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【摘要】 目的 分析不同量脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的效果。方法 将102例蛛网膜下腔出血患者根据是否行脑脊液置换及置换量的多少分为少量置换组(A组,n=36)、大量置换组(B组,n=36)及一般治疗组(C组,n=30),置换组除了给予一般治疗组同样的治疗方法外,通过简易腰穿法,以不同量生理盐水缓慢置换脑脊液,A组10～30 ml/次,B组40～70 ml/次。结果 置换组平均头痛缓解时间显著缩短 (P<0.01),大量置换组较少量置换组平均头痛缓解时间缩短更显著(P<0.05);大量置换组脑血管痉挛及脑积水发生率均显著低于一般治疗组 (P<0.05)。结论早期简易腰穿脑脊液置换治疗SAH可以缩短患者头痛时间,大量脑脊液置换不仅可以更有效缩短头痛时间,还可以减少其脑积水、脑血管痉挛并发症。
【关键词】 蛛网膜下腔出血;脑脊液;置换
文章编号:1003-1383(2010)05-0534-03 中图分类号:R 743.35 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.007
蛛网膜下腔出血( SAH) 是神经内科常见的危重急症之一,目前我国蛛网膜下腔出血仍以内科保守治疗为主,多采取脑脊液 (CSF)置换治疗方法,本文对我院102例SAH患者临床病例资料进行对比分析,现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 研究对象为我院2005年1月~2010年4月住院的102例SAH患者,年龄30~75岁。均有头痛、脑膜刺激征阳性,无神经定位体征,头颅CT示蛛网膜下腔或脑池积血,符合SAH的诊断标准。将102例患者根据是否行脑脊液置换及置换量的多少分为少量置换组(A组)36例、大量置换组(B组)36例及一般治疗组(C组)30例,其中,A组男20例,女16例;B组男19例,女17例;C组男16例,女14例。各组年龄、性别、病程及严重程度(临床神经功能缺损评分标准Ⅱ级~Ⅳ级病例数)等各方面经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。置换组入院后立即进行脑脊液置换。
2.治疗方法 全部病例入院后即绝对卧床休息、脱水降低颅压、控制血压、止血解除脑血管痉挛及对症支持治疗。A组、B组在此基础上,经患者或家属签署知情同意书后,病情许可时尽早行脑脊液置换治疗,不同意或因其他原因不能行脑脊液置换的归为C组。脑脊液置换治疗的方法是:腰椎穿刺成功后测脑脊液压力,以0.5~2 ml/min的速度缓慢放出血性脑脊液5 ml,在置换前取标本送检脑脊液常规及生化,然后向椎管内以1~2 ml/min的速度注入生理盐水5 ml,留置2~3 min,后再放脑脊液5 ml,注入生理盐水5 ml,如此重复,A组置换总量10~30 ml/次,B组置换总量40~70 ml/次。最后1次用生理盐水加地塞米松5 mg共5 ml鞘内注射。视患者反应、脑脊液压力及颜色决定脑脊液置换量,或等量置换,或使脑脊液置换的出量大于入量5~10 ml,以便调整脑脊液的压力,复查脑脊夜压力,维持颅内压在80~180 mmH2O之间。术中、术后注意事项同常规腰穿。视病情变化,脑脊液置换每天或隔天1次,一般置换3~7次。
3.观察指标 ①评价三组平均头痛缓解时间。②并发症:置换后3 周评价三组病人的脑积水、再出血及症状性脑血管痉挛的发生情况。症状性脑血管痉挛的诊断标准是在排除再出血、脑积水、脑出血及水电解质失衡的情况下出现:SAH 症状经治疗好转后又出现或加重;意识由清醒至嗜睡或昏迷;出现神经局灶体征;出现颅内压增高征。TCD 标准:大脑中动脉平均血流速度( FVm)>120 cm/s[1]。
4.临床疗效判定 治疗3周后复查头颅CT,按1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的《临床疗效评定标准》作临床疗效评价。基本治愈:症状、体征消失,无后遗症;显效:症状基本消失,肌力提高2~3级,生活自理;有效:症状基本消失,但留有不同程度的后遗症;无效:指死亡或症状、体征无改变者[2]。
5.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示,均采用t检验,计数资料采用χ2 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组临床疗效的比较 结果显示,B组总有效率及基本治愈率与C组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。但B组与A组之间及A组与C组之间,疗效比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.平均头痛缓解时间及并发症比较 结果显示:B组的脑血管痉挛、脑积水发生率均低于C组(P<0.05);但再出血率比较无统计学意义(P>0.05)。在平均头痛缓解时间方面,A、B组显著短于C组(P<0.05),B组较A组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3.不良反应 A 组、B 组无继发颅内感染、诱发脑疝、低颅压综合征等不良反应。
