论文部分内容阅读
随着显微外科技术日趋成熟，运用游离皮瓣修复头颈肿瘤术后组织缺损较为广泛，它既保证了肿瘤切除的彻底性，又可有效地进行局部功能的重建与容貌的修复。我院于2008年4月～2012年3月共运用多种游离皮瓣、肌皮瓣修复颌面部组织缺损30例，经过手术后密切的观察与护理，皮瓣均愈合良好，无并发症发生。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组病例共30例，其中男性18例，女性12例，年龄16～89岁。其中下颌骨恶性肿瘤7例，舌癌7例，腮腺区肿瘤5例，口内粘膜鳞状细胞癌4例，口底腺样囊性癌3例，颞部皮肤癌2例，颜面右侧瘢痕畸形1例，下唇癌1例；应用前臂游离皮瓣修复23例，股前外侧肌皮瓣修复5例，背阔肌皮瓣修复2例。
1.2结果：7例肌皮瓣移植均成活。23例前臂游离皮瓣移植中，2例手术后由于静脉血管回流不畅，皮瓣色泽变暗，出现发花、瘀斑等静脉瘀血现象，虽经积极处理，皮瓣未成活；其余21例前臂游离皮瓣移植均成活。
2 观察与护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：由于病灶及缺损部位位于头面部，患者担心手术后因外貌、语言交流、饮食方式等改变而难于维持正常的社会生活，加上对恶性肿瘤的恐惧心理、医疗费用的负担等多种因素影响，容易出现消极、焦躁的负面情绪，这些不良的心理反应不仅会降低机体的免疫功能，影响患者对手术的耐受力，也会影响术后护理及康复计划的实施[1]。护理人员应加强与患者及家属的沟通，做好心理疏导及术前健康教育工作。
2.1.2供区的皮肤准备：对准备行前臂游离皮瓣或股前外侧肌皮瓣移植的患者，给供皮前臂或脚踝部系上红色丝带作为标记，以提醒医师、护士、患者及家属保护肢体皮肤的完整性，不可做任何穿刺或治疗，以防损伤血管，影响皮瓣成活，并向患者说明不可将标记随意取下。术前3天，供皮区剃毛，每日用肥皂水清洗手臂（或大腿），用灭菌水冲洗、拭干，然后用75%乙醇消毒，无菌敷料包扎，保证供区皮肤无感染、皮炎、湿疹等。术前1天修剪指甲。
2.1.3口腔准备：术前3天为患者行牙周洁治，嘱患者餐后用漱口液含漱，以减少口腔内积存细菌，减少术后并发症。
2.1.4术后沟通交流的准备：部分口内移植皮瓣患者术后会出现语言沟通障碍。因此，护士在手术前应教会患者应用非语言形式表达，如表示同意眨两下眼，表示不同意皱眉，要解大便竖起大拇指，要解小便竖起小拇指等，还可以准备纸笔或写字板，以方便与患者沟通，满足其生活需要。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征监测和护理：手术后持续心电监测48～72h，密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温变化并做好记录。如出现低血压提示血容量不足，会影响移植体的血供，增加微循环阻力，应及时报告医师处理[2]。背阔肌肌皮瓣切除后影响呼吸运动，术后应注意观察患者呼吸运动的频率及节律。给予持续吸氧，调节氧流量至2 000～4 000ml/min，维持血氧饱和度不低于95%，以保证皮瓣供氧。
2.2.2保持病室环境适宜：组织瓣的血液循环对外界刺激的反应非常敏感，特别是寒冷刺激可使移植体的血管发生痉挛，导致栓塞和移植体坏死[3]。因此，术后病室温度应维持在25℃～28℃，皮瓣局部覆盖双层棉垫以保温或用理疗灯照射，照射距离30～40cm为宜。同时加强病室管理，定时空气消毒，做好院内感染预防及控制工作。
2.2.3体位安置：患者平卧，头部制动，保证血管蒂不受张力和压力，避免牵拉、扭曲引起血管痉挛。清醒后次日，可视情况改为半卧位，不仅有利于伤口引流，也有利于改善移植皮瓣的静脉回流。供皮肢体抬高30°以减轻肿胀，观察并记录局部包扎情况及肢指端末梢血运。股前外侧肌皮瓣游离移植的患者，术后腿部抬高15°制动，5～7天后可开始在床上进行肢体活动，逐步练习下地活动，先练习支撑，再练习行走。
