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关键词：名医经验；王禹堂；恶性淋巴瘤；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.029
中图分类号：R273.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0109-02
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是一种原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据其组织细胞学特点，可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝脾肿大，晚期有贫血、发热和恶病质等。临床上，外科手术切除、放射治疗、化学治疗仍是目前主要的治疗方法。近20年来，经过合理有效的放疗、化疗、手术切除，特别是生物靶向治疗的参与，ML的治疗效果显著提高，生存率较前有明显上升[1]。但单纯西医治疗仍有很多不尽如人意的地方，如综合治疗水平总体仍较低、化疗后患者的生活质量差、耐药复发后预后差等。
依据临床表现，ML可归属中医学“痰核”“痰毒”“瘰疬”“癥积”“恶核”“石疽”等范畴。基于ML恶性发展的特点，目前“恶核”的病名得到业界认可。
本院主任医师王禹堂教授是国家级名老中医、著名中西医结合肿瘤学专家、全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合肿瘤临床研究工作40余年，学识渊博，经验丰富，其中ML是王老擅长治疗的病种之一。现将王老治疗淋巴瘤经验总结如下。
1 病因病机
王老认为，对ML病因病机的认识要抓住“痰”这一主线，所谓“百病多由痰作祟，诸般怪证皆属于痰”。对于瘰疬、痰核一类以淋巴结肿大为主要表现的疾病，历代医家将病因多责之于痰，即所谓“无痰不作核”。朱丹溪更明确指出：“凡人身上中下有块者多是痰。”痰既是病理产物，又是致病因素，其发病虽有正虚之因，但早期则以痰毒瘀结为基本病理。
王老认为，诸多因素皆可生痰，与痰相关的脏腑主要包括肺、脾、肾，外邪主要包括寒、湿、风、热等。寒湿毒邪袭表，壅遏肺气，肺失宣降，津液失调，凝聚为痰；或寒湿困遏脾胃之气化功能，水湿不化而生痰；或脾胃素虚，嗜食生冷，阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，水湿内停，聚湿生痰；或内伤劳倦，肾阳素虚，寒毒内生；寒湿毒邪直中少阴，损伤阳气，温化无权，气不化水，水湿停蓄成痰；忧思恼怒，情志不舒，气机逆乱，津液失于输化，亦可生痰；或木郁克土，脾不化湿，聚而成痰。而外受风热，邪毒内侵，日久化热化火，煎熬津液，炼津为痰，热痰蕴结，灼伤脏腑，化而为毒，发为恶核；或气郁日久化热，热灼津液为痰，痰火互结。尽管有各种各样的外界致病因素，但归根到底，发病的关键在于人体内环境的失衡，脏腑、经络等功能失调，即“内虚”，其中脾胃虚弱是最重要的病理基础。脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，聚而生痰，久则发为本病。
2 治疗经验
对恶性肿瘤的治疗，单纯辨证治疗恐难奏效。据此，王老临证注重辨病与辨证相结合，针对ML病因，从痰论治，在化痰散结的基础上根据患者体质、疾病所处阶段辨证加减。
2.1 辨病从痰论治，以攻邪为主
ML患者体质虽有虚实之分，但邪不去则正难安，除体质极度虚弱者当先扶正外，对大多数患者治疗当以祛邪为主，化痰散结为先。ML的治疗，化痰散结是关键。对于化痰，多数医家注重从脾论治，主张健脾化痰。王老认为，恶核之痰虽多因脾虚所致，但发病之时已属顽痰，为痰火互结，炼液为痰，日久兼毒入络，故治以清热散结、化痰解毒为大法，健脾为辅。王老参照历代治疗瘰疬痰核的经验，将化痰散结药物作为处方基础。常用药物包括清热散结消肿的夏枯草、山慈菇、土贝母、黄药子、瓜蒌，燥湿化痰的天南星、法半夏，祛风散结化痰的僵蚕、白附子，顽痰难消者加皂刺、僵蚕、全蝎等取虫类药物可起到搜痰剔络的作用。
2.2 辨证加减
2.2.1 痰多兼瘀，痰阻气机 恶核之病，痰浊常兼血瘀，既可因痰阻而气滞，久而成瘀；亦可先由瘀血内停，导致气机闭阻，津液不能正常输布，聚而成痰，二者互为因果。对此，历代医家多有论述，如清代祁坤《外科大成》谓失荣为“六欲不遂，隧痰失道，气血凝结而成，乃百死一生之症”。唐容川《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水”及“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”说明痰湿与气滞血瘀的关系，以及理气祛瘀而治痰的机制。故王老临证常将化痰散结药与理气活血药并用。如常选柴胡、郁金等理气药物，对患病日久或化疗后兼有疼痛，肿块巨大，并见舌黯、有瘀斑者，常加用莪术、桃仁、土鳖虫等。
