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摘要：目的：探討胎儿镜下激光凝固吻合血管术治疗双胎输血综合征的有效手术配合。方法：在B超引导下，5例单绒毛膜双羊膜囊双胎输血综合症的孕妇，经过术前充分的准备，应用胎儿镜将激光器光纤刺入羊膜腔，用探针对交通支血管进行烧灼至血管呈“苍白”样，并放出受血儿羊水。对5例患者同时给予良好的术前护理和优质的术中配合。结果：在护理配合下，手术成功率100%，护理满意度调查100%。术后患者生命体征平稳，穿刺过程均未触及胎盘、无羊水外溢和出血，且缩短手术时间又达到预期效果，手术顺利完成，无并发症的发生。结论：胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术是目前治疗双胎输血综合征的最有效方法，充分的术前准备和熟练的术中配合是手术顺利完成的重要保障，可以增加胎儿的存活率。
复杂性单绒毛膜双胎主要包括双胎输血综合症（twin to twin transfusi-on syndrome，TTTS），双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP）及选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）。单绒毛膜双胎（monochorionic twins，MCT）的两胎胎盘份额之间存在吻合血管，疾病的病因或病情进展与胎盘的吻合血管密切相关，胎儿镜下阻断两胎之间的血流是宫内治疗的主要手段[1]。TTTS是MCT最常见的并发症，发生率约15%。围产期死亡率达80%，存活儿可合并严重的神经与心血管系统后遗症。Quintero等根据超声检查两胎羊水量、膀胱充盈度、脐血流频谱、胎儿水肿及死亡将TTTS分为Ⅰ-Ⅴ级，是目前的主要分级标准[2-3]。胎儿镜下激光凝固双胎之间的血管吻合是治疗Ⅱ-Ⅳ级TTTS的首选方法 。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我院接诊的5例双胎输血综合症患者，本人均知情且同意参与此次研究。年龄为23～32岁，平均（27.4±4.3）岁；妊娠周期19～25周，平均（22.05±1.73）周。
1.2手术方法
患者多采取平卧位，根据具体情况和术者要求可调整为膀胱截石位。采用全身麻醉的方式，在B超检测下确定胎儿大小、胎位，了解胎盘位置、羊水量，选择胎儿镜的穿刺点，将穿刺套管针插入羊膜腔后退出针芯，将胎儿镜从套管内置入，抽取40ml羊水进行染色体核型分析。将600um的激光器光纤引入羊膜腔，半导体激光输出功率常规设置为20W，可根据术况适当调节。在距离血管吻合支1cm处进行烧灼，直至血管呈“苍白”样，确保血管已凝固，无出血。退出胎儿镜，放出受血胎的羊水，放出量不超过2000ml。B超实时监测胎儿状况，术毕拔出穿刺针，美容线缝合穿刺孔，粘贴拉力胶，无菌敷贴覆盖切口，送患者进入恢复室苏醒后返回病房。
1.3护理
1.3.1术前护理
术前1天，巡回护士对患者进行访视，询问并观察患者的基本病情、生命体征及特殊要求等。根据孕妇的特殊性，同其进行有效的沟通，告知患者手术的安全性与先进性，简单介绍手术方式，帮助患者消除消除恐惧心理，建立患者的信心。
1.3.2术中护理
1.3.2.1防止低体温 控制手术间温度在25℃左右，湿度在50%左右。由于术前禁食禁饮，加上情绪紧张，患者可能会出现寒战、发抖等，也可能会引起子宫收缩，所以要做好保暖措施，避免不必要的暴露。使用自制保暖肩垫，液体、消毒液加温后使用，准备复温毯和暖风机，使用测温尿管随时监测体温。
1.3.2.2仪器设备完好 合理摆放术中所需的B超机、胎儿镜、激光仪等设备，确保其性能完好且能正常使用。
1.3.2.3预防感染 手术开始前30min，合理使用抗生素，预防术后宫腔感染。
1.3.2.4根据术况和术者要求及时调节仪器设备和房间光线。
1.3.2.5严格无菌操作 所有手术物品按要求进行灭菌，手术人员严格执行无菌操作，穿刺部位尽量靠近观察部位，争取一次性穿刺成功，确保穿刺器械的完整性。
