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摘 要 目的：探讨食管癌术后乳糜胸的预防、诊断和治疗方法。方法：对827例食管癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，术后并发乳糜胸13例。结果：保守治疗组：7例行保守治疗，其中1例因多器官司功能障碍综合征（MODS）死亡，余6例均痊愈。手术治疗组：6例行手术治疗，均痊愈出院。结论：胸液连续3天超过1200ml/日；或500～800ml/日经保守治疗3～5天，胸液量无减少或反而增多均应果断行手术治疗。术中应预防性结扎胸导管，可明显降低乳糜胸的发病率。
关键词 食管癌 乳糜胸 预防 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.066
乳糜胸是食管癌根治术后严重的并发症之一，国内统计资料发生率0.4%～2.6%，一旦发生可导致严重的水、电解质紊乱，低蛋白血症，免疫功能下降和呼吸循环衰竭等，甚至危及患者生命。1999年10月～2010年6月行食管癌根治术患者827例，术后并发乳糜胸患者13例，发病率1.57%。现报告如下。
资料与方法
本组患者13例，男8例，女5例，年龄45～68岁，平均56.7岁。主动脉弓上吻合4例，弓下吻合中段癌2例，右开胸胸顶吻合7例；TNM分期：Ⅱa期2例，Ⅱb期5例，Ⅲ期6例。胸液量300～1200ml/日，发生时间3～11天。
方法：①保守治疗组：7例中3例胸液量在<300ml时经充分引流，低脂、高蛋白、高热量食物或禁食、静脉高营养；补液，维持水、电解质平衡，输蛋白或血浆等，胸液量逐渐减少后病愈。3例胸液量300～800ml，在上述治疗措施的基础上加用高渗糖50ml+红霉素0.5g+2%利多卡因5ml胸腔灌注，必要时隔日重复后治愈。1例患者于术后第4天出现乳糜胸，胸液量1000ml/日，经禁食静脉高营养及胸腔灌注高渗糖50ml+红霉素0.5g后胸液量一度减少至700ml/日，然第8天再次增多，再次行滑石粉胸腔灌注后效果欠佳，患者于术后第12天因重度营养不良、呼吸衰竭、循环衰竭、肺部感染等死亡。这是个惨痛的教训。②手术治疗组：6例中4例每天胸液量>1200ml且无减少趋势及时行开胸手术结扎胸导管；2例经保守治疗胸液量无减少甚至增加者改行手术治疗。手术均经原手术切口进胸。术前2小时鼻饲或口服高脂饮食有利于寻找破口。找到破口时分别双重结扎胸导管断端，找不到破口者均行膈上低位胸导管结扎。切忌盲目缝扎，以免漏扎或正好缝扎在胸导管主干上。应在奇静脉与胸主动脉之间第8胸椎以下以血管钳从胸导管后方将胸导管及其周围组织一同游离出来，并用7号丝线结扎［1］，不能用力过猛。避免单纯结扎胸导管。
结 果
本组患者13例，保守治疗组7例，其中6例治愈，1例死亡；手术治疗组6例均治愈。病愈后随访半年均无复发。
讨 论
胸导管起于乳糜池，止于左静脉角，其胸段行于后纵隔，在胸椎T5、T6水平由右侧移行至左侧。故胸导管损伤发生在T5、T6以下，乳糜胸发生在右侧；T5、T6以上发生在左侧。故食管癌切除术，尤其主动脉弓附近操作如中上段食管癌切除，易致胸导管损伤导致乳糜胸［2］。乳糜胸的预防、诊断和治疗应受到临床医生的重视。
乳糜胸病因：①胸导管变异较多，有双支型、分叉型、其他型，形态呈膜状或丛状，且与淋巴结之间有侧支相连。不熟悉解剖易致其损伤。胸上段、主动脉弓后、食管上三角区操作最易损伤。但第8胸椎以下多是单支，故膈上低位预防性结扎胸导管能有效防止乳糜胸的发生。②病变较晚，肿瘤外侵严重，或病变位于主动脉弓附近时。③游离食管后壁时使用电刀过多，组织未行结扎。④术前禁食胸导管压力小，损伤后外渗不明显或被术中渗血所污染未能及时发现。
