论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨缺血性结肠炎（IC）的临床特点，提高诊治水平。方法：收集30例IC患者的临床症状、体征、相关的基础疾病、结肠镜表现、转归等资料行回顾性分析。结果：缺血性结肠炎多发于老年患者，其中>60岁者占70.3%，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病。结肠镜下以黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等为主要表现，为非特异性表现，病变主要见于左半结肠，呈节段性分布。多数患者预后良好，27例（90.0%）病变基本愈合。结论：有相关基础疾病的老年患者出现急性腹痛-腹泻-便血者警惕缺血性结肠炎可能，早期结肠镜检查，综合分析，明确诊断，指导治疗。
【关键词】缺血性结肠炎；便血；结肠镜
【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-1927-01
缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由各种原因导致的某一段结肠血液供应不足或回流受阻引起的，是缺血性腸病中最常见的临床类型[1]。其为腹痛以及下消化道出血的常见病因之一。随着人口老龄化和血管疾病发病率的增加，IC的发病率也越来越高，及时诊断和正确治疗本病显得日趋重要。我们回顾性分析了30例IC患者，对其发病特点及诊治情况进行分析，旨在提高医生对该病的认识，早期诊断、及时治疗，改善患者的预后。
1 材料与方法
1.1 材料
收集五矿邯邢职工总医院消化科2006年3月至2013年11月年收治的资料完整的IC患者30例，年龄40～78岁，平均67.2岁，其中>60 岁者占70.0%（21/30），40 岁以下者3.3%（1/30）；其中男性13例，女性17例。
1.2 方法
符合IC诊断 [2] 的患者，详细记录其症状、体征及其基础疾病（如高血压、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性便秘等）；辅助检查：血常规、便常规+潜血、血浆D-二聚体、血脂，结肠镜检查、腹部CT扫描；治疗及转归情况。
2 结果
2.1 临床表现
30例患者均为急性起病，突发腹痛，腹痛剧烈，绞痛或痉挛性疼痛19例；腹部隐痛11例。腹痛部位：左侧腹16例，脐周12例，右侧腹部2例。伴有恶心9例，其中出现呕吐7例。23例腹痛后即出现腹泻，伴或不伴有里急后重；开始为黄色稀便或水样便，腹痛后24h内出现便血，表现为鲜血便、血水样便或黏液血便；另外7例无明显腹泻，以便血为主。5例患者伴有低热。多有腹痛-胃肠道症状（恶心伴或不伴呕吐、腹泻）-便血的规律。腹部体征：腹部压痛，与病变部位一致，无肌紧张及反跳痛；症状持续时间2～5d，平均3.2 d。
2.2 基础疾病
30例IC患者中，伴有相关基础疾病26例（86.6%），其中高血压3例，冠心病4例，糖尿病6例，高脂血症6例，便秘2例；患有2或2种以上基础疾病5例。
2.3 实验室检查及影像学检查
白细胞7.8～13.4×109/L，7例高于正常范围；所有患者血色素均在正常范围，平均（137.08土16.74）g/L；11例腹部CT扫描提示局部肠管增厚。
2.4 误诊情况
误诊为急性胃肠炎5例，溃疡性结肠炎2例。
2.5 结肠镜检查
发病后48h内急性期检查23例；发病后第5天4例，第6天3例，后3例患者行肠镜检查时症状已缓解，仍可见结肠黏膜特征性改变。均未出现结肠镜检查相关的并发症。病变部位位于横结肠2例，结肠脾区5例，脾区及降结肠9例，降结肠9例，乙状结肠5例。
2.6 治疗与转归
明确诊断后常规低流量吸氧，给予罂粟碱、复方丹参、低分子右旋糖酐等活血、扩血管、抗凝，局部应用益生菌保留灌肠等治疗。疗程10～14天，同时针对原发疾病（如高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等）进行控制相关治疗（如控制血压，改善冠脉循环、控制以及监测血糖、降低血脂以及胆固醇等）。25例（83.3%） 患者明确诊断给予针对性治疗2天后停止便血，腹痛等症状也基本缓解。2周后复查结肠镜患者病变均明显减轻，27 例（90.0%）病变基本愈合，3例（10.0%）病变明显减轻，但仍有轻度糜烂。
