自发性食管破裂误诊误治原因分析

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  摘 要 目的:分析自发性食管破裂误诊误治的原因,提高临床诊断水平。方法:收治自发性食管破裂患者25例,误诊11例,分别误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等,对误诊原因进行回顾性分析。结果:25例自发性食管破裂患者首诊确诊14例,初诊准确率为56%,误诊11例,误诊率为44%。误诊的11例患者分别误诊为消化道穿孔6例,心绞痛3例,急性胰腺炎1例,心肌缺血1例,11例误诊患者在初诊后经对症治疗病情无缓解后,分别经X线胸部检查及胸腔穿刺于首诊后4~48小時确诊。误诊的11例患者8例采用手术治疗后痊愈,2例采用保守治疗,行空肠造瘘及胸腔引流,3个月后行食管破裂口修补术治愈;死亡1例,死亡率为9.09%。结论:自发性食管破裂初诊时误诊概率较大,应结合病史,及早行X线胸部检查、纤维内镜检查及胸腔穿刺等,确保诊断准确后再行治疗,以降低误诊误治率。
  关键词 自发性食管破裂 误诊 误治 原因doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.229
  自发性食管破裂的病例临床较为少见,该病发生的原因主要是由于暴饮、暴食或大量饮酒后[1],剧烈的呕吐使腹压突然增高,大量胃内容物向食管方向涌出,胸腔内负压与食管内突然增大的高压产生相当大的压力梯度,临床主要表现为胸痛、呕吐、发热,部分患者呕吐物可见鲜血或伴有呼吸困难[2]。由于该病发病率低,无明显特征,因此,极易误诊,病死率较高,为了提高对该病的认识,减少误诊误治,2007年6月~2012年6月对11例食管破裂分别误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等病例的资料进行回顾性分析。现报告如下。
  资料与方法
  一般资料:2007年6月~2012年6月11例食管破裂误诊误治患者,其中男10例,女1例,年龄26~51岁,平均36.5±10.5岁;暴饮、暴食的3例(27.27%),有饮酒史者8例(72.73%)。
  临床表现:本组误诊的11例患者就诊时均表现为不同程度的胸痛、呕吐、发热,其中5例患者呕吐物可见鲜血,7例伴有不同程度的呼吸困难,3例颈部皮下出现气肿。
  诊断标准:符合以下几点可确诊为自发性食管破裂:①有暴饮、暴食或大量饮酒后剧烈呕吐病史,同时伴胸痛,呼吸困难并呈进行性加重;②有颈部皮下气肿征象,X线片显示胸部有变化较快的液气胸;③口服美蓝后胸腔穿刺胸液蓝染并可抽出食物残渣、酸性液体。
  误诊情况:误诊的11例患者分别误诊为消化道溃疡穿孔6例(54.55%),心绞痛3例(27.27%),急性胰腺炎1例(9.09%),心肌缺血1例(9.09%),误诊为消化道溃疡穿孔的患者经纤维胃镜检查胃及十二指肠无穿孔,分别于接诊后24~48小时行胸腔穿刺与X线片检查确诊;3例误诊为心绞痛的3例患者与1例心肌缺血的患者给予对症治疗后症状无缓解,于24小时后行胸腔穿刺与X线片检查确诊;误诊为急性胰腺炎的1例患者于初诊后70小时经胸腔穿刺确诊。
  治疗方法:本组25例患者中14例确诊的患者均于24小时内行急诊开胸食管破裂口修补及肌瓣或带蒂胸膜包埋术,误诊的11例患者中,24~48小时确诊的10例患者8例采用手术治疗,行食管部分切除、左颈部食管胃吻合术治疗后痊愈,2例采用保守治疗,行空肠造瘘及胸腔引流,3个月后行食管破裂口修补术治愈;1例误诊为急性胰腺炎患者由于确诊时间长,确诊后已为双侧脓气胸,经双侧胸腔引流后终因多脏器功能衰竭死亡。死亡率为9.09%。
  结 果
  25例自发性食管破裂患者首诊确诊14例,初诊准确率为56%,误诊11例,误诊率为44%。确诊的14例患者及时行手术治疗后,所有患者均痊愈,无1例死亡病例,误诊11例患者中10例确诊后及时采取有效的措施治疗后痊愈,死亡1例,死亡率为9.09%。
  讨 论
  自发性食管破裂误诊误治原因分析:据相关文献报道[3],自发性食管破裂误诊率极高,超过70%的患者在初诊时被误诊为消化道穿孔、心绞痛、急性胰腺炎、心肌缺血等,本院2007年6月~2012年6月共收治25例自发性食管破裂患者,误诊11例,误诊率为44%,低于文献报道的误诊率,其原因与本院医师对自发性食管破裂疾病的认识水平较高有关。
  本病误诊的原因笔者认为关键在于对本病发生的原因、临床表现缺乏认识,一是初诊医师经验不足,对患者的病史未进行详细了解,包括暴饮、暴食等均是本病的重要诱因。二是本组误诊的11例患者中6例的临床表现如恶心、呕吐、上腹疼痛等症与急腹症的临床表现极为相似,因此被误诊为消化道溃疡穿孔。三是本组误诊为心绞痛与心肌缺血的4例患者临床表现为胸痛,并呈放射性,因此被分别误诊为心绞痛与心肌缺血。四是接诊时未进行相关的体检和影像检查,对检查结果未进行认真分析或缺乏综合判断能力。呕吐是自发性食管破裂的主要诱因,本组11例误诊患者均有呕吐史。
  自发性食管破裂的诊断方法:首先要对本病有高度的警惕性,特别是要详细询问病史[4],对于有呕吐史,并伴呼吸困难、胸痛、腹痛的患者除怀疑急腹症、心血管疾病外,还应考虑有本病的可能,在无法确诊的情况下及时行X线胸部检查、纤维内镜检查及胸腔穿刺等相关检查,及早确诊。其次颈部皮下气肿、腹痛、呼吸急促是自发性食管破裂特有的三联症,患者同时具备上述三项一般可确诊。第三要高度警惕有合并疾病的患者,如自发性食管破裂合并消化道溃疡穿孔,在诊断时容易诊断为消化道溃疡穿孔而忽略主症。第四X线检查是本病确诊的重要依据,对于疑似病例,均需要及时行X线胸部检查,一旦检查结果显示颈部及下纵隔积气、一侧或双侧液气胸,则可初步诊断为自发性食管破裂[5,6]。
  自发性食管破裂的治疗及转归:自发性食管破裂患者的预后及转归与治疗时间密切相关,治疗越滞后,则患者死亡率越高,从本组11例误诊患者治疗结果显示,24~48小时确诊的10例患者8例采用手术治疗,行食管部分切除、左颈部食管胃吻合术治疗后痊愈,2例采用保守治疗,3个月后行食管破裂口修补术治愈;1例误诊为急性胰腺炎患者由于确诊时间超过70小时,确诊后已为双侧脓气胸,经双侧胸腔引流后终因多脏器功能衰竭死亡。结果提示准确的诊断可确保患者得到及时的治疗,提高治愈率,缩短恢复时间。
  综上所述,自发性食管破裂起病急,误诊率高,准确的诊断是确保治疗效果的关键。确诊后针对患者情况选择个性化的治疗方案,及早手术是自发性食管破裂的治疗原则。对不能耐受手术的患者可先行胸腔引流、抗炎、营养支持、等保守治疗,再择期手术,同样可取得较好的效果。
  参考文献
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