2.2.2 注重健脾补肾 王老临证治疗注重调养先后天之本。化疗是目前治疗ML的主要方法，化疗药物可有效攻击肿瘤，使其迅速消散，属强效攻邪的方法，但同时也大伤人体正气，患者表现为一派脾肾两虚症状，如头晕乏力、恶心厌食、血象降低等。对此，王老主张中西医结合治疗，在化疗期间，中药治疗以益气养血、健脾补肾滋养先后天之本为法，药选炙黄芪、当归、熟地黄、女贞子、枸杞子、鸡血藤、菟丝子、黄精、阿胶、党参等。通过中药调理，使患者气血两虚症状得以缓解，食欲改善，血象升高，化疗顺利完成。
2.2.3 根据病势选择用药 不同种类淋巴瘤的恶性程度不同，临床表现不同，预后也不尽相同。因此，王老临证选方用药上也区别对待。一般来讲，HL、惰性淋巴瘤进展较慢，病势缓和，用药常选择以化痰祛瘀健脾为法，以健脾化痰为主；对侵袭性淋巴瘤一方面建议患者坚持化疗，中药治疗方面则加强祛痰化瘀力量，除应用虫类药物和破血药物如全蝎、三棱、莪术等外，还加用清热解毒药物，以缓解癌毒炽盛之势，常用药物有龙葵、蛇莓、白英等。王老认为，这些类型的ML来势凶猛，进展迅速，痰瘀互结日久化热，癌毒炽盛是主要特点，故应加入大剂量清热解毒抗癌药物才能奏效。
3 典型病例
患者，男，58岁，2013年1月7日就诊。患者于2012年8月发现双颈部肿物、质韧、有肿胀感、无疼痛、无发热。B超示“双侧颈部、左腋下多发肿大淋巴结，最大者2.4 cm×1.8 cm”。胸部CT示“纵隔见肿大淋巴结”。颈部淋巴结活检病理示“非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型”。免疫组化示：CD20（+）。因患者对美罗华过敏，曾用CHOP（CTX 1 mg+EPI 120 mg+VCR 2 mg+PDN 500 mg）方案化疗4周期。刻诊：神疲乏力，口干懒言，恶心，食少纳呆，眠差多梦，大便干，小便可，舌黯、有瘀斑，脉细数。查：双侧颈部可触及淋巴结、质韧，大者0.8 cm×0.5 cm。血常规示：白细胞2.4×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板103×109/L。西医诊断：NHL，侵及双颈、左腋下、纵隔淋巴结。中医诊断：恶核（证属气血两虚、痰瘀互结）。治以益气养血、化痰祛瘀。处方：炙黄芪30 g，当归15 g，党参10 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，黄精10 g，肉苁蓉20 g，阿胶10 g，鸡血藤30 g，熟地黄15 g，法半夏9 g，焦三仙30 g，瓜蒌20 g，玄参15 g，莪术10 g，炒酸枣仁30 g。每日1剂，水煎服。嘱患者同时坚持化疗。服药7剂后，患者乏力、纳差明显好转，大便通，眠差，改炒酸枣仁为30 g，继服2周期，血象回升，双颈部仍有小淋巴结。患者停用化疗，守方继服1个月后，诸症明显好转，乏力、口干，治疗改以化痰祛瘀散结为主。处方：黄芪30 g，当归15 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，土贝母10 g，天南星6 g，法半夏10 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，白附子6 g，玄参15 g，瓜蒌15 g，白花蛇舌草15 g，莪术10 g，皂角刺5 g，昆布10 g。守方加减继服1年后，双颈部淋巴结消失。随访2年，患者每3月复查，未见肿瘤进展征象。
按：本案患者为典型B细胞NHL，侵及双颈、腋下、纵隔淋巴结，已用目前标准化疗，期间因药物毒性攻伐人体正气，患者出现一系列气血两虚症状。据此，王老坚持中西医结合各取所长的治疗原则，认为化疗药物祛邪之力强于中药，但中药可改善体质，减轻化疗不良反应。治疗依辨证当以益气养血、健脾补肾为法，兼以化痰祛瘀。治疗后，患者气虚乏力明显改善，血象也回升至正常，使化疗可顺利完成。化疗结束后，患者颈部仍有小淋巴结，乃痰毒未尽，故治疗改以化痰祛瘀解毒为主，益气养血为辅，体现了中医辨病与辨证相结合，针对不同病期，因势利导，灵活用药的特点。经综合治疗，患者颈部淋巴结已不可及，且病情平稳，未采取其他治疗手段，随访2年无进展，说明中药化痰祛瘀解毒治疗取得满意疗效。
参考文献：
[1] 姜文奇.恶性淋巴瘤的生物治疗进展[J].癌症，2005，24（8）：1027- 1032.
