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【摘要】 目的：研究并探討经颅直流电刺激联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫上肢功能的影响。方法：选择本院2016年3月-2018年3月收治的68例脑卒中偏瘫患者为研究对象，采取随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组实施单纯任务导向性训练，观察组实施任务导向性训练联合经颅直流电刺激治疗。比较两组治疗前、治疗后2周、治疗后4周的康复效果，疗效评定采用神经功能缺损评分（NIHSS）、偏瘫上肢功能测试（香港版）（FTHUE-HK）、Fugel-Meyer运动功能评分法（FMA）（上肢部分）、Barthel指数（BI）、Brunnstrom上肢和手分级进行评定。结果：在康复效果方面，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗后2、4周，观察组的神经功能缺损评分均低于对照组（P<0.05），其FTHUE-HK、Fugel-Meyer上肢运动功能评分、日常生活能力评分均高于对照组（P<0.05），其Brunnstrom上肢和手分级也均优于对照组（P<0.05）。结论：在脑卒中偏瘫患者康复阶段实施经颅直流电刺激联合任务导向性训练，可有效改善患者神经功能、上肢功能、日常生活能力，有利于提高其康复效果，改善预后。
【关键词】 脑卒中; 偏瘫; 康复治疗; 经颅直流电刺激; 任务导向性训练
【Abstract】 Objective：To study the effects of transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training on upper limb function of stroke hemiplegia.Method：68 stroke hemiplegic patients admitted in our hospital from March 2016 to March 2018 were selected，they were randomly divided into the control group and observation group，by digital random table method，34 cases in each group.The control group was treated with task-oriented training，the observation group was treated with task-oriented training combined with transcranial direct current stimulation.Before treatment，2 and 4 weeks after treatment，the rehabilitation effect were compared between the two groups，the curative effect was evaluated by NIHSS score and FTHUE-HKU，Fugel-Meyer motor function score for hemiplegia，BIBA Barthel index and Brunnstrom upper limb and hand grade.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.2 and 4 weeks after treatment，the scores of neurological defects in the observation group were all lower than those in the control group（P<0.05），FTHUE-HK，Fugel-meyer upper limb motor function score and daily living ability score were all higher than those in control group（P<0.05），Brunnstrom upper limb and hand grading were also better than those in control group（P<0.05）.Conclusion：In the rehabilitation stage of hemiplegia patients with stroke，transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training can effectively improve the neurological function，upper limb function and daily life ability of the patients，it is helpful to improve the rehabilitation effect and improve the prognosis.
【Key words】 Stroke; Hemiplegia; Rehabilitation therapy; Transcranial direct current stimulation;Task-oriented training
First-author’s address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.001 脑卒中是一类常见的脑血管病变，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其致残、致死风险均较高，治疗后患者容易遗留偏瘫症状，对其日常生活和预后均较为不利[1-3]，故应对患者实施积极康复治疗。本研究选择68例脑卒中偏瘫患者进行研究，以探讨经颅直流电刺激联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫上肢功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2016年3月-2018年