2、结果
本组的5例患者在详细安全的手术方案和良好的护理配合下，积极主动配合各项操作，术中生命体征平稳，双胎宫中情况良好，穿刺点均未触及胎盘，无羊水外溢及出血，手术过程顺利，术后随访无并发症的发生。可见，熟练良好的手术配合可以提升患者满意度和体验，完善手术效果，缩短手术时间。
3、讨论
胎儿镜手术是一种新型、微创技术，相对于开宫手术，胎儿镜手术对母体的创伤较小，术后早产、流产率较低。胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术治疗双胎输血综合征是目前胎儿宫内外科治疗最为有效和最具有发展前景的方式，充分的术前准备及熟练的手术护理配合是保证胎儿镜手术顺利进行的重要前提。
3.1心理护理 巡回护士主动与患者及家属进行交流，耐心听取患者的顾虑。向其讲解胎儿镜手术的必要性和安全性，介绍国内外胎儿镜手术的现况，手术的目的、可能存在的风险，以及预后的估计等核心内容，以减轻患者的紧张和不安，使其心身处于最佳状态接受手术。
3.2充分的术前准备和过硬技术 要求手术室护士具备高度的责任心和熟练的专业技术，做好充分的术前准备及应急预案，巡回护士应密切观察病情变化，保证输液通畅，根据手术需要主动配合手术医生和麻醉师，发生异常采取相应措施。洗手护士迅速准确地传递器械，熟练配合手术进行，尽量缩短手术时间，确保手术顺利完成。
3.3严格无菌操作 胎儿镜手术有可致羊膜腔感染等并发症的风险，因此，所有手术物品除按要求进行灭菌外，患者术前半小时需使用抗生素，手术时间超过3h，则应在术中追加一次，而术后无需使用抗生素预防感染。
参考文献：
[1]Chmait R， Kontopoulos E， Quintero R. Fetoscopic management of complicated monochorionic twins.Clin Obstet Gynecol，2009，52（4）：647-653.
[2]Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al.Staging of twin-twin transfusion syndrome .J Perinatol， 1999，19 （8pt1）：550-555.
[3]Mosquera C， Miller RS， Simpson LL .Twin -twin ttransfusion syndrome .Semin Perinatol， 2012，36（3）： 182-189.
复杂性单绒毛膜双胎主要包括双胎输血综合症（twin to twin transfusi-on syndrome，TTTS），双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP）及选择性生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）。单绒毛膜双胎（monochorionic twins，MCT）的两胎胎盘份额之间存在吻合血管，疾病的病因或病情进展与胎盘的吻合血管密切相关，胎儿镜下阻断两胎之间的血流是宫内治疗的主要手段[1]。TTTS是MCT最常见的并发症，发生率约15%。围产期死亡率达80%，存活儿可合并严重的神经与心血管系统后遗症。Quintero等根据超声检查两胎羊水量、膀胱充盈度、脐血流频谱、胎儿水肿及死亡将TTTS分为Ⅰ-Ⅴ级，是目前的主要分级标准[2-3]。胎儿镜下激光凝固双胎之间的血管吻合是治疗Ⅱ-Ⅳ级TTTS的首选方法 。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择我院接诊的5例双胎输血综合症患者，本人均知情且同意参与此次研究。年龄为23～32岁，平均（27.4±4.3）岁；妊娠周期19～25周，平均（22.05±1.73）周。
1.2手术方法