3 讨论
IC是常见的缺血性肠病，分为一过型、狭窄型和坏疽型。大多数患者属于非坏疽型，病程短，恢复快，预后好。由于IC的发病率低，老年人反应较差，症状不典型，临床和内镜表现与炎症性肠病相近，容易延误诊断。早期诊断、及时治疗是获得良好预后的关键[3]。
本组患者年龄40～78岁，平均67.2岁，其中>60 岁者占70.0%（21/30），女性患者稍多于男性（17：13）。本组患者多有血流动力学相关性基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病等。另外腹部手术史、放化疗、某些抗生素，女性长期服用避孕药物等可引起血管损伤以及血流动力学异常也是本病易患因素[4]。IC 也是冠状动脉搭桥手术以及结肠镜检查的一个罕见并发症，需尤其注意。
本组患者以腹痛、便血和腹泻为主要临床症状。腹痛多为突发性，呈阵发或持续性绞痛，多位于左下腹或脐周，且腹痛有进食后出现或加重，症状与体征不相符等特点。如出现腹肌紧张、反跳痛、腹水时应警惕出现肠坏死以及肠穿孔。本组资料显示：发生部位以脾区及降结肠为最多。由于结肠脾区血供为肠系膜上、下动脉的移行部位，此处吻合支少，故相对易发生缺血性损伤；而降乙结肠主要由肠系膜下动脉供血，其管腔较肠系膜上动脉管腔细，故容易发生血栓；直肠为肠系膜下动脉及直肠动脉双重供血，故病变很少累及直肠。
一过性IC患者在对症治疗后，临床症状常可在48h左右内缓解，结肠镜检查是诊断IC 的金标准[5]，可明确病变范围及严重程度。内镜下IC可分为3期：（1）急性期：发病后l～3天，黏膜不同程度的水肿、充血、淤斑、出血、糜烂。血管网消失，严重水肿者皱襞增厚如肿块，称假瘤征；（2）亚急性期：发病后3～7天，多形成溃疡，成纵型或葡型分布，边界清楚，周围黏膜充血、水肿；（3）慢性期：发病后2周至3个月，表现为水肿逐渐消失，有肉芽组织及瘢痕形成，严重者导致肠腔狭窄及纤维化。病理检查一般没有特异性，可出现黏膜组织坏死，可见纤维素性血栓和含铁血黄素沉着等。本组30例均通过结肠镜检查确诊。有关结肠镜的检查我们体会：（1）检查的时机：在怀疑IC时，早期行结肠镜检查是安全的，可以明确诊断，尽早治疗；（2）患者的症状与内镜下结肠黏膜改变不平行，症状持续时间短，黏膜愈合时间明显滞后，不同时期内镜下黏膜的表现不尽相同。本组病例症状持续时间平均3.2天，而组织学愈合需要1～2周，个别患者在就诊时虽然症状已经缓解，内镜下黏膜改变可能尚未恢复，此时行结肠镜检查仍有助于确诊；（3）结肠镜检查的注意事项：当肠道压力超过30 mmHg时减少结肠的血流，可能使得结肠更加缺血，故结肠镜检查可能诱发I C或者加重I C的；另外缺血的结肠血管非常薄并且有穿孔的风险，因此结肠镜检查应该尤其警惕，动作要轻柔，尽量少注气。肠道准备可以用盐水清洁灌肠。
当前I C在临床上仍无特异性诊断方法，对60岁以上合并有高血压、高血脂、动脉粥样硬化和糖尿病等多种影响血流动力学疾病，临床有腹痛、血便等症状应考虑本病，及时进一步检查以尽快明确诊断。患者的转归与疾病的严重程度， 范围以及缺血的严重性，并发症以及基础疾病，年龄等因素相关，也与患者的及时诊断以及合适的临床治疗有关。
参考文献
[1] Marston A， Pheils MT， Thomas ML， Morson BC. Ischaemic colitis. Gut 1966； 7：1-15
[2] 徐富星，主编. 下消化道内镜学， 第1版， 上海：上海科学技术出版社， 2003.282—285
[3] 卢向东，张志广. 老年人缺血性结肠炎的诊治. 中华老年医学杂志 2010； 29（10）： 826-828
[4] 台卫平，胡品津. 缺血性结肠炎37例. 世界华人消化杂志 2010； 18（19）： 2058-2061
[5] Stamatakos M， Douzinas E， Stefanaki C， et a1.Ischemic colitis：surging waves of update.Tohoku J Exp Med， 2009， 218：83—92.