讨论
蛛网膜下腔出血约占所有出血性脑血管病的10%,具有死亡率高、复发率高的特点。蛛网膜下腔出血患者脑脊液中的红细胞多在1周内破裂,致脑脊液黄变,发病后3 d～3周是原发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者发生脑血管痉挛、急(慢)性脑积水及再出血的高发时间[3]。这期间患者主观感觉头痛也是最显著的时期。研究表明,脑血管痉挛、急(慢)性脑积水及头痛均与红细胞破坏释放活性物质,红细胞凝块堵塞蛛网膜颗粒,导致脑脊液吸收回流不畅有关。为了尽快排除红细胞的有害作用,内科治疗中常采用脑脊液置换治疗[4]。国内多采用腰穿针多次穿刺或通过硬膜外穿刺针将硬膜外导管置入蛛网膜下腔进行CSF置换[5]。
我们采用腰穿针多次穿刺脑脊液置换配合地塞米松鞘内注射治疗,结果显示,早期脑脊液置换治疗能显著缩短头痛时间,治疗效果与置换量的多少具有显著的相关性,这与众多学者报道结果一致[6~8]。与很多学者报道[6,8]不同的是,在疗效(基本治愈率、总有效率)及脑血管痉挛、脑积水并发症方面,少量置换组与一般治疗组比较未见有统计学意义,大量置换组较一般治疗组疗效显著,并发症明显减少,差异具有显著性,大量置换组较小量置换组在上述方面具有减少的趋势,但尚欠统计学意义,这可能与样本量不足有关,同时该结果也提示了脑积水、脑血管痉挛并发症的减少及其治疗效果主要与出血后脑脊液中血性物质清除的量与速度有关。结果表明早期及时进行大量脑脊液置换,尽早去除脑脊液中的血性有害物质能够显著减少并发症,提高蛛网膜下腔出血的治愈率。本研究结果显示脑脊液置换组脑积水发生率为12.5%,一般治疗组的发生率为26.67%,显著低于有关报道[9]。这可能与发病后脑脊液置换治疗的时间及与病后随访追踪观察的时间不同有关。对于此,有待于进一步追踪随访研究。
治疗方法上与很多学者[6~8]不同的是,我们在脑脊液置换治疗中,术前一般不输注甘露醇降颅内压,除非脑压升高明显,有脑疝形成先兆的患者。这样有利于观察实际颅内压升高的程度,有助于判断病情,制定治疗方案。在操作时,严格控制脑脊液流出速度,所有经治疗的患者均未见有脑疝形成,治疗表明,SAH患者颅内压为弥漫性升高,缓慢置换是安全有效的。
综上所述,简易腰穿缓慢脑脊液置换治疗,其方法简单、安全,可以有效地改善头痛,疗效与置换量具有相关性,该技术适合于各层次医院推广应用。对于大量脑脊液置换引起的颅内理化环境的改变是否导致高级神经功能改变,及其远期疗效有待于进一步研究。
参考文献
[1]Minhas PS,Menon DK,Smielewski P,et al.Positron emission tomographic cerebral perfusion disturbances and transcranial Doppler findings among patients with neurological deterioration after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2003,52(5):1022-1024.
[2]中华医学会神经病学分会.1995年全国第四届脑血管病学术会议拟定标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.
[3]Hirashima Y,Kurimoto M,Hayashi N.Duration of cerebrospinal fluid drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage for prevention of symptomatic vasospasm and late hydrocephalus[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2005,45(4):177-182.
[4]Wilson SR,Hirsch NP,Appleby I.Management of subarachnoid haemorrhage in a nonneurosurgical centre[J].Anaest hesia,2005,60(5):470-485.
[5]YU Y,WANG BH,XING YB.Cerebrospinal fluid exchange for subarachnoid hemorrhage with three way cock in clinical use[J].Chinese Critical Care Medicine,2006,18(3):135-136.
[6]杨水泉,马海生,邓之驹,等.不同置换量对蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗效的影响[J].中国基层医药,2005,12(11):1552-1553.
[7]王 刚,田力学,孙 超,等.脑脊液置换加尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血58例临床观察[J].北京医学,2007,29(2):122.
