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关键词：便秘；老年病；中医药疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.027
中图分类号：R272.957.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0112-03
便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的一种病症。便秘是老年人最常见的病症之一，也是急性心脑血管疾病的常见诱发因素和致死因素，故及时而有效地治疗老年性便秘具有重要的临床意义。目前，中医对老年性便秘的常规辨证是八纲辨证及脏腑辨证，但笔者临证发现其以下治疗难点：①远期疗效不佳，用药则效，停药复发；②长期用药易耐药；③病证常虚实夹杂，病情复杂迁延，辨治难度高；④苦寒泻下之剂对排便不尽感及排便不畅等症状缓解效果不佳，甚至加重病情；⑤长期服用大黄等易致大肠黑变病，故制约其临床使用，从而影响整体疗效。基于上述认识，笔者认为要提高治疗老年性便秘的临床疗效，须改变固有思路，才可能获得满意疗效。兹将辨证思路阐述如下。
1 临证思路
1.1 重视患者体质
老年性便秘离不开衰老这一体质因素，其表现为
面焦鬓白、发堕齿槁、天癸竭、地道不通等形态学的改变，但从功能角度分析，均可归纳为肾气亏损、阳明脉衰、五脏皆虚，以及因虚衰而正气不足、祛邪无力所造成的阴阳失衡，气化失调。老年人因脏腑功能衰退的生理特点，使其患病常易出现以下病证特点：肝阳上亢易生风，肺胃不降易宿便，脾虚不化易生痰，情志不调易挟郁，气血不畅易成瘀，脾肾阳虚易虚寒，阴虚血热易虚火，营卫不和易外感，病程迁延易入络，正虚邪敛易缠绵等。
据此，笔者将其辨治原则归纳为：平衡阴阳，调节升降，疏达气血，顾护脾肾，治养结合。其中平衡阴阳、调节升降为总纲，而治疗则是上述原则的具体运用。用药时宜注意以下几点：①苦寒泻下之剂易折伤脾胃阳气，故用之不宜过猛，可酌加生姜、干姜、豆蔻、砂仁等反佐以顾护脾胃阳气；②生地黄、麦冬、 玄参等增液行舟之剂易滋腻碍脾，可配砂仁、焦三仙、木香、荷叶等芳香化浊之剂，健脾醒脾；③老年人宿便壅阻之“下实证”常与其上热下寒、上实下虚之体质间杂，需仔细分辨；④老年人总以脏腑虚损为主，纵遇阳明腑实之证，亦不可攻伐太过，中病则止，或攻中兼补。
1.2 调节气化
气化的本质是阴阳气相互的转化及互根互用，故《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”气机升降出入则是气化运动的具体表现形式。生理状态下，气化运动的形式只有表现为阴升阳降，水火既济，形成稳定的气机升降循环；且气机升降出入是动态平衡的，只有升已而降，降已而升，如环无端的循环运动，才能保持这种动态平衡。一旦平衡被打破，往往导致气机升降失调，出现病理变化。不同脏腑在调节气机升降中发挥的作用不同，其相互间的升降合作保持着人体气化功能的平衡协调。若气机升降失调，临床常表现为气机升降太过、气机升降不及、气机升降反作3种形式，其中腑气通降不及就容易引起便秘。
