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【摘要】目的详细分析容易导致异位妊娠的危险因素，归纳相应的防范措施，以帮助减少异位妊娠的发生；并探讨各种治疗方法在异位妊娠治疗中的应用。方法取我院2010年1月至2012年1月妇产科收治的202例异位妊娠患者为实验组，另外同期行药物或人工流产的子宫体腔内妊娠妇女202例为对照组，采集病史，对可能的危险因素进行回归分析；并阐述近年来各种治疗方法在异位妊娠治疗中的优势。结果回归分析结果为，盆腔炎症史、流产史、剖宫产史是发生异位妊娠的主要危险因素。结论对于将来有生育计划的患者应积极防治盆腔感染并避免或减少流产与剖宫产的发生，根据各治疗方法的适应症和优势选择治疗方法。
【关键词】异位妊娠；危险因素；治疗策略
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309186文章编号：1004-7484（2013）-09-5018-01
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）又叫宫外孕，是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠以及剖宫产瘢痕部位妊娠，输卵管妊娠最多见，其中又以输卵管壶腹部妊娠最为常见。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，而且异位妊娠对妇女以后能否正常妊娠、分娩有较大的影响，约三分之一的患者可发生不孕，约三分之一的患者可再次发生异位妊娠。盆腔感染、输卵管手术史、辅助生殖技术均可导致异位妊娠，另外，流产史、剖宫产史甚至宫内节育器的使用都有可能引起宫外孕。因此，在预防异位妊娠方面，归纳危险因素并提出、实行相应防范措施具有重要作用，以降低异位妊娠的发病率。
异位妊娠可以在破裂或流产前做出诊断，为保守治疗提供了条件。近年来，要求保留输卵管、保留生育功能的异位妊娠患者逐渐增多，选择何种方法治疗能最好地保留患者生育功能备受关注。异位妊娠患者日后的生育情况主要取决于患者自身盆腔情况和对侧输卵管是否健康。对于既往盆腔炎病史、输卵管手术史或不孕史患者，选择药物或腹腔镜保守治疗更有利于患者日后生育。异位妊娠可导致大出血甚至休克死亡等严重后果，对于此类患者血管内介入治疗可有效进行急救治疗（如异位妊娠清宫术后大出血的急救治疗）。
1资料与分析
11临床资料取我院2010年1月至2012年1月妇产科收治的202例异位妊娠患者为实验组，年龄18-45岁，平均29岁，其中38例经临床表现和辅助检查（比如超声、血—hCG、子宫内膜病理等）确诊，另164例经手术和术后病理确诊，其中182例输卵管妊娠、11例剖宫产术后妊娠、4例卵巢妊娠、3宫角妊娠、2腹腔妊娠。另外同期行药物或人工流产的子宫体腔内妊娠妇女202例为对照组。详细采集病史，包括年龄、吸烟史、盆腔感染史、流产史、剖宫产史、异位妊娠史、宫内节育器使用史、不孕史、输卵管节育术史等等。
12方法采用回归性分析方法，利用SPSS170统计分析进行统计分析，两组患者病史的各个因素的差异与异位妊娠的相关性，并阐述近年来各种治疗方法在异位妊娠治疗中的优势。
2结果
经表1分析，与异位妊娠密切相关的危险因素有盆腔感染、流产史、剖宫产史、宫内节育器的使用。202例异位妊娠患者中58例行传统开腹手术，48例腹腔镜手术输卵管切除术，10例患侧输卵管切除加对侧输卵管切除或结扎。56例行药物保守治疗，主要为药物结合清宫术。58例行腹腔镜保守治疗，采取腹腔镜下保留生育功能的手术治疗，行输卵管切开缝合术、输卵管开窗术、输卵管造口术、输卵管伞端妊娠物取出术等等。
3结论
近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，与盆腔感染、流产、剖宫产、宫内节育器的使用的增加有关。国内研究显示，有流产史的妇女发生异位妊娠的几率大概是无流产史妇女的13倍，而且与流产的次数也成正相关，对异位妊娠的发病率的增高影响最大；盆腔炎症主要导致子宫附件粘连、输卵管狭窄不畅导致异位妊娠，流产可增加患者盆腔感染的几率；有剖宫产史的患者居于异位妊娠发病危险因素的第二位，剖宫产损伤子宫内膜，不利于受精卵正常着床或术后并发盆腔粘连、输卵管狭窄不畅导致异位妊娠。带器妊娠者多为异位妊娠，发病率较小，宫内节育器的放置是否增加异位妊娠的发病率目前国内外仍有异议。