3月收治的68例脑卒中偏瘫患者，（1）纳入标准：①年龄<70歲，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病;②病程<3个月，生命体征稳定;③患者意识清楚，无认知功能障碍，语言功能不影响一般医患交流;④可维持1级以上坐位平衡;⑤存在上肢功能障碍;⑥并能主动配合训练。（2）排除标准：①有颅脑外伤或周围神经损伤者;②带有心脏起搏器、脑刺激装置者，或颅内金属植入装置者。采取随机数字表法将68例患者分为观察组和对照组，每组34例。所有纳入研究的患者均对研究内容知情，并且同意参与研究。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 所有患者均给予神经科常规药物对症治疗，并给予常规康复治疗，诸如物理因子治疗、日常生活能力训练、躯干控制训练、平衡训练、床上良姿位摆放、针灸等。
1.2.1 对照组 实施单纯任务导向性训练，患者采取端坐位，康复治疗师为患者示范多项动作，再指导患者完成相应动作，具体动作如下：（1）将患手放置于正前方的作业治疗桌上，可根据患者情况调整作业治疗桌的高度;（2）用患手触碰自己的下巴，并放回桌面上;（3）患侧前臂交替进行旋前旋后动作;（4）患侧上肢屈肘90?，前臂呈中立位放置于桌面上，腕关节下垫一个毛巾卷，并最大范围屈伸腕关节去触碰指定位置的物品，如矿泉水瓶等，物品放置距离可根据患者的功能情况决定;（5）抓取正前方桌子上的杯子，靠近自己嘴边模拟喝水动作，并放回原位，同时尝试放松肱二头肌、指屈肌;（6）患侧上肢屈肘90°，前臂呈中立位放置于桌面上，用患手抓紧正前方桌子上的矿泉水瓶，并主动放开;（7）患手放前方桌上把杯子里的花生倒入碗里，躯干不能出现代偿动作。每次治疗30 min，1次/d，5次/周，共治疗4周。
1.2.2 观察组 实施任务导向性训练联合经颅直流电刺激治疗，任务导向性训练方法同对照组，经颅直流电刺激治疗时，患者采取端坐位，采用四川省成都市智能电子实业公司生产的IS200型智能刺激器进行治疗，设置为直流电刺激模式，电流强度为1.0 mA，电极阳极放置于患肢对侧中央前回上肢支配运动区，阴极放置于对侧肩部，在电极下垫一片在饱和盐水中充分浸泡的棉布垫，采用弹力绷带对电极进行固定，每次治疗30 min，1次/d，5次/周，共治疗4周。
1.3 观察指标 比较两组的康复效果、神经功能缺损评分（NIHSS）、偏瘫上肢功能测试（香港版）（FTHUE-HK）、Fugel-Meyer运动功能评分法（FMA）（上肢部分）、Barthel指数（BI）、Brunnstrom上肢和手分期。
1.4 评价标准
1.4.1 康复效果 基本痊愈即患者上肢功能基本恢复，病残等级为0级;显著进步即患者上肢功能部分恢复，病残等级为1～2级;无变化即患者上肢功能未见好转，其病残等级为3～4级;恶化即患者上肢功能出现退化，病残等级加重[4]。总有效=基本痊愈+显著进步。
1.4.2 神经功能缺损评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估，总分为0～45分，得分越高，则神经功能缺损越严重[5]。
1.4.3 偏瘫上肢功能评分 采用香港版偏瘫上肢功能测试（functional test for the hemiplesic upper extremity-HONGKONG version，FTHUE-HK）进行评估，包括12个测试活动项目，分为1～7个等级，级别越高，功能越好[6]。
1.4.4 Fugel-Meyer上肢运动功能评分 采用Fugle-Meyer运动功能评分法评估，该量表中上肢功能的分值为0～66分，得分越高，则患者上肢运动功能越好[7]。
1.4.5 日常生活能力（activities of daily living，ADL）评分 采用巴氏指数（Barthel，BI）评估，总分为0～100分，得分越高，则患者日常生活能力越好[8]。
1.4.6 偏瘫运动功能 采用Brunnstrom分期标准评估，根据偏瘫患者的肌张力变化分为Ⅰ～Ⅵ级，分期等级越高，则功能越好[9]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组：男19例，女15例，年龄51～82岁，平均（65.23±12.57）岁;观察组：男18例、女16例，年龄51～84岁，平均（65.87±12.49）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组康复效果比较 观察组总有效率为97.06%，高于对照组的82.35%，差异有统计学意义（字2=3.981，P=0.046），见表1。
2.3 两组NIHSS评分、ADL评分比较 治疗前，两组的NIHSS评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的NIHSS评分均低于对照组，ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后2周，两组的NIHSS评分均低于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的NIHSS评分均低于治疗前（P<0.05）。治疗后2周，两组的ADL评分均高于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的ADL评分均高于治疗前（P<0.05）。见表2。 2.4 两组FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分比较 治疗前，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后2周，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于治疗后2周（P<0.05）。见表3。
