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【关键词】跟骨骨折；治疗；肽板内固定；波及跟距关节
跟骨骨折较为常见，由于跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对弓的形成和负重影响极大。跟骨骨折须做好早期治疗，以免发生病废。波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，由于关节面破坏，骨质压缩，常遣有创伤性关节炎，治疗困难。作者自2004-2008对25例波及跟距关节的跟骨粉碎骨折行骨折切开复位，钛板内固定术，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男19例，女6例。年龄15~54岁。从高处坠落致伤115例，车祸伤7例，重物砸伤3例。开放性骨折4例，闭合骨折21例。入院最短1 h，最长76 h。所有患者均作重建CT检查，按SANDERS分型；3`型16例，4型9例。
1.2 手术时机 除了4例开放骨折急诊行伤口清创，骨折切开复位，钛板内固定外，其余均待伤后7~10d待肿胀消退，皮肤张力降低后再行手术治疗。
1.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢驱血后止血带。切口起自外踝上4 cm，向下沿跟骨后上缘及下缘作L形切口，止于腓骨短肌腱止点处，切口位于跟骨外侧皮肤与足底皮肤交界处。小心勿损伤小隐静脉及腓肠神经，沿皮膚切口垂直切至跟骨骨膜，紧贴骨膜向距跟，跟骰关节方向分离，切断部份腓骨肌上技持韧带及全部腓骨肌下技持韧带止点，把腓骨长短肌腱及皮瓣向前内牵开，切断伸趾短肌起点并向远侧牵开，紧贴跟骨切断距跟关节囊，距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧及关节囊，以阔的剥离器入距跟关节内，把跟骨关节面内翻张开，距跟关节面，跟骰关节面得到完全暴露。根据骨折情况，把骨折块复位，以小号克氏针临时固定。如关节面粉碎，骨质压缩，先取出关节软骨块，以髂骨松骨质填植，把关节软骨块原位放回，通过距骨，骰骨关节面朔形后以2~3根克针通过距骨，骰骨临时固定。以斯氏针横穿跟骨结节结通牵拉拔，恢复跟骨的长度，贝氏角及横径，以2根克氏针平行跟骨轴线把跟骨体固定于距骨上。骨缺损作髂骨植骨。置上钛板固定，拔除所有临时固定克氏针，冲洗伤口，置负压引流，缝合各层，完戌手术。
1.4 术后处理 术后不作石膏固定，置于布朗氏架上，加强消炎消肿处理，24~48 h拔除引流，72 h开始作伸屈趾，踝关节功能锻练，14 d作伤后拆线，3个月开始保护下负重行走。
2 结果
所有伤口均无感染，有15例出现不同程度皮缘坏死，除1例需作植皮外，其余均能疤痕愈合。随访10~8个月，所有骨折在6个月内均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系统进行术后功能评定：优15例，良8例，差2例。优良率达92%。
3 讨论
3.1治疗方案的选择 波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，极不规则，治疗方法分岐。由于康复期长，对晚期疗效难以作出正确的评价，常用的方法有①不作整复的运动疗法；②跟骨牵引；③开放复位；④旱期关节固定术。以往不少人认为不作整复的运动疗法功能恢复快，效果好。传统的方法有闭合手法复位或斯氏针拔复位石膏固定方法，常有疼痛，扁平足，足跟变宽。由于关节内骨折损伤机制和骨折类型复杂，非手术治疗难以达到解剖复位，有学者统计非手术治疗致残率达30% [1]。现多数学者认为，关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定，手术方法尽可能达解剖复位[2]。Morestin 道选提出，经跟骨外侧切口，撬起塌陷骨折块进行复位。切开复位能使骨折达到解剖复位，能可靠地固定骨折[3]。作者对25例患者作跟骨外侧切口复位，钛板内固定取得满意疗效。