因此，应继续加强育龄妇女的性健康教育，宣传和普及正确、科学的避孕保健知识，努力减少流产和剖宫产的发生和增加，以降低异位妊娠的发病率。
异位妊娠药物保守治疗的标准为：身体一般情况较好，妊娠包块直径<4cm，血β—hCG<2000mIU/mL，肝肾功能良好，血常规正常。但易引起输卵管粘连不畅，导致不孕或再次发生异位妊娠。
输卵管切除术势必会造成妊娠几率降低，甚至导致不孕症，显然不能作为有生育计划患者的首选。保守治疗适用于hCG水平比较低，没有明显出血而且妊娠肿块直径<4cm，这种治疗方法的费用相对较少，避免手术创伤，对患者身体伤害小，患者痛苦少，可以保留输卵管，所以患者容易接受。近年来，腹腔镜治疗异位妊娠的技术已逐渐兴盛并成熟，但对手术医生镜下操作技术要求较高，镜下操作技术越高相对适应症越少，绝对禁忌症有肠梗阻史、弥漫性盆腔腹膜炎病史等。因此，在条件允许的情况下可以让患者选择保守治疗，但同时由于保守治疗时间较长，也有可能破裂，应严格注意观察血β—hCG以及包块的变化，如果包块继续增大、血β—hCG升高、术后3日血β—hCG下降小于百分之二十，或术后2周血β—hCG小于百分之十，盆腔积液进行性增多、出现或仍有胎心搏动，应早期诊断持续性异位妊娠，此时可给予甲氨蝶呤治疗，若还不能治愈则进行手术。同时应及时复查、甚至改变治疗方案，防止感染、破裂出血、休克等严重并发症的发生。严重可以危及患者生命。对于无生育要求的异位妊娠内出血并发休克的急症患者，应在积极抗休克的同时迅速开腹，夹住出血部位进行暂时止血，积极补充血容量，待血压控制后再进行根治手术。 早期异位妊娠的患者（妊娠4-5周内）的保守治疗的临床疗效比较肯定，治愈率比较高，输卵管恢复好，适于有生育计划的患者。术者为了防止术中副损伤而采用开腹手术外，其余均采用腹腔镜完成。
子宫角部、宫颈部、输卵管峡部、手术瘢痕部位的妊娠在流产、清宫时容易发生大出血，危及患者生命。子宫等盆腔脏器供血动脉之间有较多吻合，通常栓塞两侧子宫动脉不会引起子宫的缺血坏死。UACE一般使用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，既可以促使妊娠囊或胚胎组织的缺血坏死，又能够明显减少手术的出血量，减少并发证的发生，对机体的创伤小，止血效果显著，也逐渐被广泛用于妇产科子宫阴道大出血的急救治疗。
参考文献
[1]姚冬梅，胡雯，陈雯异位妊娠发病相关因素分析[J]中国妇幼保健杂志，2007，202（5）：712
[2]潘峰，熊斌双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠的临床观察[J]影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：18-23
[3]华克勤腹腔镜手术适应证及临床应用[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：14-18
[4]Van der Kooij S M，Hehenkamp W J，Volkers N A，et alUterine atery embolization vs hysterectomy in the treatment of sysmptomatic uterine fibroids：5-year outcome frome the randomized E M M Y trial[J]Am J Obstet Gynecol，2010，203（2）：104-106
[5]Helmy S，Sawyer E，0fili-Yebovi D，et alFertility outcomes Following expectant management of tubal ectopic pregnancy[J]Br Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（7）：987-994