2.5 两组Brunnstrom上肢和手分期比较 治疗前，两组的Brunnstrom上肢和手分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的Brunnstrom上肢和手分期均优于对照组（P<0.05）。治療后2周，两组的Brunnstrom上肢和手分期均优于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的Brunnstrom上肢和手分期均优于治疗后2周（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中是一种常见的脑血管病变，主要是指脑组织因脑血管供血不足引发缺血反应或因颅内压增高而致出血，根据其发生机制可分为缺血性脑卒中（脑梗死）、出血性脑卒中（脑出血），其发作通常较为突然，发病后，患者丘脑下部往往出现一定程度损伤，其神经功能受损，具有较高的致死风险，即使经治疗后患者成功存活，也多遗留肢体偏瘫症状[10]。上肢偏瘫是脑卒中的常见后遗症，给患者的日常生活带来极大不便，对其康复和预后较为不利，因此，临床需对脑卒中上肢偏瘫实施积极治疗[11-12]。
目前，理疗、针灸等传统康复治疗手段已经无法满足脑卒中上肢偏瘫患者上肢功能重建的需求，寻找新技术进行治疗成为当务之急。近年来，任务导向性训练、经颅直流电刺激逐渐成为脑卒中偏瘫的主要治疗手段，其中，任务导向性训练主要是根据运动再学习理论，通过指导患者反复进行训练，以提高其中枢神经系统的适应能力，促使其脑功能有效重建，进而提高其肢体功能[13-14];经颅直流电刺激主要是通过在患者头皮放置电极，利用微弱的直流电对大脑皮质进行刺激，从而改善大脑皮质兴奋性和神经细胞活动。任务导向性训练、经颅直流电刺激联合应用可提高患者中枢神经的可塑性，更好地促进其肢体功能恢复[15-20]。
本研究发现，在康复效果方面，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），且治疗后观察组的神经功能缺损评分低于对照组（P<0.05），其FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer上肢运动功能评分、日常生活能力评分均高于对照组（P<0.05），其偏瘫运动功能（Brunnstrom）上肢和手分期也均优于对照组（P<0.05），这充分说明经颅直流电刺激联合任务导向性训练用于治疗脑卒中偏瘫患者，可对患者上肢功能、神经功能、日常生活能力等予以有效改善，具有显著的康复效果。
综上所述，在脑卒中偏瘫患者康复阶段实施经颅直流电刺激联合任务导向性训练，可有效改善患者神经功能、上肢功能、日常生活能力以及运动功能，有利于提高其康复效果，改善预后。脑卒中偏瘫患者日常生活能力的提高和下肢功能恢复有很大关系，因本研究不足之处在于样本量较小，经颅直流电刺激对患者日常生活能力的影响有待更多更进一步的研究证实。
参考文献
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（收稿日期：2018-03-27） （本文编辑：张爽）
【关键词】 脑卒中; 偏瘫; 康复治疗; 经颅直流电刺激; 任务导向性训练
【Abstract】 Objective：To study the effects of transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training on upper limb function of stroke hemiplegia.Method：68 stroke hemiplegic patients admitted in our hospital from March 2016 to March 2018 were selected，they were randomly divided into the control group and observation group，by digital random table method，34 cases in each group.The control group was treated with task-oriented training，the observation group was treated with task-oriented training combined with transcranial direct current stimulation.Before treatment，2 and 4 weeks after treatment，the rehabilitation effect were compared between the two groups，the curative effect was evaluated by NIHSS score and FTHUE-HKU，Fugel-Meyer motor function score for hemiplegia，BIBA Barthel index and Brunnstrom upper limb and hand grade.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.2 and 4 weeks after treatment，the scores of neurological defects in the observation group were all lower than those in the control group（P<0.05），FTHUE-HK，Fugel-meyer upper limb motor function score and daily living ability score were all higher than those in control group（P<0.05），Brunnstrom upper limb and hand grading were also better than those in control group（P<0.05）.Conclusion：In the rehabilitation stage of hemiplegia patients with stroke，transcranial direct current stimulation combined with task-oriented training can effectively improve the neurological function，upper limb function and daily life ability of the patients，it is helpful to improve the rehabilitation effect and improve the prognosis.
