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关键词 硬膜外自控镇痛泵 前列腺增生症 膀胱痉挛
资料与方法
一般资料：本组BPH患者160例，年龄65～79岁，平均72岁；伴高血压76例，冠心病72例，糖尿病22例，慢性肺气肿45例，脑血管后遗症39例。160例均在连续硬膜外阻滞麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术后留置耻骨上膀胱造瘘管和F20～24三腔导尿管，导尿管气囊注水10～20ml，牵引气囊压迫前列腺窝20～40小时，以生理盐水持续冲洗膀胱。
麻醉与镇痛方法：入室后开放上肢静脉通道，静滴6%羟乙基淀粉500ml扩容，以后静滴复方乳酸钠维持血压。L2～3椎间隙置入硬膜外导管，留置4cm，控制麻醉平面T6～S5，术毕即用PCA泵行PCEA。
PCEA法：根据自愿原则，术后80例患者采用PCEA镇痛，为PCEA组。PCEA组泵内药液200ml，含0．125%布比卡因、氟哌啶5mg、芬太尼0．4mg。镇痛泵持续剂量为2ml/h，PCA 0．5ml，锁定时间15分钟，镇痛48小时。手术结束前15分钟时给予负荷剂量5ml，术后转入病房，每天观察记录术后血压、心率、脉搏氧饱和度，客观疼痛分级。
常规镇痛方法：80例采用常规方法镇痛，为对照组。对照组根据患者疼痛及膀胱痉挛不同程度给予对症治疗，通常采用杜冷丁50～100mg或曲马多100mg肌注，也可以放出气囊内部分液体，不拔除尿管，可暂时减轻部分患者膀胱痉挛的症状。
术后并发症的评价标准：①膀胱痉挛评价标准：患者自觉膀胱坠胀，膀胱刺激症状明显，急迫的排尿感[1]，持续时间30秒左右，即记膀胱痉挛1次，并统计两组患者膀胱痉挛次数；②术后出血评价标准：患者每日留2次冲洗液标本，检查红细胞计数；③继发出血评价标准：冲洗液颜色深红，经快速冲洗，并增加尿管牵引力量
及加强止血等措施仍不能控制，需再次手术止血者；④客观疼痛分级标准见表1。
结 果
PCEA组80例，手术日及术后2天膀胱痉挛次数明显少于对照组，未给予其他解痉镇痛治疗，有效控制了痉挛。对照组80例，术后出现不同程度的膀胱痉挛，通过肌肉注射解痉镇痛药物，47例（58．7%）可短暂缓解，另外33例（41．3%）因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛。PCEA组术后膀胱冲洗液红细胞数明显少于对照组， PCEA组与对照组术后客观疼痛分级比较差异显著。见表2。
PCEA组术后并发症较对照组明显减少：①PCEA组术后均未出现继发性出血，而对照组有18例因严重膀胱痉挛导致继发出血，甚至血块形成，其中8例膀胱积血者，因血红蛋白明显降低，分别输血200～400ml，其余10例（12．5%）给予加用静滴止血药物及膀胱内灌洗止血药物，致使膀胱冲洗量增大、时间延长。②对照组由于严重膀胱痉挛导致造瘘管周围渗液切口感染8例，而PCEA组均未出现切口感染。③PCEA组保留硬膜外导管，镇痛过程中无血压下降、呼吸抑制等严重并发症，仅有2例感觉及运动功能检查示下肢皮肤温、痛觉稍有减退，而以外部分无明显变化。对照组注射杜冷丁、曲马多后，28例出现恶心、呕吐等症状，停药后缓解。④PCEA组均能耐受疼痛，术后血压、心率轻度下降，但均在正常范围内，未出现循环系统的并发症。对照组因频发膀胱痉挛引起的疼痛，导致术后病人的收缩压、舒张压均明显增高，有12例于术后24小时之内出现胸闷、心悸等症状。
讨 论
