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【摘 要】 颅内压增高是神经外科常见的临床症状，如不及时治疗会造成严重的后果。本文探讨持续颅内压监测在降颅内压方面的疗效。
【关键词】 颅内压增高 持续颅内压监测 应用
【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0057-01
颅内高压（ICH）是神经外科常见临床病理综合征，持续颅内压（ICP）增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀而死亡[1]。因此，持续动态颅内压监测颅脑外伤术后患者颅内压的变化，具有重要意义。
1 颅内压（ICP）增高成因
颅腔内的脑组织、脑脊液和血液三种内容物保持着相对恒定的比例关系，以维持正常的颅内压力，当脑组织肿胀、颅内占位性病变、脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多等情况下可引起颅内压增高。ICP达2.1～2.7 kPa 时为轻度增高，2.8～5.3 kPa 为中度增高，5.3 kPa 以上为重度增高。持续的颅内压增高可间接导致脑灌注压下降，脑供血不足、脑疝形成、脑代谢功能障碍等危急患者生命的严重后果[1]。
2 颅内压监测（ICPM）技术
腰椎穿刺术作为传统的颅内压监测方法从1897年至今依然广泛应用于临床，但是对于颅内高压的患者，腰椎穿刺就有可能导致患者发生脑疝，一旦形成脑疝颅腔与脊髓连接处受阻，此时测得压力值就不能反映ICP真实的结果，严重者还可能危及患者的生命，且此法不能用于连续性ICP监测[2]。颅内压监护仪应运而生，它是将导管或微型压力传感器探头一端安置于颅腔内，另一端与ICP监护仪连接，将ICP压力动态变化转为电信号，显示于仪器屏幕上，并连续记录出压力曲线，以便随时了解ICP的一种仪器。当然，近年来无创ICP监测技术也悄然进入人们的视线，它是通过间接的仪器监测或影像学监测结果推算实时ICP值，但技术发展还不成熟，测量精度差、方法复杂等缺点制约了其在临床的开展应用。因此，目前临床上谈到的颅内压监护均指有创性颅内压监测。
根据传感器或导管放置位置的不同，ICP监测又分为脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜外和硬膜下几种监测类型，其中脑室内ICP监测一致认为它是ICP监测的“金标准”。它能够准确记录ICP、压力曲线及波形，并可进行脑室内CSF引流，及脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。有创ICP监测存在颅内感染和出血的风险，国外文献报道感染率为1.7%～11.0%，出血率为0～15%，笔者认为在监测过程中要严格无菌操作，穿刺动作要轻柔并熟练掌握穿刺技巧可以有效地降低风险。
3 持续ICP监测的临床意义
3.1 其临床應用意义在于
（1）病情监测：持续性ICP监测发现ICP进行性增高提示患者颅内血肿、脑水肿或脑积水的进展，能够为临床医生对患者病情的把握提供切实的依据。（2）脑灌注压监测：颅内压（ICP）升高可以降低脑灌注压（CPP），CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，脑血流量（CBF）=CPP/脑血管阻力（CVR），正常的CPP为9.3～12.0kPa，这时脑血管自动调节功能良好，此时ICP增高使CPP下降，能通过血管扩张使脑血管阻力降低的自动调节保证脑血流量稳定；但当ICP>5.3kPa，CPP<6.7kPa时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CPP急剧下降，当ICP上升接近全身平均动脉压（mSAP）水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内处于昏迷状态，4～8min可能直接进入植物生存状态甚至死亡。因此，ICP监测可以通过ICP监测结果间接地了解脑灌注压信息，能够及时有效治疗及预防上述情况的发生。（3）病情变化预警：临床上当ICP轻、中度增高的早期，患者生命体征、神智及瞳孔尚无明显变化的时候，颅内压监测（ICPM）就能够明确显示ICP增高及变化趋势的情况，据相关文献报道中、重度颅脑损伤后迟发型颅内血肿发生率高达50%左右，Narayan等研究也指出颅内压监测可以有利于早期发现迟发性血肿。