【Key words】 Stroke; Hemiplegia; Rehabilitation therapy; Transcranial direct current stimulation;Task-oriented training
First-author’s address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.001 脑卒中是一类常见的脑血管病变，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其致残、致死风险均较高，治疗后患者容易遗留偏瘫症状，对其日常生活和预后均较为不利[1-3]，故应对患者实施积极康复治疗。本研究选择68例脑卒中偏瘫患者进行研究，以探讨经颅直流电刺激联合任务导向性训练对脑卒中偏瘫上肢功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2016年3月-2018年
3月收治的68例脑卒中偏瘫患者，（1）纳入标准：①年龄<70歲，无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病;②病程<3个月，生命体征稳定;③患者意识清楚，无认知功能障碍，语言功能不影响一般医患交流;④可维持1级以上坐位平衡;⑤存在上肢功能障碍;⑥并能主动配合训练。（2）排除标准：①有颅脑外伤或周围神经损伤者;②带有心脏起搏器、脑刺激装置者，或颅内金属植入装置者。采取随机数字表法将68例患者分为观察组和对照组，每组34例。所有纳入研究的患者均对研究内容知情，并且同意参与研究。该研究已经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 所有患者均给予神经科常规药物对症治疗，并给予常规康复治疗，诸如物理因子治疗、日常生活能力训练、躯干控制训练、平衡训练、床上良姿位摆放、针灸等。
1.2.1 对照组 实施单纯任务导向性训练，患者采取端坐位，康复治疗师为患者示范多项动作，再指导患者完成相应动作，具体动作如下：（1）将患手放置于正前方的作业治疗桌上，可根据患者情况调整作业治疗桌的高度;（2）用患手触碰自己的下巴，并放回桌面上;（3）患侧前臂交替进行旋前旋后动作;（4）患侧上肢屈肘90?，前臂呈中立位放置于桌面上，腕关节下垫一个毛巾卷，并最大范围屈伸腕关节去触碰指定位置的物品，如矿泉水瓶等，物品放置距离可根据患者的功能情况决定;（5）抓取正前方桌子上的杯子，靠近自己嘴边模拟喝水动作，并放回原位，同时尝试放松肱二头肌、指屈肌;（6）患侧上肢屈肘90°，前臂呈中立位放置于桌面上，用患手抓紧正前方桌子上的矿泉水瓶，并主动放开;（7）患手放前方桌上把杯子里的花生倒入碗里，躯干不能出现代偿动作。每次治疗30 min，1次/d，5次/周，共治疗4周。
1.2.2 观察组 实施任务导向性训练联合经颅直流电刺激治疗，任务导向性训练方法同对照组，经颅直流电刺激治疗时，患者采取端坐位，采用四川省成都市智能电子实业公司生产的IS200型智能刺激器进行治疗，设置为直流电刺激模式，电流强度为1.0 mA，电极阳极放置于患肢对侧中央前回上肢支配运动区，阴极放置于对侧肩部，在电极下垫一片在饱和盐水中充分浸泡的棉布垫，采用弹力绷带对电极进行固定，每次治疗30 min，1次/d，5次/周，共治疗4周。
1.3 观察指标 比较两组的康复效果、神经功能缺损评分（NIHSS）、偏瘫上肢功能测试（香港版）（FTHUE-HK）、Fugel-Meyer运动功能评分法（FMA）（上肢部分）、Barthel指数（BI）、Brunnstrom上肢和手分期。
1.4 评价标准
1.4.1 康复效果 基本痊愈即患者上肢功能基本恢复，病残等级为0级;显著进步即患者上肢功能部分恢复，病残等级为1～2级;无变化即患者上肢功能未见好转，其病残等级为3～4级;恶化即患者上肢功能出现退化，病残等级加重[4]。总有效=基本痊愈+显著进步。
1.4.2 神经功能缺损评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估，总分为0～45分，得分越高，则神经功能缺损越严重[5]。
1.4.3 偏瘫上肢功能评分 采用香港版偏瘫上肢功能测试（functional test for the hemiplesic upper extremity-HONGKONG version，FTHUE-HK）进行评估，包括12个测试活动项目，分为1～7个等级，级别越高，功能越好[6]。
1.4.4 Fugel-Meyer上肢运动功能评分 采用Fugle-Meyer运动功能评分法评估，该量表中上肢功能的分值为0～66分，得分越高，则患者上肢运动功能越好[7]。
1.4.5 日常生活能力（activities of daily living，ADL）评分 采用巴氏指数（Barthel，BI）评估，总分为0～100分，得分越高，则患者日常生活能力越好[8]。
