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【摘要】 目的 总结先天性食道闭锁患儿围手术期护理经验。方法 2012年1月至2013年1月我科共收治23例先天性食道闭锁患儿，对其围手术期护理进行回顾性分析。结果 围手术期的精心护理能明显提高手术的成功率，提高患者的生存率。结论 术前加强基础护理，控制肺部并发症，提供营养支持，注意保暖；术后做好各个管道的护理，保持呼吸通畅，加强营养，预防并发症的发生是护理成功的重要环节，也是手术成功的关键。
【关键词】 食道闭锁；围手术期；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5694-02
先天性食道闭锁（Esophageal atresia）是一种复杂而少见的先天性畸形，Thomas Gibson[1]于1696年首先报道该病。随着环境污染加重，该病发病率逐年增多，发病率约为1/3000，男性多于女性，早产儿多见。患儿体重轻，抵抗力低，恢复慢，需要护理人员的精心护理。现将我科2012年1月至2013年2月共收治的23例食道闭锁患儿的围手术期护理经验总结如下：
1 临床资料
23例患儿均为Ⅲ型食道闭锁患儿，其中男14例，女9例，年龄15小时-15天，平均年龄3天14小时；体重1.5-3.61㎏，平均2.76㎏。患儿术前均入监护室，置红外线辐射保暖台保暖，平均监护天数为12天。所有患儿均在全麻下行气管瘘结扎加食管端端缝合术，术后均使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用时间40-188小时，平均77小时。本组患儿21例治愈；1例术后7个月发生食道狭窄行2次手术好转，1例因肺部发育不良撤离呼吸机后出现急性呼吸衰竭反复插管，且无法撤机，最后家长放弃治疗；1例手术后，发生气胸，切口感染，气管胸膜瘘，最后放弃治疗。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 注意保暖 食道闭锁患儿多为早产儿，皮下脂肪薄，易发生新生儿皮下硬肿。患儿入监护室即置红外线辐射保暖台保暖，床温随体温变化调节，一般设置35-36摄氏度，且保持湿度在50%-60%。监测体温q1h，控制体温在37-37.5度。
2.1.2 呼吸道护理 食道闭锁患儿因无法吞咽，出生后口鼻腔积聚大量分泌物不能下咽，易发生吸入性肺炎或窒息，故患儿入院后即置胃管于食道内并连接负压引流袋，防止分泌物误入气管而加重肺部感染，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。必要时给予低流量鼻导管吸氧。同时术前即开始应用抗生素以预防肺部感染。
2.1.3 胃肠外营养 食道闭锁患儿无法进食，营养摄入不足，入院后均需给予全肠外营养支持。以满足患儿的需求。我们采用20%的脂肪乳，小儿复方氨基酸24小时静脉内匀速输入，同时根据血气分析的结果补充适当电解质。维生素的补充也必不可少，一般给予维生素B1肌肉注射，维生素K静脉推注等。
2.2 术后护理
2.2.1 注意保暖 患儿术后仍需要置红外线辐射保暖台保暖，患儿回室前半小时启动红外线辐射保暖台进行预热。术后连接肛温探头持续监测肛温，根据体温调节床温，注意观察有无硬肿症的发生。患儿拔除呼吸机，吃奶无呕吐，腹胀后，可逐渐过渡到包被保暖。
2.2.2 呼吸道护理 食道闭锁患儿术前常合并新生儿肺炎，术后的呼吸道护理至关重要。患儿术后入监护室即接呼吸机辅助呼吸，全麻未醒时予A/C模式，全麻清醒后使用SIMV模式，根据血气分析结果调节呼吸机参数及撤机。带机时给予气管内注水吸痰，一般吸痰前先给予100%纯氧吹入。吸痰一般采用6号吸痰管，吸口鼻腔痰液时插入深度不超过8cm[2]且压力小于13.3kpa以免发生吻合口漏。带机36-72小时，血气分析值满意，血氧饱和度正常，自主呼吸平稳可撤机。撤机后直接给予鼻导管吸氧，对于呼吸机依赖的患儿可给予CPAP吸氧过渡。撤机后常规给予超声雾化或气泵吸入，两到三小时翻身拍背，促进排痰。对于痰液黏稠的患儿，给予沐舒坦或盐酸溴已新持续微泵静脉输入，同时适当增加环境湿度。为预防患儿肺部感染，可合理使用抗生素，当然至关重要的还是遵循无菌操作原则。本组患儿中21例一次撤机成功，1例因肺部发育不良撤离呼吸机后出现急性呼吸衰竭反复多次重新插管，且无法撤机，最后家长放弃治疗。