调节气化的具体运用：①调节气化要落实到脏腑功能的调理上。按照脏腑功能的升降之性，顺性而为。笔者临证推崇“中气为气机升降之中轴”观点[1]，即调节脾胃的升清降浊是调理气机升降的关键，也是治疗老年性便秘的重要切入点。如脾病宜升，以运为健，健中有行，而脾病多虚证、寒证、下陷证，虚者宜补，寒者宜温，下陷者宜升。故用药多以补药、温药、升药为主，常用理中汤、补益中气汤、四君子汤、黄芪建中汤、清暑益气汤加减以补气升阳；胃病宜通降，以通为补，通中有补。所谓“六腑以通为用”“腑病以通为补”，胃病以通降为主，故多用凉药、润药、通药、行药、降药或苦寒药，但通降中不宜过于苦寒，以防伤脾胃阳气。常用方剂如平胃散、半夏泻心汤、枳术丸、枳实导滞丸、保和丸、承气汤类等，升清降浊，相辅相成，用药升降结合、通补结合、润燥结合、寒热结合，共奏阴平阳秘、气化复常之功。②调节气机升降亦可从三焦气化的角度入手。三焦气化失职、气机不利是导致老年性便秘的根本，而三焦气化、气机是一个涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏的复杂过程。张锡纯《医学衷中参西录》云：“人之一身，皆气所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”故治疗宜从调气入手，宣肺气、升脾气、补肾气、通腑气，以达到畅利三焦气机而调治便秘之目的。③及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食等病理产物对人体气机升降出入的影响，也是“调升降，复气化”的关键。
1.3 五脏“藏”与六腑“通”的关系
《素问·五脏别论篇》称“魄门为五脏使”，六腑“受五脏浊气”，五脏“藏精气而不泻”、六腑“传化物而不藏”，五脏与六腑二者如轮之两端，互相为用，互相影响。若六腑不通，必影响五脏之藏，五脏不藏亦影响六腑之通。故治老年病，通腑气不仅泄宿便，更关乎五脏精气的藏养；反之，若想六腑通用，必以五脏能藏为前提。故六腑不通之老年性便秘，常为老年人精血不足，五脏不藏精而间接影响六腑通用之所致。故临床在通腑气，泻下通便时，常根据患者五脏之精气亏损情况，补益五脏之精气，使五脏能藏，则六腑能通。具体运用：在肺，宣肺理气、润肠通便，即用开上窍以通下窍之法；在心，养阴宁心、润肠通便；在脾，以补为通，健运脾土、益气通便；在肝，疏肝滋阴、润肠通便；在肾，温肾固摄、润肠通便。笔者治老年便秘，在通泻腑气时，常根据患者的兼症，以黄芪桂枝五物汤、生脉饮、麦门冬汤加减补心，以一贯煎、四物汤补肝血，以四君子汤、理中汤、建中汤加减补脾，以补肺汤、保元汤加减以补肺，以地黄汤、肾气丸加减补肾精。
1.4 取类比象法
取类比象是中医学的重要思维方法，对临床治疗有极大的指导意义。如笔者从“利小便以实大便”治疗泄泻中得到启示，并试图反其道行之，用“缩泉回津”法治疗老年尿频便干之便秘而屡用通腑泻下、滋阴润燥之剂不效者，选用山萸肉、白芍、五味子、酸枣仁等酸涩敛阴之剂，配合麦冬、百合、生地黄以甘寒滋阴，一收一滋，酸甘化阴，生津而敛津，津还则舟行，终获良效。 又如，中风后遗症患者多肢体活动不利，表现为肢体“偏瘫”，而麻痹性肠梗阻或顽固性便秘患者乃肠运动不利，表现为“肠瘫”，笔者推测其病机及治法必有相通之处，遂仿补阳还五汤之意，重用益气活血、祛风通络之剂治疗“肠瘫”，在通腑理气之剂中加入黄芪、僵蚕、地龙、桃仁、红花等，获得满意疗效。此法适用于中风后便秘，麻痹性肠梗阻、腹部大手术后通气通便不良，以及长期口服抗抑郁药、安眠药等导致的便秘。
1.5 辨病与辨证相结合