研究结果表明：经膀胱前列腺切除术术后疼痛应激不亚于手术刺激，可显著影响循环、免疫、内分泌系统之间的双向调控，抑制机体免疫功能，影响疾病的转归。老年人由于全身脏器功能减退，术前合并症多，术后的疼痛刺激导致病人交感-肾上腺系统兴奋，使血压升高，心率增快，增加心肌耗氧。疼痛所致的上述变化，可进一步加重心肌氧供需失衡和缺血，严重的可发生左心功能不全甚至心脑血管意外，传统的肌注杜冷丁、曲马多镇痛方法，其镇痛时间短，个体差异大，镇痛效果有限，膀胱出血量增加，对机体的伤口愈合及康复极为不利，而术后利用硬膜外持续给药镇痛，镇痛效果确切，抑制了术后疼痛所致的交感-肾上腺系统兴奋，有利于改善心肌供氧供血，使术后经过平稳。
近年来，PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径。PCEA利用手术麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量给予麻醉镇痛药物镇痛，可减轻术后应激反应[2]，对全身影响小，有良好的安全性，镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛的刺激传导，加用适量的氟哌啶能使患者处于安静状态，氟哌啶与芬太尼合用，可作为神经安定镇静药，缓解平滑肌痉挛，从而预防膀胱痉挛的发生。此混合液镇痛后明显减少心血管病的发生率[3]。本组资料显示，我们将0．125%布比卡因联合氟哌啶、芬太尼用于PCEA可有效缓解前列腺摘除术后的膀胱痉挛症状，降低术后继发出血的风险，硬膜外持续输注减轻了患者痛苦，改善患者休息质量，且无明显不良反应，对老年前列腺患者减少并发症、安全度过围手术期有着积极的作用，值得临床推广应用。
參考文献
1 樊荣,蒋玉梅,高慧敏,等.良性前列腺增生术后膀胱痉挛综合治疗.现代泌尿外科杂志,2001,6(2):53.
2 梁华,陶国才,郭永军,等.全麻复合胸段硬膜外阻滞用于老年病人食管癌手术的观察.临床麻醉学杂志,2004,20:246-248.
3 邓硕曾.疼痛治疗能转归吗？国外医学•麻醉与复苏分册,2000,3:163-164.
资料与方法
一般资料：本组BPH患者160例，年龄65～79岁，平均72岁；伴高血压76例，冠心病72例，糖尿病22例，慢性肺气肿45例，脑血管后遗症39例。160例均在连续硬膜外阻滞麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术后留置耻骨上膀胱造瘘管和F20～24三腔导尿管，导尿管气囊注水10～20ml，牵引气囊压迫前列腺窝20～40小时，以生理盐水持续冲洗膀胱。
麻醉与镇痛方法：入室后开放上肢静脉通道，静滴6%羟乙基淀粉500ml扩容，以后静滴复方乳酸钠维持血压。L2～3椎间隙置入硬膜外导管，留置4cm，控制麻醉平面T6～S5，术毕即用PCA泵行PCEA。
PCEA法：根据自愿原则，术后80例患者采用PCEA镇痛，为PCEA组。PCEA组泵内药液200ml，含0．125%布比卡因、氟哌啶5mg、芬太尼0．4mg。镇痛泵持续剂量为2ml/h，PCA 0．5ml，锁定时间15分钟，镇痛48小时。手术结束前15分钟时给予负荷剂量5ml，术后转入病房，每天观察记录术后血压、心率、脉搏氧饱和度，客观疼痛分级。
常规镇痛方法：80例采用常规方法镇痛，为对照组。对照组根据患者疼痛及膀胱痉挛不同程度给予对症治疗，通常采用杜冷丁50～100mg或曲马多100mg肌注，也可以放出气囊内部分液体，不拔除尿管，可暂时减轻部分患者膀胱痉挛的症状。
术后并发症的评价标准：①膀胱痉挛评价标准：患者自觉膀胱坠胀，膀胱刺激症状明显，急迫的排尿感[1]，持续时间30秒左右，即记膀胱痉挛1次，并统计两组患者膀胱痉挛次数；②术后出血评价标准：患者每日留2次冲洗液标本，检查红细胞计数；③继发出血评价标准：冲洗液颜色深红，经快速冲洗，并增加尿管牵引力量
