论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨腰椎间盘突出症的临床特点与手术治疗方法的选择及治疗效果。本文对126例腰椎间盘突出症手术治疗患者的临床症状、体征、MRI或CT检查特征及手术方法及临床疗效进行回顾性分析。经随访，优良率为98.7%。结论腰椎间盘突出症的临床特点及MRI，CT检查对于诊断腰椎间盘突出症具有非常重要的意义，有助于掌握腰椎间盘突出的分型及手术的适应证，确保手术疗效。
【关键词】腰椎间盘突出症；MRI；CT；手术治疗
226文章编号：1004-7484（2014）-06-3185-01
笔者自2001年10月——2013年5月手术治疗腰椎间盘突出症126例，取得较为满意效果。现总分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组126例，其中男83例，女43例。年龄20岁以下6例，占4.76%，21岁-60岁120例，占95.24%；50岁以上42例，占33.3%。病变的部位，L3、4间隙突出9例占0.71%，L4，5间隙突出60例，占47.6%L5S1间隙突出38例，占30.2%；L4，5.L5S1间隙突出19例，占15.1%，术中无间盘突出，椎管、侧隐窝狭窄9例，占0.71%；二次手术摘除16例，占12.7%。突出的类型，分为旁侧型和中央型：旁侧型中神经根外侧突出多见有55例，占43.7%；神经内侧突出有37例，占29.4%，突出物至神经根前方21例，占16.6%；中央型突出13例，占10.3%。
1.2主要体征表现本组病人均有不同程度的腰推侧凸，前凸减少或消失。有明显棘突侧旁压痛及放散痛91例，占72.2%。直腿抬高试验和加强试验阳性101例，占80.1%。拇趾背伸试验阳性66例，占52.3%。下肢神经检查出阳性体征者98例，占77.8%。大小便功能障碍10例，占7.9%。初诊和手术所见符合率92.8%，临床定位与手术发现符合率90.2%，术中发现伴有黄韧带肥厚者79例，明显侧隐窝狭窄者36例。
1.3手术方法根据影像学不同特点选择不同手术方法。其中椎板开窗68例，半椎板切除38例，全椎板切除20例。应用环锯切除增生骨赘及钙化间盘49例。16例除椎间盘突出外合并椎体滑脱同时行腰椎椎弓根螺钉内固定融合。行椎管内囊肿摘除加椎间盘摘除6例。极外侧椎间盘行椎板外侧横突间入路12例，椎板开窗椎管内入路9例。
2讨论
2.1术前诊断和定位我们认为根据详细的病史和准确的体查，结合MRI，CT腰椎间盘突出症不难诊断。本组术前和术中所见符合率为92.8%，与文献报道相符，在明确诊断的同时结合MRI，CT准确的定位为手术入路提供了相当直观的根据，也可减少术中探查的盲目性。由于MRI和CT的广泛应用对腰椎间盘突出诊断与定位准确率明显提高，特别对于诊断不明确或要求更准确定位时，MRI和CT检查图像可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根受压的情况，同时可显示椎板黄韧带、小关节增生肥大、椎管和侧隐窝狭窄的情况，为手术提供了准确的依据。本组均进行MRI和CT检查。对于腰椎间盘突出的手术适应症从以下方面考虑：①患者症状较重，经长期正规的非手术治疗无效者。②虽然患者症状不重，但长期反复发作、要求手术者。③有典型的马尾神经压迫损害。④腰椎间盘突出并发有腰椎管狭窄者。手术的时机我们认为应选择患者在症状、体征均为显著的时候较好。