笔者临证常根据理化检查或单纯的临床主症，将辨病与辨证相结合指导处方用药，也取得一定疗效。①排粪造影显示便秘为直肠前突、直肠黏膜脱垂或盆底下移等所致，乃中气下陷证，治宜益气升提法，可用补中益气汤加减。②结肠运输试验显示慢传输型便秘的顽固性久秘患者，临床常用活血润肠法，针对久秘患者，以排便不畅、解出困难的出口梗阻型便秘，常在润肠通便基础上，加活血通络之剂，每见奇效。有研究表明，活血润肠药可增加肠道运动神经递质，加快肠蠕动[2]。③对于耻骨直肠肌痉挛综合征等盆底失迟缓综合征者，遵“诸寒收引皆属于肾”入手，常选吴茱萸、细辛、制附片、紫石英加引经药牛膝以温肾散寒，缓解因寒所致的肌肉拘挛，同时酌加缓急之剂，如芍药甘草汤，重用白芍，配木瓜、葛根、鸡血藤类，能很好缓解因局部肌肉痉挛引起的排便不畅而越努挣越难排便的临床症状。④对于以大便干结为主症者，可选柏子仁、苦杏仁、郁李仁、桃仁、麻子仁、芒硝等软化大便。⑤槟榔、决明子、枳实、枳壳、芦荟、大黄、番泻叶等具有加快肠蠕动作用，适用于慢传输型便秘。⑥对大肠黑变病伴便秘者，宜减少使用大黄、芦荟、番泻叶等含蒽醌类物质的通便中药。对此，有学者将其辨证为心肺气虚、肝阴（血）虚、脾肾阳虚而肠壁失养，且久病入络，治宜平补五脏虚弱、理气活血养荣之法，以滋养肠壁，消除黑斑[3]。方以黄精、玉竹、桃仁、苦杏仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、枳实为基础加减。
2 典型病例
患者，男，75岁，2015年11月3日初诊。患者习惯性便秘10余年，平素大便4～5日一行、干结，长期口服泻药，近1年症状加重，在他院以苦寒泻火、润肠通便之剂治疗，大便虽能解出，但大便黏腻、排便不畅、量少，每日需如厕4～5次才能解尽，停药则大便难以排出，伴肛门下坠不适、排便不尽感，常脘腹胀满，纳差乏力，胃脘怕凉，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉濡弱。证属中焦虚寒，中气不运，大肠传导失司。治以补中益气、温阳健脾、行气通便。方用补中益气汤加减：炙黄芪15 g，柴胡10 g，升麻6 g，党参15 g，白术30 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉苁蓉10 g，大枣10 g，甘草8 g，桔梗6 g，麸炒枳壳12 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁18 g。每日1剂，水煎服，7剂。
2015年11月10日二诊：脘腹胀满、肛门下坠感消失，大便日行1～2次、质软、略黏腻，排出较前通畅，纳食不香，守方加焦三仙各10 g。继服14剂后，大便通畅、质软、成形，每日能正常排便。
按：本案乃长期口服苦寒泻剂，折伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，气血生化无源，久则中气不足，脾不升清，胃不降浊，大肠传导失职所致。便秘本属胃气（腑气）不降，而本案胃气不降源于脾气不升，脾气不升源于中气不足，中气不足源于脾阳虚衰，寒湿内蕴，阻碍气机升降，故欲降胃气当先升脾气，欲升脾气当先补中气，欲补中气当温脾阳、化寒湿。方中用炙黄芪、党参补脾益气；白术、干姜、肉苁蓉温阳健脾；柴胡、桔梗、升麻升提大气，枳壳通降胃气，一升一降，使中焦气机升降得复；茯苓、薏苡仁利湿以驱寒；苦杏仁降肺气以通腑气；甘草和中。全方以补中气、温脾阳为主，燥润相济，升降相宜。通过调节脾胃之升清降浊，使全身气机调达，肠道功能恢复，便秘得除。
参考文献：
[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：8.
[2] 邱剑锋，肖诚，李国栋.养血润肠方对实验性小鼠血虚型慢性功能性便秘结肠肌间神经丛5-HT和AchE的影响[J].江西中医学院学报，2007， 19（4）：64-66.
[3] 辛世勇，田振国.田振国教授治疗大肠黑变病经验撷菁[J].实用中医内科杂志，2006，20（5）：475.