2.2.3 管道的管理
2.2.3.1 胃管的管理 胃管对于食道闭锁患儿不管术前还是术后都至关重要。食道闭锁患儿术中常规留置胃管，一般插入6到8号胃管，一方面可以通过胃肠减压促进消化功能的恢复及作为胃肠营养的通道，另一方面作为食管支架，防止吻合口裂漏，防止食道狭窄。因此必须固定好胃管，防止滑脱，并做好标记，班班交班。我们用3M透明膜将胃管固定于患儿的面颊，对患儿做适当的约束。当患儿分泌物溅湿固定胃管的胶布时及时更换。确定患儿无吻合口漏，正常进奶无腹胀后可拔除胃管，一般在术后7到10天可拔除。
2.2.3.2 胸引管的护理 食道闭锁患儿术后常规留置胸腔引流管，一般位于右腋中线4到6肋间隙。要保持引流管通畅并妥善固定，注意观察引流液的量和性质。术后4到5天，给患儿经口服用美兰，夹闭胃管观察12到24小时，如果没有蓝色液体经胸引管引出，一般可证明无吻合口漏，即可拔除胸引管。
2.2.4 营养支持 食道闭锁患儿术后不仅禁食时间长，还需行胃肠减压，易发生水电解质紊乱，根据患儿情况采取个性化营养支持方案，不仅利于术后切口的愈合，也增加机体的抵抗力，促进术后机体的恢复。禁食期间给予静脉高营养支持，补液量一般4-5ml/kg.h微泵均匀输入。术后4到5天确定无吻合口漏先试喂糖水，如无呕吐，腹胀等可逐步给予新生儿配方奶。对于呼吸机依赖的患儿，经胃管鼻饲牛奶，可用微泵缓慢输入，防止胃肠反流，一般间隔两到三小时。
2.2.5 保持舒适 患儿术后使用呼吸机期间可给予适当咪唑安定镇静，研究表明1ug/Kg.min的维持量可取到足够的镇静效果[3]，有利于食道闭锁患儿术后呼吸支持，减少呼吸做功，有利于术后吻合口及手术切口的愈合，从而保持患儿舒适。 2.2.6 术后并发症的预防与护理
2.2.6.1 肺部感染 研究表明机械通气超过48-72小时，会发生不同程度的肺部感染，俗称呼吸机使用相关性肺炎，简称VAP。食道闭锁患儿术后普遍机械通气超过48小时，极易发生VAP。我们在操作过程中因遵循无菌操作原则，避免吸口鼻插管的吸痰管吸口鼻腔分泌物；做好口腔护理，减少口咽部病原菌的植入，我们根据患儿口腔酸碱度，选择性使用生理盐水或苏打水洗口腔；预防性使用抗生素。为减少VAP的发生，应该尽早撤离呼吸机。本组患儿中两例感染肺炎克雷伯杆菌，两例感染鲍曼不动杆菌，选用敏感抗生素后治愈。
2.2.6.2 吻合口漏 吻合口漏是食道闭锁术后最危险的并发症，其发生的原因很多，吻合口处的张力过大是最主要的因素。呼吸抑制剂的应用可降低吻合口的张力，减少吻合口漏的发生。作为护理人员，做任何操作尤其吸痰时动作应轻柔。吸痰时若吸痰管下送不畅，切不可用力推送，以防损伤吻合口。一旦发生吻合口漏立即采取半坐卧位，保持胸腔引流管的通畅，必要时再次手术。
2.2.6.3 食管狭窄 食道闭锁患儿术后食道狭窄的发生率较高，表现为吃奶后胃肠道返流。对于此类患儿要耐心喂养，吃奶后取半坐位或直力位。胃镜下球囊扩张对于治疗食管狭窄有一定疗效。本组有两例发生食管狭窄，其中一例在术后7个月采用手术切断狭窄部再端端缝合后好转；另外一例行两次狭窄部切除再缝合手术，但患儿由于肺部发育不良、肺部感染呼吸衰竭放弃治疗。
2.2.6.4 切口感染 先天性食道闭锁患儿因营养状况差，组织愈合能力差，易发生切口裂开[4]。做任何操作时均应遵循无菌操作流程，密切观察切口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，有分泌物渗出时及时更换。本组患儿中两例发生切口感染，一例给予双氧水冲洗及使用敏感抗生素后好转；一例因合并气胸及气管胸膜漏放弃治疗。
3 小 结
食道闭锁围手术期护理复杂且极具挑战性。需要我们有高度的责任心，丰富的经验及精湛的护理技术。所谓三分治疗，七分护理，只有我们医护人员的紧密合作，做好每一个细节的护理，才能保证患儿顺利恢复，顺利出院。
参考文献
[1] 杨星海，魏明.发新天性食道闭锁治疗现状.临床小儿外科杂志，2005，4（2）：130-132.
[2] 彭孔艳，张美英.17例新生儿先天性食道闭锁术后监护.临床护理杂志，2012，11（1）：41-43.