[6]Hirakawa M，Tajima T，Yoshimistu K，et alUterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy：technical and clinical outcomes[J]AJR Am J Roentgenol，2009，192（6）：1600-1608
【关键词】异位妊娠；危险因素；治疗策略
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309186文章编号：1004-7484（2013）-09-5018-01
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）又叫宫外孕，是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠以及剖宫产瘢痕部位妊娠，输卵管妊娠最多见，其中又以输卵管壶腹部妊娠最为常见。近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，而且异位妊娠对妇女以后能否正常妊娠、分娩有较大的影响，约三分之一的患者可发生不孕，约三分之一的患者可再次发生异位妊娠。盆腔感染、输卵管手术史、辅助生殖技术均可导致异位妊娠，另外，流产史、剖宫产史甚至宫内节育器的使用都有可能引起宫外孕。因此，在预防异位妊娠方面，归纳危险因素并提出、实行相应防范措施具有重要作用，以降低异位妊娠的发病率。
异位妊娠可以在破裂或流产前做出诊断，为保守治疗提供了条件。近年来，要求保留输卵管、保留生育功能的异位妊娠患者逐渐增多，选择何种方法治疗能最好地保留患者生育功能备受关注。异位妊娠患者日后的生育情况主要取决于患者自身盆腔情况和对侧输卵管是否健康。对于既往盆腔炎病史、输卵管手术史或不孕史患者，选择药物或腹腔镜保守治疗更有利于患者日后生育。异位妊娠可导致大出血甚至休克死亡等严重后果，对于此类患者血管内介入治疗可有效进行急救治疗（如异位妊娠清宫术后大出血的急救治疗）。
1资料与分析
11临床资料取我院2010年1月至2012年1月妇产科收治的202例异位妊娠患者为实验组，年龄18-45岁，平均29岁，其中38例经临床表现和辅助检查（比如超声、血—hCG、子宫内膜病理等）确诊，另164例经手术和术后病理确诊，其中182例输卵管妊娠、11例剖宫产术后妊娠、4例卵巢妊娠、3宫角妊娠、2腹腔妊娠。另外同期行药物或人工流产的子宫体腔内妊娠妇女202例为对照组。详细采集病史，包括年龄、吸烟史、盆腔感染史、流产史、剖宫产史、异位妊娠史、宫内节育器使用史、不孕史、输卵管节育术史等等。
12方法采用回归性分析方法，利用SPSS170统计分析进行统计分析，两组患者病史的各个因素的差异与异位妊娠的相关性，并阐述近年来各种治疗方法在异位妊娠治疗中的优势。
2结果
经表1分析，与异位妊娠密切相关的危险因素有盆腔感染、流产史、剖宫产史、宫内节育器的使用。202例异位妊娠患者中58例行传统开腹手术，48例腹腔镜手术输卵管切除术，10例患侧输卵管切除加对侧输卵管切除或结扎。56例行药物保守治疗，主要为药物结合清宫术。58例行腹腔镜保守治疗，采取腹腔镜下保留生育功能的手术治疗，行输卵管切开缝合术、输卵管开窗术、输卵管造口术、输卵管伞端妊娠物取出术等等。
3结论
近年来异位妊娠的发病率呈上升趋势，与盆腔感染、流产、剖宫产、宫内节育器的使用的增加有关。国内研究显示，有流产史的妇女发生异位妊娠的几率大概是无流产史妇女的13倍，而且与流产的次数也成正相关，对异位妊娠的发病率的增高影响最大；盆腔炎症主要导致子宫附件粘连、输卵管狭窄不畅导致异位妊娠，流产可增加患者盆腔感染的几率；有剖宫产史的患者居于异位妊娠发病危险因素的第二位，剖宫产损伤子宫内膜，不利于受精卵正常着床或术后并发盆腔粘连、输卵管狭窄不畅导致异位妊娠。带器妊娠者多为异位妊娠，发病率较小，宫内节育器的放置是否增加异位妊娠的发病率目前国内外仍有异议。
因此，应继续加强育龄妇女的性健康教育，宣传和普及正确、科学的避孕保健知识，努力减少流产和剖宫产的发生和增加，以降低异位妊娠的发病率。