[8]罗向国,蒋守福.大量脑脊液置换治疗30 例蛛网膜下腔出血疗效观察[J].中国医药指南,2008,6(14):56-57.
[9]Ohwaki K,Yano E,Nakagomi T,et al.Relationship between shuntdependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage[J].Neurosurg,2004,18(2):130-134.
(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-09-11)
(编辑:潘明志 英文审校:唐雄林)
【关键词】 蛛网膜下腔出血;脑脊液;置换
文章编号:1003-1383(2010)05-0534-03 中图分类号:R 743.35 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.007
蛛网膜下腔出血( SAH) 是神经内科常见的危重急症之一,目前我国蛛网膜下腔出血仍以内科保守治疗为主,多采取脑脊液 (CSF)置换治疗方法,本文对我院102例SAH患者临床病例资料进行对比分析,现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 研究对象为我院2005年1月~2010年4月住院的102例SAH患者,年龄30~75岁。均有头痛、脑膜刺激征阳性,无神经定位体征,头颅CT示蛛网膜下腔或脑池积血,符合SAH的诊断标准。将102例患者根据是否行脑脊液置换及置换量的多少分为少量置换组(A组)36例、大量置换组(B组)36例及一般治疗组(C组)30例,其中,A组男20例,女16例;B组男19例,女17例;C组男16例,女14例。各组年龄、性别、病程及严重程度(临床神经功能缺损评分标准Ⅱ级~Ⅳ级病例数)等各方面经统计学处理均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。置换组入院后立即进行脑脊液置换。
2.治疗方法 全部病例入院后即绝对卧床休息、脱水降低颅压、控制血压、止血解除脑血管痉挛及对症支持治疗。A组、B组在此基础上,经患者或家属签署知情同意书后,病情许可时尽早行脑脊液置换治疗,不同意或因其他原因不能行脑脊液置换的归为C组。脑脊液置换治疗的方法是:腰椎穿刺成功后测脑脊液压力,以0.5~2 ml/min的速度缓慢放出血性脑脊液5 ml,在置换前取标本送检脑脊液常规及生化,然后向椎管内以1~2 ml/min的速度注入生理盐水5 ml,留置2~3 min,后再放脑脊液5 ml,注入生理盐水5 ml,如此重复,A组置换总量10~30 ml/次,B组置换总量40~70 ml/次。最后1次用生理盐水加地塞米松5 mg共5 ml鞘内注射。视患者反应、脑脊液压力及颜色决定脑脊液置换量,或等量置换,或使脑脊液置换的出量大于入量5~10 ml,以便调整脑脊液的压力,复查脑脊夜压力,维持颅内压在80~180 mmH2O之间。术中、术后注意事项同常规腰穿。视病情变化,脑脊液置换每天或隔天1次,一般置换3~7次。
3.观察指标 ①评价三组平均头痛缓解时间。②并发症:置换后3 周评价三组病人的脑积水、再出血及症状性脑血管痉挛的发生情况。症状性脑血管痉挛的诊断标准是在排除再出血、脑积水、脑出血及水电解质失衡的情况下出现:SAH 症状经治疗好转后又出现或加重;意识由清醒至嗜睡或昏迷;出现神经局灶体征;出现颅内压增高征。TCD 标准:大脑中动脉平均血流速度( FVm)>120 cm/s[1]。
4.临床疗效判定 治疗3周后复查头颅CT,按1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的《临床疗效评定标准》作临床疗效评价。基本治愈:症状、体征消失,无后遗症;显效:症状基本消失,肌力提高2~3级,生活自理;有效:症状基本消失,但留有不同程度的后遗症;无效:指死亡或症状、体征无改变者[2]。
5.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示,均采用t检验,计数资料采用χ2 检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.三组临床疗效的比较 结果显示,B组总有效率及基本治愈率与C组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。但B组与A组之间及A组与C组之间,疗效比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.平均头痛缓解时间及并发症比较 结果显示:B组的脑血管痉挛、脑积水发生率均低于C组(P<0.05);但再出血率比较无统计学意义(P>0.05)。在平均头痛缓解时间方面,A、B组显著短于C组(P<0.05),B组较A组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3.不良反应 A 组、B 组无继发颅内感染、诱发脑疝、低颅压综合征等不良反应。
讨论