【关键词】缺血性结肠炎；便血；结肠镜
【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-1927-01
缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）是由各种原因导致的某一段结肠血液供应不足或回流受阻引起的，是缺血性腸病中最常见的临床类型[1]。其为腹痛以及下消化道出血的常见病因之一。随着人口老龄化和血管疾病发病率的增加，IC的发病率也越来越高，及时诊断和正确治疗本病显得日趋重要。我们回顾性分析了30例IC患者，对其发病特点及诊治情况进行分析，旨在提高医生对该病的认识，早期诊断、及时治疗，改善患者的预后。
1 材料与方法
1.1 材料
收集五矿邯邢职工总医院消化科2006年3月至2013年11月年收治的资料完整的IC患者30例，年龄40～78岁，平均67.2岁，其中>60 岁者占70.0%（21/30），40 岁以下者3.3%（1/30）；其中男性13例，女性17例。
1.2 方法
符合IC诊断 [2] 的患者，详细记录其症状、体征及其基础疾病（如高血压、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性便秘等）；辅助检查：血常规、便常规+潜血、血浆D-二聚体、血脂，结肠镜检查、腹部CT扫描；治疗及转归情况。
2 结果
2.1 临床表现
30例患者均为急性起病，突发腹痛，腹痛剧烈，绞痛或痉挛性疼痛19例；腹部隐痛11例。腹痛部位：左侧腹16例，脐周12例，右侧腹部2例。伴有恶心9例，其中出现呕吐7例。23例腹痛后即出现腹泻，伴或不伴有里急后重；开始为黄色稀便或水样便，腹痛后24h内出现便血，表现为鲜血便、血水样便或黏液血便；另外7例无明显腹泻，以便血为主。5例患者伴有低热。多有腹痛-胃肠道症状（恶心伴或不伴呕吐、腹泻）-便血的规律。腹部体征：腹部压痛，与病变部位一致，无肌紧张及反跳痛；症状持续时间2～5d，平均3.2 d。
2.2 基础疾病
30例IC患者中，伴有相关基础疾病26例（86.6%），其中高血压3例，冠心病4例，糖尿病6例，高脂血症6例，便秘2例；患有2或2种以上基础疾病5例。
2.3 实验室检查及影像学检查
白细胞7.8～13.4×109/L，7例高于正常范围；所有患者血色素均在正常范围，平均（137.08土16.74）g/L；11例腹部CT扫描提示局部肠管增厚。
2.4 误诊情况
误诊为急性胃肠炎5例，溃疡性结肠炎2例。
2.5 结肠镜检查
发病后48h内急性期检查23例；发病后第5天4例，第6天3例，后3例患者行肠镜检查时症状已缓解，仍可见结肠黏膜特征性改变。均未出现结肠镜检查相关的并发症。病变部位位于横结肠2例，结肠脾区5例，脾区及降结肠9例，降结肠9例，乙状结肠5例。
2.6 治疗与转归
明确诊断后常规低流量吸氧，给予罂粟碱、复方丹参、低分子右旋糖酐等活血、扩血管、抗凝，局部应用益生菌保留灌肠等治疗。疗程10～14天，同时针对原发疾病（如高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症等）进行控制相关治疗（如控制血压，改善冠脉循环、控制以及监测血糖、降低血脂以及胆固醇等）。25例（83.3%） 患者明确诊断给予针对性治疗2天后停止便血，腹痛等症状也基本缓解。2周后复查结肠镜患者病变均明显减轻，27 例（90.0%）病变基本愈合，3例（10.0%）病变明显减轻，但仍有轻度糜烂。
3 讨论
IC是常见的缺血性肠病，分为一过型、狭窄型和坏疽型。大多数患者属于非坏疽型，病程短，恢复快，预后好。由于IC的发病率低，老年人反应较差，症状不典型，临床和内镜表现与炎症性肠病相近，容易延误诊断。早期诊断、及时治疗是获得良好预后的关键[3]。