诊断：3天后胸液无减少趋势或减少后再次增多。胸液早起可能为淡红色或淡黄色清亮(禁食)或进食可呈典型的乳白色液体。伴有不同程度口干、胸闷、气短、呼吸困难、低血压、心悸等。下胸部叩诊呈浊音，患侧呼吸音减低，气管向健侧移位。胸液常规：呈乳白色，无异味；放置后上层呈黄色奶油样，中层为乳白色，下层为细胞沉淀；淋巴计数比较高在90%以上有诊断价值。胆固醇/甘油三酯＜1，甘油三酯含量＞1.24mmol/L［3］。乳糜试验阳性：胸液涂片用苏丹Ⅲ染色，镜下见到脂肪球。乙醚试验：胸水加入几滴乙醚后静置24小时，表面发现有脂肪颗粒；或加入乙醚后震荡，乳白色消失，浑浊胸液转为澄清。胸液培养一般无细菌生长。
治疗：目前乳糜胸的治疗分保守和手术治疗。①保守治疗：胸液量在<800ml可试行保守治疗。首先保证充分胸腔闭式引流，促进肺的复张，胸膜粘连致胸导管闭合。禁食静脉高营养或低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食。并注意补液、维持水电解质平衡、抗感染及对症支持治疗等。行高渗糖50ml+红霉素0.5g+2%利多卡因5ml行胸腔灌注。必要时可隔日重复。②手术治疗：手术时机的把握是治疗成败的关键。胸液连续3天>1200ml/日，或500～1000ml/日经保守治疗3～5天，不宜超过7天，胸液量无减少或反而增多者应果断行开胸手术。
综上所述，乳糜胸的早期诊断并不难，而治疗的成败就在于手术时机的选择。胸液量500～1000ml/日经保守治疗3～5天，不宜超过7天，胸液量无减少或反而增多；或胸液量＞1200ml时应及时果断选择手术治疗。
参考文献
1 叶晓峰,高平,葛箭,等.食管癌术中常规低位结扎胸导管对预防术后乳糜胸的临床观察［J］.宁夏医学杂志,2007,29(4):349-350.
2 赵雍凡,陈心足,胡杨,等.食管癌手术胸导管结扎对术后肠内营养支持的影响［J］.四川肿瘤防治,2007,20(4):234-236.
3 党建中,刘明,孟庆鑫,包海军,等.手术损伤所致乳糜胸的诊断和治疗［J］.甘肃科技,2009,25(12):153-154.
关键词 食管癌 乳糜胸 预防 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.066
乳糜胸是食管癌根治术后严重的并发症之一，国内统计资料发生率0.4%～2.6%，一旦发生可导致严重的水、电解质紊乱，低蛋白血症，免疫功能下降和呼吸循环衰竭等，甚至危及患者生命。1999年10月～2010年6月行食管癌根治术患者827例，术后并发乳糜胸患者13例，发病率1.57%。现报告如下。
资料与方法
本组患者13例，男8例，女5例，年龄45～68岁，平均56.7岁。主动脉弓上吻合4例，弓下吻合中段癌2例，右开胸胸顶吻合7例；TNM分期：Ⅱa期2例，Ⅱb期5例，Ⅲ期6例。胸液量300～1200ml/日，发生时间3～11天。
方法：①保守治疗组：7例中3例胸液量在<300ml时经充分引流，低脂、高蛋白、高热量食物或禁食、静脉高营养；补液，维持水、电解质平衡，输蛋白或血浆等，胸液量逐渐减少后病愈。3例胸液量300～800ml，在上述治疗措施的基础上加用高渗糖50ml+红霉素0.5g+2%利多卡因5ml胸腔灌注，必要时隔日重复后治愈。1例患者于术后第4天出现乳糜胸，胸液量1000ml/日，经禁食静脉高营养及胸腔灌注高渗糖50ml+红霉素0.5g后胸液量一度减少至700ml/日，然第8天再次增多，再次行滑石粉胸腔灌注后效果欠佳，患者于术后第12天因重度营养不良、呼吸衰竭、循环衰竭、肺部感染等死亡。