蛛网膜下腔出血约占所有出血性脑血管病的10%,具有死亡率高、复发率高的特点。蛛网膜下腔出血患者脑脊液中的红细胞多在1周内破裂,致脑脊液黄变,发病后3 d～3周是原发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者发生脑血管痉挛、急(慢)性脑积水及再出血的高发时间[3]。这期间患者主观感觉头痛也是最显著的时期。研究表明,脑血管痉挛、急(慢)性脑积水及头痛均与红细胞破坏释放活性物质,红细胞凝块堵塞蛛网膜颗粒,导致脑脊液吸收回流不畅有关。为了尽快排除红细胞的有害作用,内科治疗中常采用脑脊液置换治疗[4]。国内多采用腰穿针多次穿刺或通过硬膜外穿刺针将硬膜外导管置入蛛网膜下腔进行CSF置换[5]。
我们采用腰穿针多次穿刺脑脊液置换配合地塞米松鞘内注射治疗,结果显示,早期脑脊液置换治疗能显著缩短头痛时间,治疗效果与置换量的多少具有显著的相关性,这与众多学者报道结果一致[6~8]。与很多学者报道[6,8]不同的是,在疗效(基本治愈率、总有效率)及脑血管痉挛、脑积水并发症方面,少量置换组与一般治疗组比较未见有统计学意义,大量置换组较一般治疗组疗效显著,并发症明显减少,差异具有显著性,大量置换组较小量置换组在上述方面具有减少的趋势,但尚欠统计学意义,这可能与样本量不足有关,同时该结果也提示了脑积水、脑血管痉挛并发症的减少及其治疗效果主要与出血后脑脊液中血性物质清除的量与速度有关。结果表明早期及时进行大量脑脊液置换,尽早去除脑脊液中的血性有害物质能够显著减少并发症,提高蛛网膜下腔出血的治愈率。本研究结果显示脑脊液置换组脑积水发生率为12.5%,一般治疗组的发生率为26.67%,显著低于有关报道[9]。这可能与发病后脑脊液置换治疗的时间及与病后随访追踪观察的时间不同有关。对于此,有待于进一步追踪随访研究。
治疗方法上与很多学者[6~8]不同的是,我们在脑脊液置换治疗中,术前一般不输注甘露醇降颅内压,除非脑压升高明显,有脑疝形成先兆的患者。这样有利于观察实际颅内压升高的程度,有助于判断病情,制定治疗方案。在操作时,严格控制脑脊液流出速度,所有经治疗的患者均未见有脑疝形成,治疗表明,SAH患者颅内压为弥漫性升高,缓慢置换是安全有效的。
综上所述,简易腰穿缓慢脑脊液置换治疗,其方法简单、安全,可以有效地改善头痛,疗效与置换量具有相关性,该技术适合于各层次医院推广应用。对于大量脑脊液置换引起的颅内理化环境的改变是否导致高级神经功能改变,及其远期疗效有待于进一步研究。
参考文献
[1]Minhas PS,Menon DK,Smielewski P,et al.Positron emission tomographic cerebral perfusion disturbances and transcranial Doppler findings among patients with neurological deterioration after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2003,52(5):1022-1024.
[2]中华医学会神经病学分会.1995年全国第四届脑血管病学术会议拟定标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.
[3]Hirashima Y,Kurimoto M,Hayashi N.Duration of cerebrospinal fluid drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage for prevention of symptomatic vasospasm and late hydrocephalus[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2005,45(4):177-182.
[4]Wilson SR,Hirsch NP,Appleby I.Management of subarachnoid haemorrhage in a nonneurosurgical centre[J].Anaest hesia,2005,60(5):470-485.
[5]YU Y,WANG BH,XING YB.Cerebrospinal fluid exchange for subarachnoid hemorrhage with three way cock in clinical use[J].Chinese Critical Care Medicine,2006,18(3):135-136.
[6]杨水泉,马海生,邓之驹,等.不同置换量对蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗效的影响[J].中国基层医药,2005,12(11):1552-1553.
[7]王 刚,田力学,孙 超,等.脑脊液置换加尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血58例临床观察[J].北京医学,2007,29(2):122.
[8]罗向国,蒋守福.大量脑脊液置换治疗30 例蛛网膜下腔出血疗效观察[J].中国医药指南,2008,6(14):56-57.
[9]Ohwaki K,Yano E,Nakagomi T,et al.Relationship between shuntdependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage[J].Neurosurg,2004,18(2):130-134.
(收稿日期:2010-06-10 修回日期:2010-09-11)
(编辑:潘明志 英文审校:唐雄林)