我院胸外科自2006年8月至2009年8月一期行胸膜内胸廓成形术治疗全脓胸、支气管胸膜瘘患者8例,其中左侧结核性毁损肺全肺切除术后支气管残端瘘合并脓胸1例,7例为结核性脓胸合并支气管胸膜瘘均取得满意疗效,现报告如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料本组男6例,女2例,年龄26~50岁,平均35.1岁。结核病史1~2年,复治6例,初治1例。术前痰菌阳性6例,痰菌阴性2例。反复咳嗽,咳痰5例;胸闷,气短7例;消瘦,乏力8例;咯血3例,右侧脓胸、支气管胸膜瘘6例,左侧脓胸、支气管胸膜瘘2例。
　　1.2术前准备术前均行胸腔闭式引流术及系统抗结核治疗3个月以上,结核中毒症状减轻,痰菌阴转,术前给予少量多次输血、血浆、白蛋白等支持疗法。
　　1.3治疗方法全组患者采用双腔气管插管,静吸复合麻醉,侧卧位,取患侧胸部后外侧切口或托马氏切口,首先切除第5肋骨,经肋床进胸,探查范围,扩清脓腔,瘘修补,依脓腔大小,依次切除4、3、2、1肋骨,向下切除6、7、8、9肋骨,注意保护骨膜,肋间肌及肋间肌血运,切除长度应超过脓腔边缘2~3 cm,脓腔内外分别留置多皮瓣引流管,关胸。
　　1.4术后治疗术后患侧加压包扎6~8周,但需根据胸壁硬化程度决定,不可撤除过早。留置皮瓣间隔1~2 d拔出1~2 cm至完全拔出,术后给予抗炎,止血,系统抗结核治疗及输血浆、全血、蛋白支持疗法。
　　
　　2结果
　　
　　本组8例患者,一期切除9段肋骨6例,8段肋骨2例,全部成功,术后均无反常呼吸,无呼吸衰竭,恢复良好,术后随访3个月~3年,患者均恢复正常生活。
　　
　　3讨论
　　
　　支气管胸膜瘘为肺、支气管与胸膜腔之间沟通而形成的瘘管,常与结核性脓胸合并存在[1]。胸膜下干酪性结核灶或肺空洞破溃入胸膜腔而形成,患者由于长期感染和慢性消耗,全身中毒症状明显,常有发热、咳嗽、咳大量脓痰或脓血痰,伴有贫血、低蛋白血症等症状。术前加强支持疗法,根据化脓菌培养及药敏选择有效抗生素抗炎,如有结核病同时给予系统抗痨治疗,并行胸腔闭式引流术,减轻感染中毒症状,防止结核播放,缩小脓腔,促进纵隔固定。外科手术是结核性脓胸支气管胸膜瘘唯一有效的治疗方式[2],临床多以胸膜肺叶切除术、胸膜全肺切除术或胸廓成形术为主要治疗方法。胸廓成形术是一种永久不可复原的萎陷治疗方法,曾是肺结核外科治疗的主要手术方法,术后常因肺活量骤减及胸壁软化引起严重的反常呼吸,由于麻醉方法改进和手术技术的提高,抗结核药物的发展,使肺切除手术变得安全有效,因此胸廓成行术已很少应用[3]。但针对结核性脓胸特别是合并支气管胸膜瘘,胸廓成形术仍有不可替代的作用[4]。目前手术分为二期完成,一期切除1~3或1~4肋骨,二期切除4~7或5~8肋骨,因治疗周期长,治疗费用高,患者难以接受。本组病例均采用一期切除8~9根肋骨的手术方法,取得了满意疗效,有效降低患者的痛苦及治疗费用,缩短治疗周期。通过本组病例体会一期治疗全脓胸、支气管胸膜瘘手术治疗适应证如下:①一般状态良好,已纠正低蛋白血症;②术前系统抗结核治疗已无结核中毒症状;③纵隔固定、脓腔固定、纤维板已增厚;④不能耐受胸膜全肺切除者或胸膜全肺切除术后并发脓胸、支气管胸膜瘘者。只要掌握好手术适应证一期胸膜内胸廓成行术仍是一种安全有效的治疗方法,值得在临床中推广应用。
　　
　　参考文献
　　[1]顾恺时.胸外科手术学.人民卫生出版社,1985,7:511-513.
　　[2]陈肖嘉, 辛育龄, 左东岭,等. 结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1999,15(6):348.
　　[3]黄孝迈.手术学全集:胸外科卷.人民军医出版社,1995,7:171-175.
　　[4]马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.人民卫生出版社,2006,12:245.