[3] 王洁.咪唑安定对食道闭锁术后镇静作用的临床研究.中国社区医师（医学专业），2012，14（20）：169-170.
[4] 何朗朗，曹琴，倪琼.30例新生儿食道闭锁围手术期的护理.健康必读（中旬刊），2012，9：272-273.
【关键词】 食道闭锁；围手术期；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-5694-02
先天性食道闭锁（Esophageal atresia）是一种复杂而少见的先天性畸形，Thomas Gibson[1]于1696年首先报道该病。随着环境污染加重，该病发病率逐年增多，发病率约为1/3000，男性多于女性，早产儿多见。患儿体重轻，抵抗力低，恢复慢，需要护理人员的精心护理。现将我科2012年1月至2013年2月共收治的23例食道闭锁患儿的围手术期护理经验总结如下：
1 临床资料
23例患儿均为Ⅲ型食道闭锁患儿，其中男14例，女9例，年龄15小时-15天，平均年龄3天14小时；体重1.5-3.61㎏，平均2.76㎏。患儿术前均入监护室，置红外线辐射保暖台保暖，平均监护天数为12天。所有患儿均在全麻下行气管瘘结扎加食管端端缝合术，术后均使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机使用时间40-188小时，平均77小时。本组患儿21例治愈；1例术后7个月发生食道狭窄行2次手术好转，1例因肺部发育不良撤离呼吸机后出现急性呼吸衰竭反复插管，且无法撤机，最后家长放弃治疗；1例手术后，发生气胸，切口感染，气管胸膜瘘，最后放弃治疗。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 注意保暖 食道闭锁患儿多为早产儿，皮下脂肪薄，易发生新生儿皮下硬肿。患儿入监护室即置红外线辐射保暖台保暖，床温随体温变化调节，一般设置35-36摄氏度，且保持湿度在50%-60%。监测体温q1h，控制体温在37-37.5度。
2.1.2 呼吸道护理 食道闭锁患儿因无法吞咽，出生后口鼻腔积聚大量分泌物不能下咽，易发生吸入性肺炎或窒息，故患儿入院后即置胃管于食道内并连接负压引流袋，防止分泌物误入气管而加重肺部感染，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。必要时给予低流量鼻导管吸氧。同时术前即开始应用抗生素以预防肺部感染。
2.1.3 胃肠外营养 食道闭锁患儿无法进食，营养摄入不足，入院后均需给予全肠外营养支持。以满足患儿的需求。我们采用20%的脂肪乳，小儿复方氨基酸24小时静脉内匀速输入，同时根据血气分析的结果补充适当电解质。维生素的补充也必不可少，一般给予维生素B1肌肉注射，维生素K静脉推注等。
2.2 术后护理
2.2.1 注意保暖 患儿术后仍需要置红外线辐射保暖台保暖，患儿回室前半小时启动红外线辐射保暖台进行预热。术后连接肛温探头持续监测肛温，根据体温调节床温，注意观察有无硬肿症的发生。患儿拔除呼吸机，吃奶无呕吐，腹胀后，可逐渐过渡到包被保暖。
2.2.2 呼吸道护理 食道闭锁患儿术前常合并新生儿肺炎，术后的呼吸道护理至关重要。患儿术后入监护室即接呼吸机辅助呼吸，全麻未醒时予A/C模式，全麻清醒后使用SIMV模式，根据血气分析结果调节呼吸机参数及撤机。带机时给予气管内注水吸痰，一般吸痰前先给予100%纯氧吹入。吸痰一般采用6号吸痰管，吸口鼻腔痰液时插入深度不超过8cm[2]且压力小于13.3kpa以免发生吻合口漏。带机36-72小时，血气分析值满意，血氧饱和度正常，自主呼吸平稳可撤机。撤机后直接给予鼻导管吸氧，对于呼吸机依赖的患儿可给予CPAP吸氧过渡。撤机后常规给予超声雾化或气泵吸入，两到三小时翻身拍背，促进排痰。对于痰液黏稠的患儿，给予沐舒坦或盐酸溴已新持续微泵静脉输入，同时适当增加环境湿度。为预防患儿肺部感染，可合理使用抗生素，当然至关重要的还是遵循无菌操作原则。本组患儿中21例一次撤机成功，1例因肺部发育不良撤离呼吸机后出现急性呼吸衰竭反复多次重新插管，且无法撤机，最后家长放弃治疗。
2.2.3 管道的管理