2.2术式的选择我们认为腰椎间盘摘除的术式选择应根据不同的情况决定。腰椎间盘摘除术后入路手术不外乎有开窗术、半椎板切除术，全椎板切除术、椎间盘镜。单节段腰椎间盘突出症。伴同侧神经根管狭窄，可以做椎间盘鏡手术。对于突出的椎间盘与椎体完全融合、椎板明显增厚者、多节段且有韧带钙化的患者，最好还是开放手术，不要追求微创，以免操作难度高、风险大、费时长、误伤神经、硬膜等。开窗术，不需大切口，只需暴露两个椎板。由于剥离范围小出血少，操作简单，所以术后病人恢复快，脊柱稳定。但因术野暴露不够充分，造成术中脊髓神经根损伤机会增大，对椎管内的其他病变也很难发现。本组68例开窗术均为术前诊断定位较明确的单纯间盘突出患者，故我们认为对于诊断定位明确的单纯腰间盘突出的青壮年患者开窗术不失为一个首选的术式。全椎板切除术具有视野清楚，便于双侧探查，不易遺漏的优点，同时具有椎管减压的作用。但因破坏了脊柱的后柱，增加了脊柱不稳定的因素，本组，02例采用全椎板切除患者，均具有双侧神经根体征，经MRI、CT证实伴有椎管骨性狭窄，采用全椎板切除，横突间植骨术后围腰保护，延长卧床时间至3个月，以增强软组修复，随访未发现脊柱滑脱。因此全椎板切除术适用于双侧症状明显，同时伴有骨性狭窄时应用。半椎板切除术，具有不同程度的减压，不易损伤椎管内静脉丛，出血少，视野清楚，损伤脊髓神经根机会少，能广泛切除增厚的黄韧带，充分松解神经根，较易摘除髓核，保留了棘上、棘间韧带及关节突的完整。对于小关节突内聚，侧隐窝狭窄和术中探查证实椎管狭窄者，我们还采用扩大半椎板切除，即咬除患侧一半的椎板和棘突根部，以神经剥离子将硬膜向前推，用小的椎板铂咬除背侧部分增厚的椎板和黄韧带。本组19例中未发生脊柱失稳的现象，因此，我们认为半椎板切除及扩大切除术是一较理想术式。
参考文献
[1]防裕补，等.腰根间盘突半捉的手术治疗.中华骨科杂志，2001，2：77.
[2]井安侠，等.腰推间盘突出症的诊断和手术疗法.中华外科杂志1983：3-12.
[3]娜力扬，等.手术引起的腰椎不稳.中华骨科杂志，1989，19（2）：143.
【关键词】腰椎间盘突出症；MRI；CT；手术治疗
226文章编号：1004-7484（2014）-06-3185-01
笔者自2001年10月——2013年5月手术治疗腰椎间盘突出症126例，取得较为满意效果。现总分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组126例，其中男83例，女43例。年龄20岁以下6例，占4.76%，21岁-60岁120例，占95.24%；50岁以上42例，占33.3%。病变的部位，L3、4间隙突出9例占0.71%，L4，5间隙突出60例，占47.6%L5S1间隙突出38例，占30.2%；L4，5.L5S1间隙突出19例，占15.1%，术中无间盘突出，椎管、侧隐窝狭窄9例，占0.71%；二次手术摘除16例，占12.7%。突出的类型，分为旁侧型和中央型：旁侧型中神经根外侧突出多见有55例，占43.7%；神经内侧突出有37例，占29.4%，突出物至神经根前方21例，占16.6%；中央型突出13例，占10.3%。
1.2主要体征表现本组病人均有不同程度的腰推侧凸，前凸减少或消失。有明显棘突侧旁压痛及放散痛91例，占72.2%。直腿抬高试验和加强试验阳性101例，占80.1%。拇趾背伸试验阳性66例，占52.3%。下肢神经检查出阳性体征者98例，占77.8%。大小便功能障碍10例，占7.9%。初诊和手术所见符合率92.8%，临床定位与手术发现符合率90.2%，术中发现伴有黄韧带肥厚者79例，明显侧隐窝狭窄者36例。