（收稿日期：2015-03-03；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.029
中图分类号：R273.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0109-02
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是一种原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据其组织细胞学特点，可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝脾肿大，晚期有贫血、发热和恶病质等。临床上，外科手术切除、放射治疗、化学治疗仍是目前主要的治疗方法。近20年来，经过合理有效的放疗、化疗、手术切除，特别是生物靶向治疗的参与，ML的治疗效果显著提高，生存率较前有明显上升[1]。但单纯西医治疗仍有很多不尽如人意的地方，如综合治疗水平总体仍较低、化疗后患者的生活质量差、耐药复发后预后差等。
依据临床表现，ML可归属中医学“痰核”“痰毒”“瘰疬”“癥积”“恶核”“石疽”等范畴。基于ML恶性发展的特点，目前“恶核”的病名得到业界认可。
本院主任医师王禹堂教授是国家级名老中医、著名中西医结合肿瘤学专家、全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合肿瘤临床研究工作40余年，学识渊博，经验丰富，其中ML是王老擅长治疗的病种之一。现将王老治疗淋巴瘤经验总结如下。
1 病因病机
王老认为，对ML病因病机的认识要抓住“痰”这一主线，所谓“百病多由痰作祟，诸般怪证皆属于痰”。对于瘰疬、痰核一类以淋巴结肿大为主要表现的疾病，历代医家将病因多责之于痰，即所谓“无痰不作核”。朱丹溪更明确指出：“凡人身上中下有块者多是痰。”痰既是病理产物，又是致病因素，其发病虽有正虚之因，但早期则以痰毒瘀结为基本病理。
王老认为，诸多因素皆可生痰，与痰相关的脏腑主要包括肺、脾、肾，外邪主要包括寒、湿、风、热等。寒湿毒邪袭表，壅遏肺气，肺失宣降，津液失调，凝聚为痰；或寒湿困遏脾胃之气化功能，水湿不化而生痰；或脾胃素虚，嗜食生冷，阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，水湿内停，聚湿生痰；或内伤劳倦，肾阳素虚，寒毒内生；寒湿毒邪直中少阴，损伤阳气，温化无权，气不化水，水湿停蓄成痰；忧思恼怒，情志不舒，气机逆乱，津液失于输化，亦可生痰；或木郁克土，脾不化湿，聚而成痰。而外受风热，邪毒内侵，日久化热化火，煎熬津液，炼津为痰，热痰蕴结，灼伤脏腑，化而为毒，发为恶核；或气郁日久化热，热灼津液为痰，痰火互结。尽管有各种各样的外界致病因素，但归根到底，发病的关键在于人体内环境的失衡，脏腑、经络等功能失调，即“内虚”，其中脾胃虚弱是最重要的病理基础。脾虚则运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，聚而生痰，久则发为本病。
2 治疗经验
对恶性肿瘤的治疗，单纯辨证治疗恐难奏效。据此，王老临证注重辨病与辨证相结合，针对ML病因，从痰论治，在化痰散结的基础上根据患者体质、疾病所处阶段辨证加减。
2.1 辨病从痰论治，以攻邪为主
ML患者体质虽有虚实之分，但邪不去则正难安，除体质极度虚弱者当先扶正外，对大多数患者治疗当以祛邪为主，化痰散结为先。ML的治疗，化痰散结是关键。对于化痰，多数医家注重从脾论治，主张健脾化痰。王老认为，恶核之痰虽多因脾虚所致，但发病之时已属顽痰，为痰火互结，炼液为痰，日久兼毒入络，故治以清热散结、化痰解毒为大法，健脾为辅。王老参照历代治疗瘰疬痰核的经验，将化痰散结药物作为处方基础。常用药物包括清热散结消肿的夏枯草、山慈菇、土贝母、黄药子、瓜蒌，燥湿化痰的天南星、法半夏，祛风散结化痰的僵蚕、白附子，顽痰难消者加皂刺、僵蚕、全蝎等取虫类药物可起到搜痰剔络的作用。
2.2 辨证加减
2.2.1 痰多兼瘀，痰阻气机 恶核之病，痰浊常兼血瘀，既可因痰阻而气滞，久而成瘀；亦可先由瘀血内停，导致气机闭阻，津液不能正常输布，聚而成痰，二者互为因果。对此，历代医家多有论述，如清代祁坤《外科大成》谓失荣为“六欲不遂，隧痰失道，气血凝结而成，乃百死一生之症”。唐容川《血证论》亦云：“血积既久，亦能化为痰水”及“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”说明痰湿与气滞血瘀的关系，以及理气祛瘀而治痰的机制。故王老临证常将化痰散结药与理气活血药并用。如常选柴胡、郁金等理气药物，对患病日久或化疗后兼有疼痛，肿块巨大，并见舌黯、有瘀斑者，常加用莪术、桃仁、土鳖虫等。