因此，有必要使用ICP监测，它可以在颅内高压出现相关症状、体征之前早期预警，积极给予影像学确诊，有利于早期发现迟发性血肿及术后复发。（4）评估预后：颅内压监测数据对头部外伤患者预后预测，江基尧教授通过分析846例重症颅脑损伤患者的临床资料，研究ICP变化指标与患者预后的关系结果表明，ICP<2.7kPa的患者病死率为13.76%，恢复良好率为29.36%，ICP>5.3kPa的患者病死率为40.43%，恢复良好率为9.57%。Stocchetti等报道ICP增高的严重程度与治疗效果之间也存在密切相关。方乃成等报告ICP为5.5kPa是预后好坏的临界点，其最重要意义是在于抓住ICP已增高与临床表现未出现这一时间差积极降低颅内压，能有效的改善预后。（5）判断手术时机：当患者颅内血肿较小，根据临床症状及辅助影像学检查，很难判断手术或保守治疗选择的时候，ICP的动态监测依据可使部分患者免于手术，也使需要手术的患者得到及早治疗。（6）指导临床用药：ICP监测可以根据患者的实时颅内压情况选择治疗方案，避免盲目实用脱水药物治疗，有效的减少此类药物的使用及是否继续或终止这一疗法。
3.2 颅内压监测的适应证和禁忌证
ICP监测适用于创伤性脑损伤GCS评分3～8分、蛛网膜下腔出血、脑积水和脑水肿。在选择是否选用ICP监测的时候，把握原则是对那些监测ICP程度有利于治疗或者能够为治疗提供指导的患者提供ICP监护，特别ICP监测对重症颅脑损伤的监测治疗有最积极的意义。ICP监测没有绝对的禁忌证，凝血功能障碍可以增加操作时出血的危险性，一般应该控制PT小于13.5s，INR小于1.4s。特殊紧急情况下可给予新鲜的冰冻血浆和维生素K，血小板数量要大于10万/mm3，免疫抑制的患者是ICP监测的相对禁忌证。
综上所述，持续有创颅内压监测，可有效防止颅损伤病人颅内压增高的危险，尽早发现颅内压变化趋势，降低死亡率，减少医药经济开支。
参考文献
[1]尤开荣.神经科危重症监测治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：110-140.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：科学技术出版社，2005：65.
【关键词】 颅内压增高 持续颅内压监测 应用
【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0057-01
颅内高压（ICH）是神经外科常见临床病理综合征，持续颅内压（ICP）增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀而死亡[1]。因此，持续动态颅内压监测颅脑外伤术后患者颅内压的变化，具有重要意义。
1 颅内压（ICP）增高成因
颅腔内的脑组织、脑脊液和血液三种内容物保持着相对恒定的比例关系，以维持正常的颅内压力，当脑组织肿胀、颅内占位性病变、脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多等情况下可引起颅内压增高。ICP达2.1～2.7 kPa 时为轻度增高，2.8～5.3 kPa 为中度增高，5.3 kPa 以上为重度增高。持续的颅内压增高可间接导致脑灌注压下降，脑供血不足、脑疝形成、脑代谢功能障碍等危急患者生命的严重后果[1]。
2 颅内压监测（ICPM）技术
腰椎穿刺术作为传统的颅内压监测方法从1897年至今依然广泛应用于临床，但是对于颅内高压的患者，腰椎穿刺就有可能导致患者发生脑疝，一旦形成脑疝颅腔与脊髓连接处受阻，此时测得压力值就不能反映ICP真实的结果，严重者还可能危及患者的生命，且此法不能用于连续性ICP监测[2]。颅内压监护仪应运而生，它是将导管或微型压力传感器探头一端安置于颅腔内，另一端与ICP监护仪连接，将ICP压力动态变化转为电信号，显示于仪器屏幕上，并连续记录出压力曲线，以便随时了解ICP的一种仪器。当然，近年来无创ICP监测技术也悄然进入人们的视线，它是通过间接的仪器监测或影像学监测结果推算实时ICP值，但技术发展还不成熟，测量精度差、方法复杂等缺点制约了其在临床的开展应用。因此，目前临床上谈到的颅内压监护均指有创性颅内压监测。
