应注重补气固表。临床症见风团色淡不鲜，晨起或遇风加重，少气懒言，面色无华，倦怠乏力，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉细弱或虚而无力。
13肝肾阴虚证中医认为肝藏血，肾藏精，精血同源，一损俱损，一荣俱荣。瘾疹日久，或耗气伤阴血，或治疗用药不当，过于辛散疏风、清热利湿，以致耗伤阴血，损及肝肾，阴虚生风。本证临床多见面色憔悴、肌肤干燥，全身散布抓痕，脱屑，疹块，皮疹骤起骤消，色呈淡红色，皮肤划痕征阳性，伴烦躁，头眩目干，舌红无苔，脉细。
14肺脾气虚证《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五津并行”。慢性荨麻疹与肺脾关系密切。脾为肺之母，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚；脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺亦虚。终至肺脾同病。肺外合皮毛，主一身之表，肺气虚则卫外不固，邪气乘虚而入；脾为后天之本，脾气不足，不能受纳与运化水谷，肌肤不得充养，气血不足，易于反复感受外邪。本证多见风团色淡红，常伴有疲乏、恶风、食少、气短、易感冒、纳呆、便溏等肺脾气虚的症状，舌淡白，苔腻，脉弦细。肺脾气虚，卫外不固者，治宜补脾益肺，益气固表，可用玉屏风散加减；气虚夹湿，参苓白术散合玉屏风散加减，
15气血两虚证《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”指出气血不足为慢性荨麻疹发病之本。“气为血之帅，血为气之母”。气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随、互为资生、互为依存的关系。气血俱虚，久则“肉不坚，腠理疏”，肌腠失养，腠理疏松，玄府开合
失司，营卫运行不畅，外邪更易入侵，致本病迁延。证见：皮肤散在淡白色风团或疹块，疹子不固定，少气懒言，自汗乏力，面色苍白或萎黄，心悸失眠，舌淡耳嫩，脉细弱。治宜气血双补，可予补中益气汤加减。
16冲任失调证“冲为血海，任主胞胎”，久病则血虚，同时又受风、热、燥、湿等外邪侵袭，致病情缠绵难愈。冲任与女子生殖月事密切相关。杨娴[5]通过实验，又认为不明原因慢性荨麻疹患者的发病，可能与血清性激素有关。且提出对常规治疗无效的患者，可根据性激素水平与对应性治疗。“治风先治血，血行风自灭”，调血养血，调摄冲任二脉亦为部分慢性荨麻疹患者的针对性治则。证见：烦躁易怒、月经量多或量少，皮疹骤起骤消，与情绪或月经周期有关、色呈淡红色，头眩目干，舌红无苔，脉细。治宜调补冲任、理气活血，宜加味逍遥散。
17气虚血瘀证叶天士“初病在气，久病在血”，《医林改错》亦有“久病入络为血瘀”之说。“病久必瘀”。荨麻疹反复发作，久病入络，络脉瘀阻，肌腠失养，腠理疏松，玄府开合失司，营卫运行不畅，外邪更易入侵，致本病缠绵难愈。临床症见皮损色泽暗红或呈紫红，入夜多加重，部位相对固定，多伴有面色晦黯，头晕、烦闷、口干不欲饮、舌淡白或暗红，边有齿痕、淤点，苔白或少，脉细或涩。孙广裕[6]认为本病迁延日久，由“瘀”所致者为数甚多。
2典型案例
王某，女，35岁，2009年10月21日就诊。患者3年前无明显诱因反复出现皮肤大小不等风头伴瘙痒，发无定处，皮疹时起时落，愈抓愈痒，久治不愈，诊断为慢性荨麻疹。曾多次治疗，内服各种抗组胺药物，疗效不佳。近半来皮疹消退缓慢，临床症见风团色淡不鲜，晨起或遇风加重，四肢困倦，面色无华，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属气虚证。方用加味玉屏风散。黄芪30 g，白术30 g，防风15 g，当归12 g，生地12 g，荊芥10 g，蝉蜕10 g，白花蛇舌草15 g，九里光15 g，刺蒺藜15 g，生甘草10 g。水煎服，日1剂，并嘱饮食忌辛辣、鱼虾等。共服7剂，皮肤瘙痒减轻，疹块范围逐渐缩小，再发间隔时间较前明显延长。守方继服20剂，症状基本消失。随访半年未见复发。 柯琴谓玉屏风散：“防风 遍行周身，为风药中之润剂，……惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键……是补剂中之风药也，所以防风得黄芪，其功愈大耳！白术健脾胃，温分肉，培土以宁风也。夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫；得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来。”足以见其捷效也。
3讨论
中医学认为，“病久必虚”，《诸病源候论》曰：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹”。”《医宗金鉴·外科心法要诀》也有“风邪多中表虚之人”之说。慢性荨麻疹病因病机虽然复杂多变，然归根结底总离不开其“虚”，或本不虚，病久体弱必虚；或虚人患病，误辨误治，愈虚，细察之，皆与人体气血、阴阳、脏腑失调有关，或气虚卫外不固，腠理开阖失司，致使营卫失调，外邪气入侵；或可由肝肾阴虚，气郁化火，灼伤阴血；或冲任不调，血虚生风化燥而致；正虚邪恋，则皮疹反复发作，病久耗伤气血，则顽固难治[7]。病至此慢性阶段皮疹数量星点散在分布，兼之皮疹时起时消，不乏个别医者据其发病部位游移不定而拘泥于风邪致病之说，误用大量的祛风止痒药，病程愈长，惘治愈多，正气愈虚，患者最易感受外邪，反复发病，恶性循环，直至迁延难愈。因而加强慢性荨麻疹“虚证”甚或“虚实夹杂证”致病的主病机在该病临证时的高致病的证型思路认识，减少误辨误治，从而提高诊疗佳效何其重要。综上，慢性荨麻疹病机主要是包括气虚证、表虚证、肺脾气虚证、气血两虚证、冲任失调证、肝肾阴虚证，“虚则补之”是中医对虚实证候总的治疗原则，治法当以益气固表、调和营卫、补脾益肺、气血同补、调补冲任、滋补肝肾等为主；常用处方为桂枝汤、玉屏风散、消风散、参苓白术散合玉屏风散加、补中益气汤、加味逍遥散加减、当归饮子、四物汤加减。诚然，并非一概而论不加思考地认为，慢性荨麻疹均要一律以“虚证”辨治，治病求本，临证时，尚有其他如“虚实夹杂证”、“真假虚实证”等较为复杂证型，必要明辨，才捷效。
参考文献：
[1]吴伊旋，沈惠风慢性荨麻疹部分发病机制的研究进展[J].临床皮肤科杂志，2008，37（2）：136-137
[2]郭艳辉，彭鑫，潘晓辉荨麻疹中医病因病机探讨[J].中医研究，2009，22（1）：9-11
[3]郭艳辉，彭鑫，潘晓辉荨麻疹中医病因病机探讨[J].中医研究，2009，22（1）：9-11
[4]沈明，叶秋华，周文彬祛风补气法治疗慢性荨麻疹120例疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2006，5（4）：217-218
[5]杨娴女性慢性荨麻疹患者血清性激素水平的研究[J].广东药学院学报，2004，4（20）194-195
[6]孙广裕慢性荨麻疹从瘀论治浅析[J].中国中医基础医学杂志
[7]李曰庆中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：193
（收稿日期：2014-04-24）