异位妊娠药物保守治疗的标准为：身体一般情况较好，妊娠包块直径<4cm，血β—hCG<2000mIU/mL，肝肾功能良好，血常规正常。但易引起输卵管粘连不畅，导致不孕或再次发生异位妊娠。
输卵管切除术势必会造成妊娠几率降低，甚至导致不孕症，显然不能作为有生育计划患者的首选。保守治疗适用于hCG水平比较低，没有明显出血而且妊娠肿块直径<4cm，这种治疗方法的费用相对较少，避免手术创伤，对患者身体伤害小，患者痛苦少，可以保留输卵管，所以患者容易接受。近年来，腹腔镜治疗异位妊娠的技术已逐渐兴盛并成熟，但对手术医生镜下操作技术要求较高，镜下操作技术越高相对适应症越少，绝对禁忌症有肠梗阻史、弥漫性盆腔腹膜炎病史等。因此，在条件允许的情况下可以让患者选择保守治疗，但同时由于保守治疗时间较长，也有可能破裂，应严格注意观察血β—hCG以及包块的变化，如果包块继续增大、血β—hCG升高、术后3日血β—hCG下降小于百分之二十，或术后2周血β—hCG小于百分之十，盆腔积液进行性增多、出现或仍有胎心搏动，应早期诊断持续性异位妊娠，此时可给予甲氨蝶呤治疗，若还不能治愈则进行手术。同时应及时复查、甚至改变治疗方案，防止感染、破裂出血、休克等严重并发症的发生。严重可以危及患者生命。对于无生育要求的异位妊娠内出血并发休克的急症患者，应在积极抗休克的同时迅速开腹，夹住出血部位进行暂时止血，积极补充血容量，待血压控制后再进行根治手术。 早期异位妊娠的患者（妊娠4-5周内）的保守治疗的临床疗效比较肯定，治愈率比较高，输卵管恢复好，适于有生育计划的患者。术者为了防止术中副损伤而采用开腹手术外，其余均采用腹腔镜完成。
子宫角部、宫颈部、输卵管峡部、手术瘢痕部位的妊娠在流产、清宫时容易发生大出血，危及患者生命。子宫等盆腔脏器供血动脉之间有较多吻合，通常栓塞两侧子宫动脉不会引起子宫的缺血坏死。UACE一般使用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，既可以促使妊娠囊或胚胎组织的缺血坏死，又能够明显减少手术的出血量，减少并发证的发生，对机体的创伤小，止血效果显著，也逐渐被广泛用于妇产科子宫阴道大出血的急救治疗。
参考文献
[1]姚冬梅，胡雯，陈雯异位妊娠发病相关因素分析[J]中国妇幼保健杂志，2007，202（5）：712
[2]潘峰，熊斌双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗宫颈妊娠的临床观察[J]影像诊断与介入放射学，2011，20（6）：18-23
[3]华克勤腹腔镜手术适应证及临床应用[J]中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：14-18
[4]Van der Kooij S M，Hehenkamp W J，Volkers N A，et alUterine atery embolization vs hysterectomy in the treatment of sysmptomatic uterine fibroids：5-year outcome frome the randomized E M M Y trial[J]Am J Obstet Gynecol，2010，203（2）：104-106
[5]Helmy S，Sawyer E，0fili-Yebovi D，et alFertility outcomes Following expectant management of tubal ectopic pregnancy[J]Br Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30（7）：987-994
[6]Hirakawa M，Tajima T，Yoshimistu K，et alUterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy：technical and clinical outcomes[J]AJR Am J Roentgenol，2009，192（6）：1600-1608