（收稿日期：2016-03-14）
（修回日期：2016-06-14；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.10.027
中图分类号：R272.957.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）10-0112-03
便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的一种病症。便秘是老年人最常见的病症之一，也是急性心脑血管疾病的常见诱发因素和致死因素，故及时而有效地治疗老年性便秘具有重要的临床意义。目前，中医对老年性便秘的常规辨证是八纲辨证及脏腑辨证，但笔者临证发现其以下治疗难点：①远期疗效不佳，用药则效，停药复发；②长期用药易耐药；③病证常虚实夹杂，病情复杂迁延，辨治难度高；④苦寒泻下之剂对排便不尽感及排便不畅等症状缓解效果不佳，甚至加重病情；⑤长期服用大黄等易致大肠黑变病，故制约其临床使用，从而影响整体疗效。基于上述认识，笔者认为要提高治疗老年性便秘的临床疗效，须改变固有思路，才可能获得满意疗效。兹将辨证思路阐述如下。
1 临证思路
1.1 重视患者体质
老年性便秘离不开衰老这一体质因素，其表现为
面焦鬓白、发堕齿槁、天癸竭、地道不通等形态学的改变，但从功能角度分析，均可归纳为肾气亏损、阳明脉衰、五脏皆虚，以及因虚衰而正气不足、祛邪无力所造成的阴阳失衡，气化失调。老年人因脏腑功能衰退的生理特点，使其患病常易出现以下病证特点：肝阳上亢易生风，肺胃不降易宿便，脾虚不化易生痰，情志不调易挟郁，气血不畅易成瘀，脾肾阳虚易虚寒，阴虚血热易虚火，营卫不和易外感，病程迁延易入络，正虚邪敛易缠绵等。
据此，笔者将其辨治原则归纳为：平衡阴阳，调节升降，疏达气血，顾护脾肾，治养结合。其中平衡阴阳、调节升降为总纲，而治疗则是上述原则的具体运用。用药时宜注意以下几点：①苦寒泻下之剂易折伤脾胃阳气，故用之不宜过猛，可酌加生姜、干姜、豆蔻、砂仁等反佐以顾护脾胃阳气；②生地黄、麦冬、 玄参等增液行舟之剂易滋腻碍脾，可配砂仁、焦三仙、木香、荷叶等芳香化浊之剂，健脾醒脾；③老年人宿便壅阻之“下实证”常与其上热下寒、上实下虚之体质间杂，需仔细分辨；④老年人总以脏腑虚损为主，纵遇阳明腑实之证，亦不可攻伐太过，中病则止，或攻中兼补。
1.2 调节气化
气化的本质是阴阳气相互的转化及互根互用，故《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏。”气机升降出入则是气化运动的具体表现形式。生理状态下，气化运动的形式只有表现为阴升阳降，水火既济，形成稳定的气机升降循环；且气机升降出入是动态平衡的，只有升已而降，降已而升，如环无端的循环运动，才能保持这种动态平衡。一旦平衡被打破，往往导致气机升降失调，出现病理变化。不同脏腑在调节气机升降中发挥的作用不同，其相互间的升降合作保持着人体气化功能的平衡协调。若气机升降失调，临床常表现为气机升降太过、气机升降不及、气机升降反作3种形式，其中腑气通降不及就容易引起便秘。