2.2.3.1 胃管的管理 胃管对于食道闭锁患儿不管术前还是术后都至关重要。食道闭锁患儿术中常规留置胃管，一般插入6到8号胃管，一方面可以通过胃肠减压促进消化功能的恢复及作为胃肠营养的通道，另一方面作为食管支架，防止吻合口裂漏，防止食道狭窄。因此必须固定好胃管，防止滑脱，并做好标记，班班交班。我们用3M透明膜将胃管固定于患儿的面颊，对患儿做适当的约束。当患儿分泌物溅湿固定胃管的胶布时及时更换。确定患儿无吻合口漏，正常进奶无腹胀后可拔除胃管，一般在术后7到10天可拔除。
2.2.3.2 胸引管的护理 食道闭锁患儿术后常规留置胸腔引流管，一般位于右腋中线4到6肋间隙。要保持引流管通畅并妥善固定，注意观察引流液的量和性质。术后4到5天，给患儿经口服用美兰，夹闭胃管观察12到24小时，如果没有蓝色液体经胸引管引出，一般可证明无吻合口漏，即可拔除胸引管。
2.2.4 营养支持 食道闭锁患儿术后不仅禁食时间长，还需行胃肠减压，易发生水电解质紊乱，根据患儿情况采取个性化营养支持方案，不仅利于术后切口的愈合，也增加机体的抵抗力，促进术后机体的恢复。禁食期间给予静脉高营养支持，补液量一般4-5ml/kg.h微泵均匀输入。术后4到5天确定无吻合口漏先试喂糖水，如无呕吐，腹胀等可逐步给予新生儿配方奶。对于呼吸机依赖的患儿，经胃管鼻饲牛奶，可用微泵缓慢输入，防止胃肠反流，一般间隔两到三小时。
2.2.5 保持舒适 患儿术后使用呼吸机期间可给予适当咪唑安定镇静，研究表明1ug/Kg.min的维持量可取到足够的镇静效果[3]，有利于食道闭锁患儿术后呼吸支持，减少呼吸做功，有利于术后吻合口及手术切口的愈合，从而保持患儿舒适。 2.2.6 术后并发症的预防与护理
2.2.6.1 肺部感染 研究表明机械通气超过48-72小时，会发生不同程度的肺部感染，俗称呼吸机使用相关性肺炎，简称VAP。食道闭锁患儿术后普遍机械通气超过48小时，极易发生VAP。我们在操作过程中因遵循无菌操作原则，避免吸口鼻插管的吸痰管吸口鼻腔分泌物；做好口腔护理，减少口咽部病原菌的植入，我们根据患儿口腔酸碱度，选择性使用生理盐水或苏打水洗口腔；预防性使用抗生素。为减少VAP的发生，应该尽早撤离呼吸机。本组患儿中两例感染肺炎克雷伯杆菌，两例感染鲍曼不动杆菌，选用敏感抗生素后治愈。
2.2.6.2 吻合口漏 吻合口漏是食道闭锁术后最危险的并发症，其发生的原因很多，吻合口处的张力过大是最主要的因素。呼吸抑制剂的应用可降低吻合口的张力，减少吻合口漏的发生。作为护理人员，做任何操作尤其吸痰时动作应轻柔。吸痰时若吸痰管下送不畅，切不可用力推送，以防损伤吻合口。一旦发生吻合口漏立即采取半坐卧位，保持胸腔引流管的通畅，必要时再次手术。
2.2.6.3 食管狭窄 食道闭锁患儿术后食道狭窄的发生率较高，表现为吃奶后胃肠道返流。对于此类患儿要耐心喂养，吃奶后取半坐位或直力位。胃镜下球囊扩张对于治疗食管狭窄有一定疗效。本组有两例发生食管狭窄，其中一例在术后7个月采用手术切断狭窄部再端端缝合后好转；另外一例行两次狭窄部切除再缝合手术，但患儿由于肺部发育不良、肺部感染呼吸衰竭放弃治疗。
2.2.6.4 切口感染 先天性食道闭锁患儿因营养状况差，组织愈合能力差，易发生切口裂开[4]。做任何操作时均应遵循无菌操作流程，密切观察切口敷料有无渗出，保持敷料清洁干燥，有分泌物渗出时及时更换。本组患儿中两例发生切口感染，一例给予双氧水冲洗及使用敏感抗生素后好转；一例因合并气胸及气管胸膜漏放弃治疗。
3 小 结
食道闭锁围手术期护理复杂且极具挑战性。需要我们有高度的责任心，丰富的经验及精湛的护理技术。所谓三分治疗，七分护理，只有我们医护人员的紧密合作，做好每一个细节的护理，才能保证患儿顺利恢复，顺利出院。
参考文献
[1] 杨星海，魏明.发新天性食道闭锁治疗现状.临床小儿外科杂志，2005，4（2）：130-132.
[2] 彭孔艳，张美英.17例新生儿先天性食道闭锁术后监护.临床护理杂志，2012，11（1）：41-43.
[3] 王洁.咪唑安定对食道闭锁术后镇静作用的临床研究.中国社区医师（医学专业），2012，14（20）：169-170.
[4] 何朗朗，曹琴，倪琼.30例新生儿食道闭锁围手术期的护理.健康必读（中旬刊），2012，9：272-273.