患者多采取平卧位，根据具体情况和术者要求可调整为膀胱截石位。采用全身麻醉的方式，在B超检测下确定胎儿大小、胎位，了解胎盘位置、羊水量，选择胎儿镜的穿刺点，将穿刺套管针插入羊膜腔后退出针芯，将胎儿镜从套管内置入，抽取40ml羊水进行染色体核型分析。将600um的激光器光纤引入羊膜腔，半导体激光输出功率常规设置为20W，可根据术况适当调节。在距离血管吻合支1cm处进行烧灼，直至血管呈“苍白”样，确保血管已凝固，无出血。退出胎儿镜，放出受血胎的羊水，放出量不超过2000ml。B超实时监测胎儿状况，术毕拔出穿刺针，美容线缝合穿刺孔，粘贴拉力胶，无菌敷贴覆盖切口，送患者进入恢复室苏醒后返回病房。
1.3护理
1.3.1术前护理
术前1天，巡回护士对患者进行访视，询问并观察患者的基本病情、生命体征及特殊要求等。根据孕妇的特殊性，同其进行有效的沟通，告知患者手术的安全性与先进性，简单介绍手术方式，帮助患者消除消除恐惧心理，建立患者的信心。
1.3.2术中护理
1.3.2.1防止低体温 控制手术间温度在25℃左右，湿度在50%左右。由于术前禁食禁饮，加上情绪紧张，患者可能会出现寒战、发抖等，也可能会引起子宫收缩，所以要做好保暖措施，避免不必要的暴露。使用自制保暖肩垫，液体、消毒液加温后使用，准备复温毯和暖风机，使用测温尿管随时监测体温。
1.3.2.2仪器设备完好 合理摆放术中所需的B超机、胎儿镜、激光仪等设备，确保其性能完好且能正常使用。
1.3.2.3预防感染 手术开始前30min，合理使用抗生素，预防术后宫腔感染。
1.3.2.4根据术况和术者要求及时调节仪器设备和房间光线。
1.3.2.5严格无菌操作 所有手术物品按要求进行灭菌，手术人员严格执行无菌操作，穿刺部位尽量靠近观察部位，争取一次性穿刺成功，确保穿刺器械的完整性。
2、结果
本组的5例患者在详细安全的手术方案和良好的护理配合下，积极主动配合各项操作，术中生命体征平稳，双胎宫中情况良好，穿刺点均未触及胎盘，无羊水外溢及出血，手术过程顺利，术后随访无并发症的发生。可见，熟练良好的手术配合可以提升患者满意度和体验，完善手术效果，缩短手术时间。
3、讨论
胎儿镜手术是一种新型、微创技术，相对于开宫手术，胎儿镜手术对母体的创伤较小，术后早产、流产率较低。胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术治疗双胎输血综合征是目前胎儿宫内外科治疗最为有效和最具有发展前景的方式，充分的术前准备及熟练的手术护理配合是保证胎儿镜手术顺利进行的重要前提。
3.1心理护理 巡回护士主动与患者及家属进行交流，耐心听取患者的顾虑。向其讲解胎儿镜手术的必要性和安全性，介绍国内外胎儿镜手术的现况，手术的目的、可能存在的风险，以及预后的估计等核心内容，以减轻患者的紧张和不安，使其心身处于最佳状态接受手术。
3.2充分的术前准备和过硬技术 要求手术室护士具备高度的责任心和熟练的专业技术，做好充分的术前准备及应急预案，巡回护士应密切观察病情变化，保证输液通畅，根据手术需要主动配合手术医生和麻醉师，发生异常采取相应措施。洗手护士迅速准确地传递器械，熟练配合手术进行，尽量缩短手术时间，确保手术顺利完成。
3.3严格无菌操作 胎儿镜手术有可致羊膜腔感染等并发症的风险，因此，所有手术物品除按要求进行灭菌外，患者术前半小时需使用抗生素，手术时间超过3h，则应在术中追加一次，而术后无需使用抗生素预防感染。
参考文献：
[1]Chmait R， Kontopoulos E， Quintero R. Fetoscopic management of complicated monochorionic twins.Clin Obstet Gynecol，2009，52（4）：647-653.
[2]Quintero RA，Morales WJ，Allen MH，et al.Staging of twin-twin transfusion syndrome .J Perinatol， 1999，19 （8pt1）：550-555.
[3]Mosquera C， Miller RS， Simpson LL .Twin -twin ttransfusion syndrome .Semin Perinatol， 2012，36（3）： 182-189.