本组患者年龄40～78岁，平均67.2岁，其中>60 岁者占70.0%（21/30），女性患者稍多于男性（17：13）。本组患者多有血流动力学相关性基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病等。另外腹部手术史、放化疗、某些抗生素，女性长期服用避孕药物等可引起血管损伤以及血流动力学异常也是本病易患因素[4]。IC 也是冠状动脉搭桥手术以及结肠镜检查的一个罕见并发症，需尤其注意。
本组患者以腹痛、便血和腹泻为主要临床症状。腹痛多为突发性，呈阵发或持续性绞痛，多位于左下腹或脐周，且腹痛有进食后出现或加重，症状与体征不相符等特点。如出现腹肌紧张、反跳痛、腹水时应警惕出现肠坏死以及肠穿孔。本组资料显示：发生部位以脾区及降结肠为最多。由于结肠脾区血供为肠系膜上、下动脉的移行部位，此处吻合支少，故相对易发生缺血性损伤；而降乙结肠主要由肠系膜下动脉供血，其管腔较肠系膜上动脉管腔细，故容易发生血栓；直肠为肠系膜下动脉及直肠动脉双重供血，故病变很少累及直肠。
一过性IC患者在对症治疗后，临床症状常可在48h左右内缓解，结肠镜检查是诊断IC 的金标准[5]，可明确病变范围及严重程度。内镜下IC可分为3期：（1）急性期：发病后l～3天，黏膜不同程度的水肿、充血、淤斑、出血、糜烂。血管网消失，严重水肿者皱襞增厚如肿块，称假瘤征；（2）亚急性期：发病后3～7天，多形成溃疡，成纵型或葡型分布，边界清楚，周围黏膜充血、水肿；（3）慢性期：发病后2周至3个月，表现为水肿逐渐消失，有肉芽组织及瘢痕形成，严重者导致肠腔狭窄及纤维化。病理检查一般没有特异性，可出现黏膜组织坏死，可见纤维素性血栓和含铁血黄素沉着等。本组30例均通过结肠镜检查确诊。有关结肠镜的检查我们体会：（1）检查的时机：在怀疑IC时，早期行结肠镜检查是安全的，可以明确诊断，尽早治疗；（2）患者的症状与内镜下结肠黏膜改变不平行，症状持续时间短，黏膜愈合时间明显滞后，不同时期内镜下黏膜的表现不尽相同。本组病例症状持续时间平均3.2天，而组织学愈合需要1～2周，个别患者在就诊时虽然症状已经缓解，内镜下黏膜改变可能尚未恢复，此时行结肠镜检查仍有助于确诊；（3）结肠镜检查的注意事项：当肠道压力超过30 mmHg时减少结肠的血流，可能使得结肠更加缺血，故结肠镜检查可能诱发I C或者加重I C的；另外缺血的结肠血管非常薄并且有穿孔的风险，因此结肠镜检查应该尤其警惕，动作要轻柔，尽量少注气。肠道准备可以用盐水清洁灌肠。
当前I C在临床上仍无特异性诊断方法，对60岁以上合并有高血压、高血脂、动脉粥样硬化和糖尿病等多种影响血流动力学疾病，临床有腹痛、血便等症状应考虑本病，及时进一步检查以尽快明确诊断。患者的转归与疾病的严重程度， 范围以及缺血的严重性，并发症以及基础疾病，年龄等因素相关，也与患者的及时诊断以及合适的临床治疗有关。
参考文献
[1] Marston A， Pheils MT， Thomas ML， Morson BC. Ischaemic colitis. Gut 1966； 7：1-15
[2] 徐富星，主编. 下消化道内镜学， 第1版， 上海：上海科学技术出版社， 2003.282—285
[3] 卢向东，张志广. 老年人缺血性结肠炎的诊治. 中华老年医学杂志 2010； 29（10）： 826-828
[4] 台卫平，胡品津. 缺血性结肠炎37例. 世界华人消化杂志 2010； 18（19）： 2058-2061
[5] Stamatakos M， Douzinas E， Stefanaki C， et a1.Ischemic colitis：surging waves of update.Tohoku J Exp Med， 2009， 218：83—92.