1.4.6 偏瘫运动功能 采用Brunnstrom分期标准评估，根据偏瘫患者的肌张力变化分为Ⅰ～Ⅵ级，分期等级越高，则功能越好[9]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组：男19例，女15例，年龄51～82岁，平均（65.23±12.57）岁;观察组：男18例、女16例，年龄51～84岁，平均（65.87±12.49）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组康复效果比较 观察组总有效率为97.06%，高于对照组的82.35%，差异有统计学意义（字2=3.981，P=0.046），见表1。
2.3 两组NIHSS评分、ADL评分比较 治疗前，两组的NIHSS评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的NIHSS评分均低于对照组，ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后2周，两组的NIHSS评分均低于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的NIHSS评分均低于治疗前（P<0.05）。治疗后2周，两组的ADL评分均高于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的ADL评分均高于治疗前（P<0.05）。见表2。 2.4 两组FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分比较 治疗前，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后2周，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer评分均高于治疗后2周（P<0.05）。见表3。
2.5 两组Brunnstrom上肢和手分期比较 治疗前，两组的Brunnstrom上肢和手分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后2、4周，观察组的Brunnstrom上肢和手分期均优于对照组（P<0.05）。治療后2周，两组的Brunnstrom上肢和手分期均优于治疗前（P<0.05）;治疗后4周，两组的Brunnstrom上肢和手分期均优于治疗后2周（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中是一种常见的脑血管病变，主要是指脑组织因脑血管供血不足引发缺血反应或因颅内压增高而致出血，根据其发生机制可分为缺血性脑卒中（脑梗死）、出血性脑卒中（脑出血），其发作通常较为突然，发病后，患者丘脑下部往往出现一定程度损伤，其神经功能受损，具有较高的致死风险，即使经治疗后患者成功存活，也多遗留肢体偏瘫症状[10]。上肢偏瘫是脑卒中的常见后遗症，给患者的日常生活带来极大不便，对其康复和预后较为不利，因此，临床需对脑卒中上肢偏瘫实施积极治疗[11-12]。
目前，理疗、针灸等传统康复治疗手段已经无法满足脑卒中上肢偏瘫患者上肢功能重建的需求，寻找新技术进行治疗成为当务之急。近年来，任务导向性训练、经颅直流电刺激逐渐成为脑卒中偏瘫的主要治疗手段，其中，任务导向性训练主要是根据运动再学习理论，通过指导患者反复进行训练，以提高其中枢神经系统的适应能力，促使其脑功能有效重建，进而提高其肢体功能[13-14];经颅直流电刺激主要是通过在患者头皮放置电极，利用微弱的直流电对大脑皮质进行刺激，从而改善大脑皮质兴奋性和神经细胞活动。任务导向性训练、经颅直流电刺激联合应用可提高患者中枢神经的可塑性，更好地促进其肢体功能恢复[15-20]。
本研究发现，在康复效果方面，观察组总有效率高于对照组（P<0.05），且治疗后观察组的神经功能缺损评分低于对照组（P<0.05），其FTHUE-HK测试、Fugel-Meyer上肢运动功能评分、日常生活能力评分均高于对照组（P<0.05），其偏瘫运动功能（Brunnstrom）上肢和手分期也均优于对照组（P<0.05），这充分说明经颅直流电刺激联合任务导向性训练用于治疗脑卒中偏瘫患者，可对患者上肢功能、神经功能、日常生活能力等予以有效改善，具有显著的康复效果。
综上所述，在脑卒中偏瘫患者康复阶段实施经颅直流电刺激联合任务导向性训练，可有效改善患者神经功能、上肢功能、日常生活能力以及运动功能，有利于提高其康复效果，改善预后。脑卒中偏瘫患者日常生活能力的提高和下肢功能恢复有很大关系，因本研究不足之处在于样本量较小，经颅直流电刺激对患者日常生活能力的影响有待更多更进一步的研究证实。
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（收稿日期：2018-03-27） （本文编辑：张爽）