根据传感器或导管放置位置的不同，ICP监测又分为脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜外和硬膜下几种监测类型，其中脑室内ICP监测一致认为它是ICP监测的“金标准”。它能够准确记录ICP、压力曲线及波形，并可进行脑室内CSF引流，及脑室内注药，具有诊断和治疗双重价值。有创ICP监测存在颅内感染和出血的风险，国外文献报道感染率为1.7%～11.0%，出血率为0～15%，笔者认为在监测过程中要严格无菌操作，穿刺动作要轻柔并熟练掌握穿刺技巧可以有效地降低风险。
3 持续ICP监测的临床意义
3.1 其临床應用意义在于
（1）病情监测：持续性ICP监测发现ICP进行性增高提示患者颅内血肿、脑水肿或脑积水的进展，能够为临床医生对患者病情的把握提供切实的依据。（2）脑灌注压监测：颅内压（ICP）升高可以降低脑灌注压（CPP），CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，脑血流量（CBF）=CPP/脑血管阻力（CVR），正常的CPP为9.3～12.0kPa，这时脑血管自动调节功能良好，此时ICP增高使CPP下降，能通过血管扩张使脑血管阻力降低的自动调节保证脑血流量稳定；但当ICP>5.3kPa，CPP<6.7kPa时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CPP急剧下降，当ICP上升接近全身平均动脉压（mSAP）水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内处于昏迷状态，4～8min可能直接进入植物生存状态甚至死亡。因此，ICP监测可以通过ICP监测结果间接地了解脑灌注压信息，能够及时有效治疗及预防上述情况的发生。（3）病情变化预警：临床上当ICP轻、中度增高的早期，患者生命体征、神智及瞳孔尚无明显变化的时候，颅内压监测（ICPM）就能够明确显示ICP增高及变化趋势的情况，据相关文献报道中、重度颅脑损伤后迟发型颅内血肿发生率高达50%左右，Narayan等研究也指出颅内压监测可以有利于早期发现迟发性血肿。因此，有必要使用ICP监测，它可以在颅内高压出现相关症状、体征之前早期预警，积极给予影像学确诊，有利于早期发现迟发性血肿及术后复发。（4）评估预后：颅内压监测数据对头部外伤患者预后预测，江基尧教授通过分析846例重症颅脑损伤患者的临床资料，研究ICP变化指标与患者预后的关系结果表明，ICP<2.7kPa的患者病死率为13.76%，恢复良好率为29.36%，ICP>5.3kPa的患者病死率为40.43%，恢复良好率为9.57%。Stocchetti等报道ICP增高的严重程度与治疗效果之间也存在密切相关。方乃成等报告ICP为5.5kPa是预后好坏的临界点，其最重要意义是在于抓住ICP已增高与临床表现未出现这一时间差积极降低颅内压，能有效的改善预后。（5）判断手术时机：当患者颅内血肿较小，根据临床症状及辅助影像学检查，很难判断手术或保守治疗选择的时候，ICP的动态监测依据可使部分患者免于手术，也使需要手术的患者得到及早治疗。（6）指导临床用药：ICP监测可以根据患者的实时颅内压情况选择治疗方案，避免盲目实用脱水药物治疗，有效的减少此类药物的使用及是否继续或终止这一疗法。
3.2 颅内压监测的适应证和禁忌证
ICP监测适用于创伤性脑损伤GCS评分3～8分、蛛网膜下腔出血、脑积水和脑水肿。在选择是否选用ICP监测的时候，把握原则是对那些监测ICP程度有利于治疗或者能够为治疗提供指导的患者提供ICP监护，特别ICP监测对重症颅脑损伤的监测治疗有最积极的意义。ICP监测没有绝对的禁忌证，凝血功能障碍可以增加操作时出血的危险性，一般应该控制PT小于13.5s，INR小于1.4s。特殊紧急情况下可给予新鲜的冰冻血浆和维生素K，血小板数量要大于10万/mm3，免疫抑制的患者是ICP监测的相对禁忌证。
综上所述，持续有创颅内压监测，可有效防止颅损伤病人颅内压增高的危险，尽早发现颅内压变化趋势，降低死亡率，减少医药经济开支。
参考文献
[1]尤开荣.神经科危重症监测治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：110-140.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：科学技术出版社，2005：65.