这是个惨痛的教训。②手术治疗组：6例中4例每天胸液量>1200ml且无减少趋势及时行开胸手术结扎胸导管；2例经保守治疗胸液量无减少甚至增加者改行手术治疗。手术均经原手术切口进胸。术前2小时鼻饲或口服高脂饮食有利于寻找破口。找到破口时分别双重结扎胸导管断端，找不到破口者均行膈上低位胸导管结扎。切忌盲目缝扎，以免漏扎或正好缝扎在胸导管主干上。应在奇静脉与胸主动脉之间第8胸椎以下以血管钳从胸导管后方将胸导管及其周围组织一同游离出来，并用7号丝线结扎［1］，不能用力过猛。避免单纯结扎胸导管。
结 果
本组患者13例，保守治疗组7例，其中6例治愈，1例死亡；手术治疗组6例均治愈。病愈后随访半年均无复发。
讨 论
胸导管起于乳糜池，止于左静脉角，其胸段行于后纵隔，在胸椎T5、T6水平由右侧移行至左侧。故胸导管损伤发生在T5、T6以下，乳糜胸发生在右侧；T5、T6以上发生在左侧。故食管癌切除术，尤其主动脉弓附近操作如中上段食管癌切除，易致胸导管损伤导致乳糜胸［2］。乳糜胸的预防、诊断和治疗应受到临床医生的重视。
乳糜胸病因：①胸导管变异较多，有双支型、分叉型、其他型，形态呈膜状或丛状，且与淋巴结之间有侧支相连。不熟悉解剖易致其损伤。胸上段、主动脉弓后、食管上三角区操作最易损伤。但第8胸椎以下多是单支，故膈上低位预防性结扎胸导管能有效防止乳糜胸的发生。②病变较晚，肿瘤外侵严重，或病变位于主动脉弓附近时。③游离食管后壁时使用电刀过多，组织未行结扎。④术前禁食胸导管压力小，损伤后外渗不明显或被术中渗血所污染未能及时发现。
诊断：3天后胸液无减少趋势或减少后再次增多。胸液早起可能为淡红色或淡黄色清亮(禁食)或进食可呈典型的乳白色液体。伴有不同程度口干、胸闷、气短、呼吸困难、低血压、心悸等。下胸部叩诊呈浊音，患侧呼吸音减低，气管向健侧移位。胸液常规：呈乳白色，无异味；放置后上层呈黄色奶油样，中层为乳白色，下层为细胞沉淀；淋巴计数比较高在90%以上有诊断价值。胆固醇/甘油三酯＜1，甘油三酯含量＞1.24mmol/L［3］。乳糜试验阳性：胸液涂片用苏丹Ⅲ染色，镜下见到脂肪球。乙醚试验：胸水加入几滴乙醚后静置24小时，表面发现有脂肪颗粒；或加入乙醚后震荡，乳白色消失，浑浊胸液转为澄清。胸液培养一般无细菌生长。
治疗：目前乳糜胸的治疗分保守和手术治疗。①保守治疗：胸液量在<800ml可试行保守治疗。首先保证充分胸腔闭式引流，促进肺的复张，胸膜粘连致胸导管闭合。禁食静脉高营养或低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食。并注意补液、维持水电解质平衡、抗感染及对症支持治疗等。行高渗糖50ml+红霉素0.5g+2%利多卡因5ml行胸腔灌注。必要时可隔日重复。②手术治疗：手术时机的把握是治疗成败的关键。胸液连续3天>1200ml/日，或500～1000ml/日经保守治疗3～5天，不宜超过7天，胸液量无减少或反而增多者应果断行开胸手术。
综上所述，乳糜胸的早期诊断并不难，而治疗的成败就在于手术时机的选择。胸液量500～1000ml/日经保守治疗3～5天，不宜超过7天，胸液量无减少或反而增多；或胸液量＞1200ml时应及时果断选择手术治疗。
参考文献
1 叶晓峰,高平,葛箭,等.食管癌术中常规低位结扎胸导管对预防术后乳糜胸的临床观察［J］.宁夏医学杂志,2007,29(4):349-350.
2 赵雍凡,陈心足,胡杨,等.食管癌手术胸导管结扎对术后肠内营养支持的影响［J］.四川肿瘤防治,2007,20(4):234-236.
3 党建中,刘明,孟庆鑫,包海军,等.手术损伤所致乳糜胸的诊断和治疗［J］.甘肃科技,2009,25(12):153-154.