调节气化的具体运用：①调节气化要落实到脏腑功能的调理上。按照脏腑功能的升降之性，顺性而为。笔者临证推崇“中气为气机升降之中轴”观点[1]，即调节脾胃的升清降浊是调理气机升降的关键，也是治疗老年性便秘的重要切入点。如脾病宜升，以运为健，健中有行，而脾病多虚证、寒证、下陷证，虚者宜补，寒者宜温，下陷者宜升。故用药多以补药、温药、升药为主，常用理中汤、补益中气汤、四君子汤、黄芪建中汤、清暑益气汤加减以补气升阳；胃病宜通降，以通为补，通中有补。所谓“六腑以通为用”“腑病以通为补”，胃病以通降为主，故多用凉药、润药、通药、行药、降药或苦寒药，但通降中不宜过于苦寒，以防伤脾胃阳气。常用方剂如平胃散、半夏泻心汤、枳术丸、枳实导滞丸、保和丸、承气汤类等，升清降浊，相辅相成，用药升降结合、通补结合、润燥结合、寒热结合，共奏阴平阳秘、气化复常之功。②调节气机升降亦可从三焦气化的角度入手。三焦气化失职、气机不利是导致老年性便秘的根本，而三焦气化、气机是一个涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏的复杂过程。张锡纯《医学衷中参西录》云：“人之一身，皆气所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”故治疗宜从调气入手，宣肺气、升脾气、补肾气、通腑气，以达到畅利三焦气机而调治便秘之目的。③及时清除内生五邪及水气、痰饮、瘀血、宿食等病理产物对人体气机升降出入的影响，也是“调升降，复气化”的关键。
1.3 五脏“藏”与六腑“通”的关系
《素问·五脏别论篇》称“魄门为五脏使”，六腑“受五脏浊气”，五脏“藏精气而不泻”、六腑“传化物而不藏”，五脏与六腑二者如轮之两端，互相为用，互相影响。若六腑不通，必影响五脏之藏，五脏不藏亦影响六腑之通。故治老年病，通腑气不仅泄宿便，更关乎五脏精气的藏养；反之，若想六腑通用，必以五脏能藏为前提。故六腑不通之老年性便秘，常为老年人精血不足，五脏不藏精而间接影响六腑通用之所致。故临床在通腑气，泻下通便时，常根据患者五脏之精气亏损情况，补益五脏之精气，使五脏能藏，则六腑能通。具体运用：在肺，宣肺理气、润肠通便，即用开上窍以通下窍之法；在心，养阴宁心、润肠通便；在脾，以补为通，健运脾土、益气通便；在肝，疏肝滋阴、润肠通便；在肾，温肾固摄、润肠通便。笔者治老年便秘，在通泻腑气时，常根据患者的兼症，以黄芪桂枝五物汤、生脉饮、麦门冬汤加减补心，以一贯煎、四物汤补肝血，以四君子汤、理中汤、建中汤加减补脾，以补肺汤、保元汤加减以补肺，以地黄汤、肾气丸加减补肾精。
1.4 取类比象法
取类比象是中医学的重要思维方法，对临床治疗有极大的指导意义。如笔者从“利小便以实大便”治疗泄泻中得到启示，并试图反其道行之，用“缩泉回津”法治疗老年尿频便干之便秘而屡用通腑泻下、滋阴润燥之剂不效者，选用山萸肉、白芍、五味子、酸枣仁等酸涩敛阴之剂，配合麦冬、百合、生地黄以甘寒滋阴，一收一滋，酸甘化阴，生津而敛津，津还则舟行，终获良效。 又如，中风后遗症患者多肢体活动不利，表现为肢体“偏瘫”，而麻痹性肠梗阻或顽固性便秘患者乃肠运动不利，表现为“肠瘫”，笔者推测其病机及治法必有相通之处，遂仿补阳还五汤之意，重用益气活血、祛风通络之剂治疗“肠瘫”，在通腑理气之剂中加入黄芪、僵蚕、地龙、桃仁、红花等，获得满意疗效。此法适用于中风后便秘，麻痹性肠梗阻、腹部大手术后通气通便不良，以及长期口服抗抑郁药、安眠药等导致的便秘。
1.5 辨病与辨证相结合