2.2.4移植皮瓣的观察：游离组织瓣若出现动脉供血不足超过3h，皮瓣成活的可能性将明显减小；若出现静脉回流受阻，组织瓣可耐受约6h左右的缺血状态，6h以上，约75%的组织瓣可能坏死，8h以上，100%的组织瓣将坏死[4]。因此，术后应严密观察皮瓣血运情况，及早发现血管危象。本组病例术后6h内，每30min观察一次；6h后，每1h观察一次；72h后，每2h观察一次；8～21天，每4h观察一次。所有观察结果均记录于特别护理记录单上，观察的内容包括：皮瓣颜色、温度、皮纹、肿胀程度、毛细血管充盈试验共5个方面：①皮瓣颜色：正常皮瓣颜色微红。动脉供血不足时，皮瓣色苍白；静脉回流不畅时，皮缘渗血增多，皮瓣颜色由粉红逐渐变为暗红→紫红→紫黑，颜色变暗，皮瓣发花或有瘀斑；②皮瓣温度：采用红外线体温测量仪测量，测量位置相对固定在皮瓣中心点，保持探测仪头部与皮瓣距离2～3cm，以减少测量误差。每次测量皮瓣温度和面部临近正常皮肤温度并比较，当皮瓣温度降低且温差>2℃时或皮温逐渐下降，说明皮瓣血循环异常，应立即报告医师处理[5]；③皮纹：动脉供血不足时，可出现皮纹增多，皮瓣萎缩，肿胀不明显，切开皮缘无渗血；静脉回流不畅时，可出现皮纹消失，皮瓣肿胀；④肿胀程度：一般移植组织均有轻微肿胀，用（-）表示；移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在，用（+）表示；移植组织皮肤肿胀明显，皮纹消失，用（++）表示；皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱，用（+++）表示；⑤毛细血管充盈试验：用棉签或细玻璃棒轻压皮瓣，正常情况下皮瓣受压处苍白，放松后1～2s皮瓣颜色回复，3～5s内回复属于正常。若动脉血供不足，充盈时间会延长；若立即返回紫红色，为静脉瘀血现象[6]。
2.2.5负压引流的护理：由于面颈部血管丰富，加上皮瓣移植后不能用止血药，而是给予低分子右旋糖酐500ml+丹参30ml静脉滴注一日二次，以扩张血管，促进皮瓣血运。因此术后伤口渗血较多，应密切观察并记录引流液的量、色、质、气味，保持引流管通畅、负压球处于回瘪状态，引流量达到负压球容积的2/3时应及时清理。如有漏气可改为持续负压吸引，压力维持在100mmHg左右。如负压过大可直接压迫静脉回流；负压过小，因积血积液间接压迫静脉，直接压迫皮瓣，导致回流障碍，影响皮瓣成活。
2.2.6口腔冲洗：口内皮瓣移植患者术后用生理盐水进行口腔冲洗，每日2次，冲洗时由患侧冲入，健侧吸出，动作应轻柔，避免牵拉皮瓣。口唇及口角分别用石蜡油及红霉素眼膏涂抹，以防止干裂。口腔制动并保持半张口状态的患者，可用2层生理盐水湿纱布覆盖口唇，保持病室湿度达65%左右，以减轻口内粘膜及呼吸道的干燥。
2.2.7饮食护理：指导患者进食高蛋白、易消化、高热量、高碳水化合物的食物，注意食物多样化，摄入适量的纤维素及果汁以促进肠蠕动、补充维生素，防止发生便秘。摄入过少及鼻饲患者可给予促消化药物，以增加摄入，提高人血白蛋白，有利于皮瓣修复。
3 小结
本组病例移植皮瓣位于头面部，术后早期不宜暴露于外界空气中，应注意用局部棉垫保温及室温控制等方法避免血管危象发生，同时通过严密的皮瓣观察与精心护理，确保移植皮瓣成活，减少瘢痕形成。
[参考文献]
[1]张陈平，Nabil Samman.下颌骨重建的基础与临床[M].上海：上海科技教育出版社，2009：255.
[2]蒋青玉，张金桃，黄晓燕，等.胸大肌皮瓣修复术18例术后观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（2）：5-6.
[3]张丁香，王彩凤，王 茹.2例舌癌半舌切除前臂皮瓣游离移植术护理[J].护理研究，2006，20（5）：1122-1123.
[4]何三虎，李 刚，白岫峰.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损体会[J].现代肿瘤医学，2006，14（2）：150-151.
[5]胡创英，陈秀杰，蓝素文，等.前臂游离皮瓣修复口腔癌术后缺损血管危象的观察和护理[J].护理研究，2006，20（12）：3237-3238.
