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目的用无惩罚原则及持续质量改进方法,提高护理不良事件上报率,以提升护理的安全性.方法通过建立护理不良事件上报系统,成立护理安全管理委员会,比较2年不良护理事件上报情况及护理不良事件的持续改进效果.结果护理不良事件主动呈报率显著升高,护理不良事件重复犯错情况明显降低.结论护理不良事件报告系统的运用可明显增加护理人员自愿上报不良事件及避免类似事件再次发生,促进了护理质量持续改进从而达到维护和保证患者安全的目的.