及加强止血等措施仍不能控制，需再次手术止血者；④客观疼痛分级标准见表1。
结 果
PCEA组80例，手术日及术后2天膀胱痉挛次数明显少于对照组，未给予其他解痉镇痛治疗，有效控制了痉挛。对照组80例，术后出现不同程度的膀胱痉挛，通过肌肉注射解痉镇痛药物，47例（58．7%）可短暂缓解，另外33例（41．3%）因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛。PCEA组术后膀胱冲洗液红细胞数明显少于对照组， PCEA组与对照组术后客观疼痛分级比较差异显著。见表2。
PCEA组术后并发症较对照组明显减少：①PCEA组术后均未出现继发性出血，而对照组有18例因严重膀胱痉挛导致继发出血，甚至血块形成，其中8例膀胱积血者，因血红蛋白明显降低，分别输血200～400ml，其余10例（12．5%）给予加用静滴止血药物及膀胱内灌洗止血药物，致使膀胱冲洗量增大、时间延长。②对照组由于严重膀胱痉挛导致造瘘管周围渗液切口感染8例，而PCEA组均未出现切口感染。③PCEA组保留硬膜外导管，镇痛过程中无血压下降、呼吸抑制等严重并发症，仅有2例感觉及运动功能检查示下肢皮肤温、痛觉稍有减退，而以外部分无明显变化。对照组注射杜冷丁、曲马多后，28例出现恶心、呕吐等症状，停药后缓解。④PCEA组均能耐受疼痛，术后血压、心率轻度下降，但均在正常范围内，未出现循环系统的并发症。对照组因频发膀胱痉挛引起的疼痛，导致术后病人的收缩压、舒张压均明显增高，有12例于术后24小时之内出现胸闷、心悸等症状。
讨 论
研究结果表明：经膀胱前列腺切除术术后疼痛应激不亚于手术刺激，可显著影响循环、免疫、内分泌系统之间的双向调控，抑制机体免疫功能，影响疾病的转归。老年人由于全身脏器功能减退，术前合并症多，术后的疼痛刺激导致病人交感-肾上腺系统兴奋，使血压升高，心率增快，增加心肌耗氧。疼痛所致的上述变化，可进一步加重心肌氧供需失衡和缺血，严重的可发生左心功能不全甚至心脑血管意外，传统的肌注杜冷丁、曲马多镇痛方法，其镇痛时间短，个体差异大，镇痛效果有限，膀胱出血量增加，对机体的伤口愈合及康复极为不利，而术后利用硬膜外持续给药镇痛，镇痛效果确切，抑制了术后疼痛所致的交感-肾上腺系统兴奋，有利于改善心肌供氧供血，使术后经过平稳。
近年来，PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径。PCEA利用手术麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量给予麻醉镇痛药物镇痛，可减轻术后应激反应[2]，对全身影响小，有良好的安全性，镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛的刺激传导，加用适量的氟哌啶能使患者处于安静状态，氟哌啶与芬太尼合用，可作为神经安定镇静药，缓解平滑肌痉挛，从而预防膀胱痉挛的发生。此混合液镇痛后明显减少心血管病的发生率[3]。本组资料显示，我们将0．125%布比卡因联合氟哌啶、芬太尼用于PCEA可有效缓解前列腺摘除术后的膀胱痉挛症状，降低术后继发出血的风险，硬膜外持续输注减轻了患者痛苦，改善患者休息质量，且无明显不良反应，对老年前列腺患者减少并发症、安全度过围手术期有着积极的作用，值得临床推广应用。
參考文献
1 樊荣,蒋玉梅,高慧敏,等.良性前列腺增生术后膀胱痉挛综合治疗.现代泌尿外科杂志,2001,6(2):53.
2 梁华,陶国才,郭永军,等.全麻复合胸段硬膜外阻滞用于老年病人食管癌手术的观察.临床麻醉学杂志,2004,20:246-248.
3 邓硕曾.疼痛治疗能转归吗？国外医学•麻醉与复苏分册,2000,3:163-164.