[6]房 进. 1例背阔肌游离肌皮瓣踝部移植术的护理[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（2）：53-54.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-04-28
编辑/贺艳梅
1 临床资料
1.1一般资料：本组病例共30例，其中男性18例，女性12例，年龄16～89岁。其中下颌骨恶性肿瘤7例，舌癌7例，腮腺区肿瘤5例，口内粘膜鳞状细胞癌4例，口底腺样囊性癌3例，颞部皮肤癌2例，颜面右侧瘢痕畸形1例，下唇癌1例；应用前臂游离皮瓣修复23例，股前外侧肌皮瓣修复5例，背阔肌皮瓣修复2例。
1.2结果：7例肌皮瓣移植均成活。23例前臂游离皮瓣移植中，2例手术后由于静脉血管回流不畅，皮瓣色泽变暗，出现发花、瘀斑等静脉瘀血现象，虽经积极处理，皮瓣未成活；其余21例前臂游离皮瓣移植均成活。
2 观察与护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：由于病灶及缺损部位位于头面部，患者担心手术后因外貌、语言交流、饮食方式等改变而难于维持正常的社会生活，加上对恶性肿瘤的恐惧心理、医疗费用的负担等多种因素影响，容易出现消极、焦躁的负面情绪，这些不良的心理反应不仅会降低机体的免疫功能，影响患者对手术的耐受力，也会影响术后护理及康复计划的实施[1]。护理人员应加强与患者及家属的沟通，做好心理疏导及术前健康教育工作。
2.1.2供区的皮肤准备：对准备行前臂游离皮瓣或股前外侧肌皮瓣移植的患者，给供皮前臂或脚踝部系上红色丝带作为标记，以提醒医师、护士、患者及家属保护肢体皮肤的完整性，不可做任何穿刺或治疗，以防损伤血管，影响皮瓣成活，并向患者说明不可将标记随意取下。术前3天，供皮区剃毛，每日用肥皂水清洗手臂（或大腿），用灭菌水冲洗、拭干，然后用75%乙醇消毒，无菌敷料包扎，保证供区皮肤无感染、皮炎、湿疹等。术前1天修剪指甲。
2.1.3口腔准备：术前3天为患者行牙周洁治，嘱患者餐后用漱口液含漱，以减少口腔内积存细菌，减少术后并发症。
2.1.4术后沟通交流的准备：部分口内移植皮瓣患者术后会出现语言沟通障碍。因此，护士在手术前应教会患者应用非语言形式表达，如表示同意眨两下眼，表示不同意皱眉，要解大便竖起大拇指，要解小便竖起小拇指等，还可以准备纸笔或写字板，以方便与患者沟通，满足其生活需要。
2.2 术后护理
2.2.1生命体征监测和护理：手术后持续心电监测48～72h，密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及体温变化并做好记录。如出现低血压提示血容量不足，会影响移植体的血供，增加微循环阻力，应及时报告医师处理[2]。背阔肌肌皮瓣切除后影响呼吸运动，术后应注意观察患者呼吸运动的频率及节律。给予持续吸氧，调节氧流量至2 000～4 000ml/min，维持血氧饱和度不低于95%，以保证皮瓣供氧。
2.2.2保持病室环境适宜：组织瓣的血液循环对外界刺激的反应非常敏感，特别是寒冷刺激可使移植体的血管发生痉挛，导致栓塞和移植体坏死[3]。因此，术后病室温度应维持在25℃～28℃，皮瓣局部覆盖双层棉垫以保温或用理疗灯照射，照射距离30～40cm为宜。同时加强病室管理，定时空气消毒，做好院内感染预防及控制工作。
2.2.3体位安置：患者平卧，头部制动，保证血管蒂不受张力和压力，避免牵拉、扭曲引起血管痉挛。清醒后次日，可视情况改为半卧位，不仅有利于伤口引流，也有利于改善移植皮瓣的静脉回流。供皮肢体抬高30°以减轻肿胀，观察并记录局部包扎情况及肢指端末梢血运。股前外侧肌皮瓣游离移植的患者，术后腿部抬高15°制动，5～7天后可开始在床上进行肢体活动，逐步练习下地活动，先练习支撑，再练习行走。