2.2.2 注重健脾补肾 王老临证治疗注重调养先后天之本。化疗是目前治疗ML的主要方法，化疗药物可有效攻击肿瘤，使其迅速消散，属强效攻邪的方法，但同时也大伤人体正气，患者表现为一派脾肾两虚症状，如头晕乏力、恶心厌食、血象降低等。对此，王老主张中西医结合治疗，在化疗期间，中药治疗以益气养血、健脾补肾滋养先后天之本为法，药选炙黄芪、当归、熟地黄、女贞子、枸杞子、鸡血藤、菟丝子、黄精、阿胶、党参等。通过中药调理，使患者气血两虚症状得以缓解，食欲改善，血象升高，化疗顺利完成。
2.2.3 根据病势选择用药 不同种类淋巴瘤的恶性程度不同，临床表现不同，预后也不尽相同。因此，王老临证选方用药上也区别对待。一般来讲，HL、惰性淋巴瘤进展较慢，病势缓和，用药常选择以化痰祛瘀健脾为法，以健脾化痰为主；对侵袭性淋巴瘤一方面建议患者坚持化疗，中药治疗方面则加强祛痰化瘀力量，除应用虫类药物和破血药物如全蝎、三棱、莪术等外，还加用清热解毒药物，以缓解癌毒炽盛之势，常用药物有龙葵、蛇莓、白英等。王老认为，这些类型的ML来势凶猛，进展迅速，痰瘀互结日久化热，癌毒炽盛是主要特点，故应加入大剂量清热解毒抗癌药物才能奏效。
3 典型病例
患者，男，58岁，2013年1月7日就诊。患者于2012年8月发现双颈部肿物、质韧、有肿胀感、无疼痛、无发热。B超示“双侧颈部、左腋下多发肿大淋巴结，最大者2.4 cm×1.8 cm”。胸部CT示“纵隔见肿大淋巴结”。颈部淋巴结活检病理示“非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型”。免疫组化示：CD20（+）。因患者对美罗华过敏，曾用CHOP（CTX 1 mg+EPI 120 mg+VCR 2 mg+PDN 500 mg）方案化疗4周期。刻诊：神疲乏力，口干懒言，恶心，食少纳呆，眠差多梦，大便干，小便可，舌黯、有瘀斑，脉细数。查：双侧颈部可触及淋巴结、质韧，大者0.8 cm×0.5 cm。血常规示：白细胞2.4×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板103×109/L。西医诊断：NHL，侵及双颈、左腋下、纵隔淋巴结。中医诊断：恶核（证属气血两虚、痰瘀互结）。治以益气养血、化痰祛瘀。处方：炙黄芪30 g，当归15 g，党参10 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，黄精10 g，肉苁蓉20 g，阿胶10 g，鸡血藤30 g，熟地黄15 g，法半夏9 g，焦三仙30 g，瓜蒌20 g，玄参15 g，莪术10 g，炒酸枣仁30 g。每日1剂，水煎服。嘱患者同时坚持化疗。服药7剂后，患者乏力、纳差明显好转，大便通，眠差，改炒酸枣仁为30 g，继服2周期，血象回升，双颈部仍有小淋巴结。患者停用化疗，守方继服1个月后，诸症明显好转，乏力、口干，治疗改以化痰祛瘀散结为主。处方：黄芪30 g，当归15 g，夏枯草15 g，山慈菇10 g，土贝母10 g，天南星6 g，法半夏10 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，白附子6 g，玄参15 g，瓜蒌15 g，白花蛇舌草15 g，莪术10 g，皂角刺5 g，昆布10 g。守方加减继服1年后，双颈部淋巴结消失。随访2年，患者每3月复查，未见肿瘤进展征象。
按：本案患者为典型B细胞NHL，侵及双颈、腋下、纵隔淋巴结，已用目前标准化疗，期间因药物毒性攻伐人体正气，患者出现一系列气血两虚症状。据此，王老坚持中西医结合各取所长的治疗原则，认为化疗药物祛邪之力强于中药，但中药可改善体质，减轻化疗不良反应。治疗依辨证当以益气养血、健脾补肾为法，兼以化痰祛瘀。治疗后，患者气虚乏力明显改善，血象也回升至正常，使化疗可顺利完成。化疗结束后，患者颈部仍有小淋巴结，乃痰毒未尽，故治疗改以化痰祛瘀解毒为主，益气养血为辅，体现了中医辨病与辨证相结合，针对不同病期，因势利导，灵活用药的特点。经综合治疗，患者颈部淋巴结已不可及，且病情平稳，未采取其他治疗手段，随访2年无进展，说明中药化痰祛瘀解毒治疗取得满意疗效。
参考文献：
[1] 姜文奇.恶性淋巴瘤的生物治疗进展[J].癌症，2005，24（8）：1027- 1032.
（收稿日期：2015-03-03；编辑：梅智胜）