【摘要】老年人非典型肺结核绝大部分病例X线表现复杂独特,容易造成误诊或漏诊。所谓非典型;是指不同于常规五型结核的X线表现,而以其他不典型X线表现者;根据X线和CT表现将其分为肺不张型;肿块及肿块空洞型;干酪性肺炎型;混合型四型。本文就我科工作中误诊或漏诊病例的X线和CT表现作一回顾性分析,并就误诊原因进行分析。
　　【关键词】老年人非典型肺结核;误诊分析
　　【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0141-01
　　
　　1 材料和方法
　　本组中男19例,女12例,平均年龄68岁,最大89岁,最小50岁;其中16例手术病理证实,8例支气管纤维镜检查病理证实,5例内科抗涝治疗证实,2例经尸检病理证实。
　　2 结果
　　2.1 影像表现为肺不张型10例;右上叶及中叶不张各2例,左上叶及下叶不张各3例;影像表现为肺叶实变,体积缩小,气管明显狭窄及轻度狭窄移位2例,影像诊断为肺癌伴肺不张,行支气管纤维镜检查病理证实为支气管内膜增生性结核,肉芽肿形成,致右上叶支气管阻塞而不张,抗涝治疗后复查,右上叶肺复张;另4例伴有散在卫星灶,4例肺门淋巴结钙化,而考虑结核,抗涝治疗后病灶缩小,肺复张。
　　2.2 影像表现为肿块及肿块空洞型9例;肿块无分叶及毛刺,周边见少许散在分布大小不等之结节状影及少量斑点状钙化影。表现为肿块者5例,肿块空洞者4例,病变位于右上肺3例,下肺2例,左上肺各2例;4例伴右肺门影增大诊断为肺癌,另2例肿块伴有骨质吸收破坏诊断为肺癌伴肋骨转移,3例肿块伴偏心性厚壁空洞,因周边无卫星灶,考虑为肺癌。后经支气管纤维镜证实为肺结核,抗涝治疗后好转。
　　2.3 影像表现为干酪性肺炎型5例;其表现为右上肺大片实变,其内密度不均,其密度增高的结节,部分融合,抗炎治疗月余,病變仍无改变,经查痰找抗酸杆菌阳性,抗涝治疗后病变消失。
　　2.4 影像表现为混合型7例,其表现为病灶的多形性变,结节,渗出。干酪化,纤维化,小结核瘤或结核结节,不以某一征象为突出表现。
　　3 讨论分析
　　肺结核的临床与X线表现常与多种非结核性肺病相似容易误诊,必须强调认真根据病史相关实验室检查资料X线片等综合分析,必要时尚需动态观察审慎鉴别。老年人肺结核几乎总是早年肺结核的再活动,这可能是因为老年人免疫机能及抵抗力减弱所致。而且老年人肺结核临床症状及体征不典型,老年人反应能力差,起病隐匿,约半数以上病例表现为神经症状及精神异常或消化症状,绝大部分患者又合并呼吸系统其他疾病,因而肺结核的症状及体征不典型易被忽略。另外老年人修复机能降低,常合并其他肺部疾病或全身疾病,故治疗效果差。再加上老年人肺结核病变部位,形状,范围等在影像学上不典型及多形性变的特点,以及诊断医师思维受病人年龄大,临床资料不祥,以及病变影像学鉴别不够,容易造成误诊或漏诊。
　　鉴别诊断:应与肺癌,肺炎,肺脓肿,支气管扩张,其他发热性疾病鉴别。
　　(1)肺癌:中央型肺癌常有痰中带血肺门附近有阴影与肺门淋巴结结核相似周围型肺癌可呈球状分叶状块影需与结核球鉴别肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状多有刺激性咳嗽胸痛及进行性消瘦X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化而癌肿病灶边缘常有切迹毛刺胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上肿块轮廓不规整肺段及肺叶支气管不规则狭窄纵隔淋巴结肿大等结合痰结核菌脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等常能及时鉴别肺癌与肺结核的并存亦需注意发现临床上难以完全排除肺癌者结合具体情况必要时可考虑剖胸探查以免贻误治疗时机。
　　(2)肺炎:典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难而病情进展较快的浸润型肺结核扩大到整个肺叶形成干酪样肺炎易被误诊为肺炎球菌肺炎前者起病急骤高热寒战胸痛伴气急咳铁锈色痰X线征象病变常局限于一叶抗生素治疗有效干酪样肺炎则多有结核中毒症状起病较慢咳黄色粘液痰X线征象病变多位于右上叶可波及右上叶尖后段呈云絮状密度不均可出现虫蚀样空洞抗结核治疗有效痰中易找到结核菌有轻度咳嗽低热的支原体肺炎病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象与早期浸润型肺结核相似对这类一时难以鉴别的病例不宜急于抗结核治疗支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性血中嗜酸性粒细胞增多。
　　(3)肺脓肿:肺脓肿空洞多见于肺下叶脓肿周围的炎症浸润较严重空洞内常有液平面肺结核空洞则多发生在肺上叶空洞壁较薄洞内有很少有液平面此外肺脓肿起病较急高热大量脓痰痰中无结核菌但有多种其他细菌血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多抗生素治疗有效慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆后者痰结核菌阴性。
　　(4)支气管扩张:有慢性咳嗽咯痰及反复咯血史需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别但支气管扩张的痰结核攻阴性X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影CT有助确诊。
　　(5)其他发热性疾病:各型肺结核常有不同类型的发热因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一伤寒败血症白血病纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似伤寒有高热血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现易与急性粟粒型结核混淆但伤寒热型常呈稽留热有相对缓脉皮肤玫瑰疹血清伤寒凝集试验阳性血粪便伤寒杆菌培养阳性败血症起病急寒战及弛张热型白细胞及中性粒细胞增多常有近期皮肤感染疮疖挤压史或尿路胆道等感染史皮肤常见瘀点病程中出现近徙病灶或感染性休克血或骨髓培养可发现致病菌急性粟粒型肺结核有发热肝脾大起病数周后出现特异性X线表现偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多需与白血病鉴别后者多有明显出血倾向骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大应与结节病纵隔淋巴瘤等鉴别结核病患者结素试验阳性抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速常有肝脾及浅表淋巴结肿大确诊常需依赖活检结节病通常不发热肺门淋巴结肿大多为双侧性结素试验阴性糖皮质激素治疗有效必要时应作活检以明确诊断。
　　参考文献
　　[1] 牟梅.100例老年性肺结核临床分析.中华结核与呼吸杂志,1992.15.108
　　[2] 朱尔梅,蒋均泉,翁未年等.100例老年人肺结核的X线表现.中华肺结核与呼吸杂志,1982.5.347