2.2.4移植皮瓣的观察：游离组织瓣若出现动脉供血不足超过3h，皮瓣成活的可能性将明显减小；若出现静脉回流受阻，组织瓣可耐受约6h左右的缺血状态，6h以上，约75%的组织瓣可能坏死，8h以上，100%的组织瓣将坏死[4]。因此，术后应严密观察皮瓣血运情况，及早发现血管危象。本组病例术后6h内，每30min观察一次；6h后，每1h观察一次；72h后，每2h观察一次；8～21天，每4h观察一次。所有观察结果均记录于特别护理记录单上，观察的内容包括：皮瓣颜色、温度、皮纹、肿胀程度、毛细血管充盈试验共5个方面：①皮瓣颜色：正常皮瓣颜色微红。动脉供血不足时，皮瓣色苍白；静脉回流不畅时，皮缘渗血增多，皮瓣颜色由粉红逐渐变为暗红→紫红→紫黑，颜色变暗，皮瓣发花或有瘀斑；②皮瓣温度：采用红外线体温测量仪测量，测量位置相对固定在皮瓣中心点，保持探测仪头部与皮瓣距离2～3cm，以减少测量误差。每次测量皮瓣温度和面部临近正常皮肤温度并比较，当皮瓣温度降低且温差>2℃时或皮温逐渐下降，说明皮瓣血循环异常，应立即报告医师处理[5]；③皮纹：动脉供血不足时，可出现皮纹增多，皮瓣萎缩，肿胀不明显，切开皮缘无渗血；静脉回流不畅时，可出现皮纹消失，皮瓣肿胀；④肿胀程度：一般移植组织均有轻微肿胀，用（-）表示；移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在，用（+）表示；移植组织皮肤肿胀明显，皮纹消失，用（++）表示；皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱，用（+++）表示；⑤毛细血管充盈试验：用棉签或细玻璃棒轻压皮瓣，正常情况下皮瓣受压处苍白，放松后1～2s皮瓣颜色回复，3～5s内回复属于正常。若动脉血供不足，充盈时间会延长；若立即返回紫红色，为静脉瘀血现象[6]。
2.2.5负压引流的护理：由于面颈部血管丰富，加上皮瓣移植后不能用止血药，而是给予低分子右旋糖酐500ml+丹参30ml静脉滴注一日二次，以扩张血管，促进皮瓣血运。因此术后伤口渗血较多，应密切观察并记录引流液的量、色、质、气味，保持引流管通畅、负压球处于回瘪状态，引流量达到负压球容积的2/3时应及时清理。如有漏气可改为持续负压吸引，压力维持在100mmHg左右。如负压过大可直接压迫静脉回流；负压过小，因积血积液间接压迫静脉，直接压迫皮瓣，导致回流障碍，影响皮瓣成活。
2.2.6口腔冲洗：口内皮瓣移植患者术后用生理盐水进行口腔冲洗，每日2次，冲洗时由患侧冲入，健侧吸出，动作应轻柔，避免牵拉皮瓣。口唇及口角分别用石蜡油及红霉素眼膏涂抹，以防止干裂。口腔制动并保持半张口状态的患者，可用2层生理盐水湿纱布覆盖口唇，保持病室湿度达65%左右，以减轻口内粘膜及呼吸道的干燥。
2.2.7饮食护理：指导患者进食高蛋白、易消化、高热量、高碳水化合物的食物，注意食物多样化，摄入适量的纤维素及果汁以促进肠蠕动、补充维生素，防止发生便秘。摄入过少及鼻饲患者可给予促消化药物，以增加摄入，提高人血白蛋白，有利于皮瓣修复。
3 小结
本组病例移植皮瓣位于头面部，术后早期不宜暴露于外界空气中，应注意用局部棉垫保温及室温控制等方法避免血管危象发生，同时通过严密的皮瓣观察与精心护理，确保移植皮瓣成活，减少瘢痕形成。
[参考文献]
[1]张陈平，Nabil Samman.下颌骨重建的基础与临床[M].上海：上海科技教育出版社，2009：255.
[2]蒋青玉，张金桃，黄晓燕，等.胸大肌皮瓣修复术18例术后观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（2）：5-6.
[3]张丁香，王彩凤，王 茹.2例舌癌半舌切除前臂皮瓣游离移植术护理[J].护理研究，2006，20（5）：1122-1123.
[4]何三虎，李 刚，白岫峰.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损体会[J].现代肿瘤医学，2006，14（2）：150-151.
[5]胡创英，陈秀杰，蓝素文，等.前臂游离皮瓣修复口腔癌术后缺损血管危象的观察和护理[J].护理研究，2006，20（12）：3237-3238.
[6]房 进. 1例背阔肌游离肌皮瓣踝部移植术的护理[J]. 中国实用护理杂志，2006，22（2）：53-54.
[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-04-28
编辑/贺艳梅