1.3手术方法根据影像学不同特点选择不同手术方法。其中椎板开窗68例，半椎板切除38例，全椎板切除20例。应用环锯切除增生骨赘及钙化间盘49例。16例除椎间盘突出外合并椎体滑脱同时行腰椎椎弓根螺钉内固定融合。行椎管内囊肿摘除加椎间盘摘除6例。极外侧椎间盘行椎板外侧横突间入路12例，椎板开窗椎管内入路9例。
2讨论
2.1术前诊断和定位我们认为根据详细的病史和准确的体查，结合MRI，CT腰椎间盘突出症不难诊断。本组术前和术中所见符合率为92.8%，与文献报道相符，在明确诊断的同时结合MRI，CT准确的定位为手术入路提供了相当直观的根据，也可减少术中探查的盲目性。由于MRI和CT的广泛应用对腰椎间盘突出诊断与定位准确率明显提高，特别对于诊断不明确或要求更准确定位时，MRI和CT检查图像可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根受压的情况，同时可显示椎板黄韧带、小关节增生肥大、椎管和侧隐窝狭窄的情况，为手术提供了准确的依据。本组均进行MRI和CT检查。对于腰椎间盘突出的手术适应症从以下方面考虑：①患者症状较重，经长期正规的非手术治疗无效者。②虽然患者症状不重，但长期反复发作、要求手术者。③有典型的马尾神经压迫损害。④腰椎间盘突出并发有腰椎管狭窄者。手术的时机我们认为应选择患者在症状、体征均为显著的时候较好。
2.2术式的选择我们认为腰椎间盘摘除的术式选择应根据不同的情况决定。腰椎间盘摘除术后入路手术不外乎有开窗术、半椎板切除术，全椎板切除术、椎间盘镜。单节段腰椎间盘突出症。伴同侧神经根管狭窄，可以做椎间盘鏡手术。对于突出的椎间盘与椎体完全融合、椎板明显增厚者、多节段且有韧带钙化的患者，最好还是开放手术，不要追求微创，以免操作难度高、风险大、费时长、误伤神经、硬膜等。开窗术，不需大切口，只需暴露两个椎板。由于剥离范围小出血少，操作简单，所以术后病人恢复快，脊柱稳定。但因术野暴露不够充分，造成术中脊髓神经根损伤机会增大，对椎管内的其他病变也很难发现。本组68例开窗术均为术前诊断定位较明确的单纯间盘突出患者，故我们认为对于诊断定位明确的单纯腰间盘突出的青壮年患者开窗术不失为一个首选的术式。全椎板切除术具有视野清楚，便于双侧探查，不易遺漏的优点，同时具有椎管减压的作用。但因破坏了脊柱的后柱，增加了脊柱不稳定的因素，本组，02例采用全椎板切除患者，均具有双侧神经根体征，经MRI、CT证实伴有椎管骨性狭窄，采用全椎板切除，横突间植骨术后围腰保护，延长卧床时间至3个月，以增强软组修复，随访未发现脊柱滑脱。因此全椎板切除术适用于双侧症状明显，同时伴有骨性狭窄时应用。半椎板切除术，具有不同程度的减压，不易损伤椎管内静脉丛，出血少，视野清楚，损伤脊髓神经根机会少，能广泛切除增厚的黄韧带，充分松解神经根，较易摘除髓核，保留了棘上、棘间韧带及关节突的完整。对于小关节突内聚，侧隐窝狭窄和术中探查证实椎管狭窄者，我们还采用扩大半椎板切除，即咬除患侧一半的椎板和棘突根部，以神经剥离子将硬膜向前推，用小的椎板铂咬除背侧部分增厚的椎板和黄韧带。本组19例中未发生脊柱失稳的现象，因此，我们认为半椎板切除及扩大切除术是一较理想术式。
参考文献
[1]防裕补，等.腰根间盘突半捉的手术治疗.中华骨科杂志，2001，2：77.
[2]井安侠，等.腰推间盘突出症的诊断和手术疗法.中华外科杂志1983：3-12.
[3]娜力扬，等.手术引起的腰椎不稳.中华骨科杂志，1989，19（2）：143.