3.2 钛板内固定的优点 1 结构合理 它分前，中，后三部份，后部分上，中，下三臂，夹角30°。前部，中部与后部上臂呈130°，与GISSANE相吻合，可理想通过螺丝钉与内侧壁，载距突及跟骨前部连接挟持，支撑，固定丘部后关节面及跟骨前部。后部中臂伸向结节上方，下臂伸向结节下方，能很好地固定体部及结节部，理想地维持BOHLER角。2钛板能任意剪，三维成形，覆盖跟骨外侧壁各个部位，能固定任何波及关节面的骨折块。可朔性好，贴合紧密，固定强度大，术后不需作外固定，可早日进功能锻练。3钛板薄，板面面积小，骨面与皮瓣分隔小，有利于皮瓣重新附着及血供恢复，减少皮瓣的坏死。4 钛板组织相容性小，可降低感染。
3.3 手术的要点及并发症的防治 跟骨骨折手术常见的并发症有切口皮瓣缺血坏死，感染，骨折畸形愈合，创伤性关节炎。手术时注意如下几点，以降低并发症的发生；① 防止皮瓣缺血坏死 皮肤作弧形切口，剥离皮瓣时紧贴跟骨外侧壁作全层剥离，避免过度牵拉，缝合时作减张缝合，术后于布朗氏架上，加强消肿，改善微循环治疗；②尽可能解剖复位 恢复关节面的解部位置是防止创伤性关节炎的关键，手术时需把距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧带断开，使跟距关节面能完全暴露，直视下恢复关节面的完整性，必要时作松骨质植骨及多根克氏针临时固定；③防止术后感染 足跟部肿胀会引起皮缘坏死，切口不能缝合，钢板外露，增加了感染机会。一般在伤后10d持肿胀完全消退后手术，术前做充分的骨科备皮，术中按严格的无茵操作，术后加强抗感 染用药治疗，保持引流通畅。
参考文献
[1] Senal D.Marsh JL.Leiter B.Clinical application of computerized axial tomograph (CAT) scanning of calcaneus frature.Clin Orthop，1985，199：114.
[2] 愈光荣.梅炯.蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，8：755.
[3] Benirschke.SK .Kramer PA.Open redution and internal fixation of displaced calcaneal fracture .Tech Foot Ankle Surg，2004，3：235
跟骨骨折较为常见，由于跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对弓的形成和负重影响极大。跟骨骨折须做好早期治疗，以免发生病废。波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，由于关节面破坏，骨质压缩，常遣有创伤性关节炎，治疗困难。作者自2004-2008对25例波及跟距关节的跟骨粉碎骨折行骨折切开复位，钛板内固定术，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男19例，女6例。年龄15~54岁。从高处坠落致伤115例，车祸伤7例，重物砸伤3例。开放性骨折4例，闭合骨折21例。入院最短1 h，最长76 h。所有患者均作重建CT检查，按SANDERS分型；3`型16例，4型9例。
1.2 手术时机 除了4例开放骨折急诊行伤口清创，骨折切开复位，钛板内固定外，其余均待伤后7~10d待肿胀消退，皮肤张力降低后再行手术治疗。
1.3 手术方法 患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢驱血后止血带。切口起自外踝上4 cm，向下沿跟骨后上缘及下缘作L形切口，止于腓骨短肌腱止点处，切口位于跟骨外侧皮肤与足底皮肤交界处。小心勿损伤小隐静脉及腓肠神经，沿皮膚切口垂直切至跟骨骨膜，紧贴骨膜向距跟，跟骰关节方向分离，切断部份腓骨肌上技持韧带及全部腓骨肌下技持韧带止点，把腓骨长短肌腱及皮瓣向前内牵开，切断伸趾短肌起点并向远侧牵开，紧贴跟骨切断距跟关节囊，距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧及关节囊，以阔的剥离器入距跟关节内，把跟骨关节面内翻张开，距跟关节面，跟骰关节面得到完全暴露。根据骨折情况，把骨折块复位，以小号克氏针临时固定。如关节面粉碎，骨质压缩，先取出关节软骨块，以髂骨松骨质填植，把关节软骨块原位放回，通过距骨，骰骨关节面朔形后以2~3根克针通过距骨，骰骨临时固定。以斯氏针横穿跟骨结节结通牵拉拔，恢复跟骨的长度，贝氏角及横径，以2根克氏针平行跟骨轴线把跟骨体固定于距骨上。骨缺损作髂骨植骨。置上钛板固定，拔除所有临时固定克氏针，冲洗伤口，置负压引流，缝合各层，完戌手术。