笔者临证常根据理化检查或单纯的临床主症，将辨病与辨证相结合指导处方用药，也取得一定疗效。①排粪造影显示便秘为直肠前突、直肠黏膜脱垂或盆底下移等所致，乃中气下陷证，治宜益气升提法，可用补中益气汤加减。②结肠运输试验显示慢传输型便秘的顽固性久秘患者，临床常用活血润肠法，针对久秘患者，以排便不畅、解出困难的出口梗阻型便秘，常在润肠通便基础上，加活血通络之剂，每见奇效。有研究表明，活血润肠药可增加肠道运动神经递质，加快肠蠕动[2]。③对于耻骨直肠肌痉挛综合征等盆底失迟缓综合征者，遵“诸寒收引皆属于肾”入手，常选吴茱萸、细辛、制附片、紫石英加引经药牛膝以温肾散寒，缓解因寒所致的肌肉拘挛，同时酌加缓急之剂，如芍药甘草汤，重用白芍，配木瓜、葛根、鸡血藤类，能很好缓解因局部肌肉痉挛引起的排便不畅而越努挣越难排便的临床症状。④对于以大便干结为主症者，可选柏子仁、苦杏仁、郁李仁、桃仁、麻子仁、芒硝等软化大便。⑤槟榔、决明子、枳实、枳壳、芦荟、大黄、番泻叶等具有加快肠蠕动作用，适用于慢传输型便秘。⑥对大肠黑变病伴便秘者，宜减少使用大黄、芦荟、番泻叶等含蒽醌类物质的通便中药。对此，有学者将其辨证为心肺气虚、肝阴（血）虚、脾肾阳虚而肠壁失养，且久病入络，治宜平补五脏虚弱、理气活血养荣之法，以滋养肠壁，消除黑斑[3]。方以黄精、玉竹、桃仁、苦杏仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、枳实为基础加减。
2 典型病例
患者，男，75岁，2015年11月3日初诊。患者习惯性便秘10余年，平素大便4～5日一行、干结，长期口服泻药，近1年症状加重，在他院以苦寒泻火、润肠通便之剂治疗，大便虽能解出，但大便黏腻、排便不畅、量少，每日需如厕4～5次才能解尽，停药则大便难以排出，伴肛门下坠不适、排便不尽感，常脘腹胀满，纳差乏力，胃脘怕凉，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉濡弱。证属中焦虚寒，中气不运，大肠传导失司。治以补中益气、温阳健脾、行气通便。方用补中益气汤加减：炙黄芪15 g，柴胡10 g，升麻6 g，党参15 g，白术30 g，干姜10 g，茯苓15 g，肉苁蓉10 g，大枣10 g，甘草8 g，桔梗6 g，麸炒枳壳12 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁18 g。每日1剂，水煎服，7剂。
2015年11月10日二诊：脘腹胀满、肛门下坠感消失，大便日行1～2次、质软、略黏腻，排出较前通畅，纳食不香，守方加焦三仙各10 g。继服14剂后，大便通畅、质软、成形，每日能正常排便。
按：本案乃长期口服苦寒泻剂，折伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，气血生化无源，久则中气不足，脾不升清，胃不降浊，大肠传导失职所致。便秘本属胃气（腑气）不降，而本案胃气不降源于脾气不升，脾气不升源于中气不足，中气不足源于脾阳虚衰，寒湿内蕴，阻碍气机升降，故欲降胃气当先升脾气，欲升脾气当先补中气，欲补中气当温脾阳、化寒湿。方中用炙黄芪、党参补脾益气；白术、干姜、肉苁蓉温阳健脾；柴胡、桔梗、升麻升提大气，枳壳通降胃气，一升一降，使中焦气机升降得复；茯苓、薏苡仁利湿以驱寒；苦杏仁降肺气以通腑气；甘草和中。全方以补中气、温脾阳为主，燥润相济，升降相宜。通过调节脾胃之升清降浊，使全身气机调达，肠道功能恢复，便秘得除。
参考文献：
[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：8.
[2] 邱剑锋，肖诚，李国栋.养血润肠方对实验性小鼠血虚型慢性功能性便秘结肠肌间神经丛5-HT和AchE的影响[J].江西中医学院学报，2007， 19（4）：64-66.
[3] 辛世勇，田振国.田振国教授治疗大肠黑变病经验撷菁[J].实用中医内科杂志，2006，20（5）：475.
（收稿日期：2016-03-14）
（修回日期：2016-06-14；编辑：梅智胜）