1.4 术后处理 术后不作石膏固定，置于布朗氏架上，加强消炎消肿处理，24~48 h拔除引流，72 h开始作伸屈趾，踝关节功能锻练，14 d作伤后拆线，3个月开始保护下负重行走。
2 结果
所有伤口均无感染，有15例出现不同程度皮缘坏死，除1例需作植皮外，其余均能疤痕愈合。随访10~8个月，所有骨折在6个月内均能愈合。采用MANGLAND FOOT SCORE系统进行术后功能评定：优15例，良8例，差2例。优良率达92%。
3 讨论
3.1治疗方案的选择 波及跟距关节的跟骨粉碎骨折，极不规则，治疗方法分岐。由于康复期长，对晚期疗效难以作出正确的评价，常用的方法有①不作整复的运动疗法；②跟骨牵引；③开放复位；④旱期关节固定术。以往不少人认为不作整复的运动疗法功能恢复快，效果好。传统的方法有闭合手法复位或斯氏针拔复位石膏固定方法，常有疼痛，扁平足，足跟变宽。由于关节内骨折损伤机制和骨折类型复杂，非手术治疗难以达到解剖复位，有学者统计非手术治疗致残率达30% [1]。现多数学者认为，关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定，手术方法尽可能达解剖复位[2]。Morestin 道选提出，经跟骨外侧切口，撬起塌陷骨折块进行复位。切开复位能使骨折达到解剖复位，能可靠地固定骨折[3]。作者对25例患者作跟骨外侧切口复位，钛板内固定取得满意疗效。
3.2 钛板内固定的优点 1 结构合理 它分前，中，后三部份，后部分上，中，下三臂，夹角30°。前部，中部与后部上臂呈130°，与GISSANE相吻合，可理想通过螺丝钉与内侧壁，载距突及跟骨前部连接挟持，支撑，固定丘部后关节面及跟骨前部。后部中臂伸向结节上方，下臂伸向结节下方，能很好地固定体部及结节部，理想地维持BOHLER角。2钛板能任意剪，三维成形，覆盖跟骨外侧壁各个部位，能固定任何波及关节面的骨折块。可朔性好，贴合紧密，固定强度大，术后不需作外固定，可早日进功能锻练。3钛板薄，板面面积小，骨面与皮瓣分隔小，有利于皮瓣重新附着及血供恢复，减少皮瓣的坏死。4 钛板组织相容性小，可降低感染。
3.3 手术的要点及并发症的防治 跟骨骨折手术常见的并发症有切口皮瓣缺血坏死，感染，骨折畸形愈合，创伤性关节炎。手术时注意如下几点，以降低并发症的发生；① 防止皮瓣缺血坏死 皮肤作弧形切口，剥离皮瓣时紧贴跟骨外侧壁作全层剥离，避免过度牵拉，缝合时作减张缝合，术后于布朗氏架上，加强消肿，改善微循环治疗；②尽可能解剖复位 恢复关节面的解部位置是防止创伤性关节炎的关键，手术时需把距骨颈韧带，分歧韧带，跟骰韧带断开，使跟距关节面能完全暴露，直视下恢复关节面的完整性，必要时作松骨质植骨及多根克氏针临时固定；③防止术后感染 足跟部肿胀会引起皮缘坏死，切口不能缝合，钢板外露，增加了感染机会。一般在伤后10d持肿胀完全消退后手术，术前做充分的骨科备皮，术中按严格的无茵操作，术后加强抗感 染用药治疗，保持引流通畅。
参考文献
[1] Senal D.Marsh JL.Leiter B.Clinical application of computerized axial tomograph (CAT) scanning of calcaneus frature.Clin Orthop，1985，199：114.
[2] 愈光荣.梅炯.蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告.中国矫形外科杂志，2000，8：755.
[3] Benirschke.SK .Kramer PA.Open redution and internal fixation of displaced calcaneal fracture .Tech Foot Ankle Surg，2004，3：235