论文部分内容阅读
【摘要】 目的 評估2型糖尿病(T2DM)患者的无症状低血糖。方法 应用动态血糖监测系统(CGMS)监测1147例血糖控制稳定的T2DM患者连续3 d(65~72 h)的血糖变化。结果 ①无症状低血糖发生率25.54%,占低血糖60.8%(697例),与病程呈指数曲线正相关(r=0.913,tr=3.636,P<0.05);②平均血糖(MBG)与无症状低血糖发生率呈双曲线负相关(r=-0.963,P<0.01);③随着最大血糖波动幅度(LAGE)增大,无症状低血糖发生率增高;④低血糖发生率男女相仿,与年龄呈负相关(男r=-0.929,tr=5.613,P<0.01。女r=-0.824,tr=3.251,P<0.01);⑤老年组MBG水平明显高于非老年组(t=6.81,P<0.01),低血糖发生率明显低于非老年组(χ2=60.37,P<0.01)。结论 ①2型糖尿病患者无症状低血糖发生率高,且随病程延长而增高。MBG控制越低、最大血糖波动幅度越大,无症状低血糖发生率越高;②放宽老年DM患者血糖控制要求,提高MBG水平可有效降低其低血糖发生率;③CGMS能及时准确发现无症状低血糖。
【关键词】动态血糖监测系统;2型糖尿病;无症状低血糖
Evaluation of Asymptomatic Hypoglycemia in Type 2 Diabetics through Continuous Glucose Monitoring System
WANG Yan,GUAN Shou-ping,KANG Ying,et al.The Department of Endocrinology and Metabolism,The First People’s Hospital of YunnanProvince,Kunming 650032,China
【Abstract】 Objective Investigate character of asymptomatic hypoglycemia in patients of Type 2 diabetes mellitus.Methods For three days(65-72 hours) on end blood glycemia variations of 1147 Type 2 diabetics with stable glycemia control were monitored through Continuous Glucose Monitoring System(CGMS).Results ① Incidence of asymptomatic hypoglycemia was 25.54%in Type 2 diabetics,taking 60.8%(697 patients) of hypoglycemia cases.Incidence of asymptomatic hypoglycemia was negatively correlated on exponential curve with the course of diabetes(r=0.913,tr=3.636,P<0.05).②Mean Blood Glucose(MBG) was negatively correlated with incidence of asymptomatic hypoglycemia on a hyperbolic curve or=-0.963,P<0.01).③With the maximal BG fluctuation(LAGE)being increasing,incidence of asymptomatic hypoglycemia increases.④Asymptomatic hypoglycemia incidence was similar for men or women and was negatively correlated with age(for men:r=-0.929,tr=5.613,P<0.01;for women:r=-0.824,tr=3.251,P<0.01).⑤MBG of elderly subjects was higher than that of the none-elderly(t=6.81,P<0.01)and incidence of hypoglycemia for the elderly was higher than that of the none-elderly(χ2=60.37,P<0.01).Conclusion ① Incidence of asymptomatic hypoglycemia of Type 2 diabetics is high and positively correlated with the course of diabetes.The lower MBG is maintained,the more LAGE is,the higher incidence of asymptomatic hypoglycemia is.②Owered requirements for blood glucose control and heightened MBG for elderly diabetes patients can effectively reduce incidence of asymptomatic hypoglycemia.③Asymptomatic hypoglycemia can be detected timely and accurately through CGMS.
【Key words】Continuous Glucose Monitoring System;Type 2 Diabetes Mellitus;Asymptomatic Hypoglycemia
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.05
作者单位:650032云南省第一人民医院内分泌代谢科
DCCT及UKPDS研究充分显示强化降糖治疗能有效减少糖尿病慢性并发症的发生,但是随着血糖控制达标,发生低血糖的危险性增加了,其中无症状低血糖更似“暗礁”不易发现,严重阻碍了良好血糖控制更是糖尿病致死、致残的重要原因。据统计无症状低血糖增加严重低血糖可能6~9倍[1]因此临床上应高度重视无症状低血糖的防范。
CGMS是一种血糖监测的高新科技手段。日常微量血糖测定方法只能反映静态的某一瞬时血糖值,而CGMS每5 min监测、记录组织间液葡萄糖浓度,监测范围2.2~22 mmol/L[2],能准确、全面反映患者血糖水平的整体情况。本研究采用CGMS监测1147例T2DM患者血糖变化,以探讨T2DM患者的无症状低血糖。
1 对象和方法
1.1 对象 2005年1月至2008年1月在本科住院的T2DM患者1147例(男723例,女424例)。平均年龄(59.21±11.31)岁,<30岁24例,30~40岁90例,41~50岁185例,51~60岁248例,61~70岁284例,71~80岁256例,>80岁60例。病程(7.56±7.48)年(0.1~40年),<5年:521例,5~10年283例,10~15年192例,15~15年:106例,>20年45例。诊断符合1999年WHO标准。无DM酮症、酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症,无感染、应急状态及心脏、肝、肾功能不全者。
1.2 方法 ①受檢者血糖控制稳定后采用CGMS(Minimed Inc.)连续3 d(65~72 h)监测BG变化,每24 h可监测288个血糖数据。期间每日输入4次指血(葡萄糖脱氢酶技术测定微量血糖)进行校正,并标记饮食、治疗(服药、注射胰岛素)、活动及不适(乏力、饥饿、心慌发汗、夜间恶梦)等生活日志。用Solution分析软件进行数据分析,获取血糖图谱。受检者三餐饮食固定统一,由本院营养食堂配送;②持续15 min BG≤3.9 mmol/L为1次低BG。当血糖恢复正常持续1/2 h以上,再次出现低血糖为第2次低血糖;③MBG:受试者24 h CGMS监测288个血糖测定值的平均值;④最大血糖波动幅度:受检者24 h监测期间288个测定值的最大值与最小值的差。
1.3 统计学方法 数据资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。无症状低血糖危险因素分析采用相关回归分析。
2 结果
入选病例1147例,972 834个血糖数据。低血糖者427例,无症状低血糖者261例,发生率分别为37.23%,22.75%。共监测到低血糖956人次,其中无症状低血糖697人次,占60.8%。男病例723例,无症状低血糖者157例,女病例424例,无症状低血糖者104例,发生率分别为21.72%,24.53%。
2.1 无症状低血糖发生率与病程呈指数曲线正相关r=0.913 tr=3.636,P<0.05 Ye=100.903+0.020X(图1)
2.2 MBG、最大血糖波动幅度与无症状低血糖发生率关系 ①MBG与无症状低血糖发生率呈双曲线负相关 r=-0.963,P<0.01 Ye=103.663-2.718lgX(图2);②随着最大血糖波动幅度逐渐增大,低血糖发生率增高。最大血糖波动幅度<7.3 mmol/L,无症状低血糖发生率(14.09±7.8304)%,7.3~10.7 mmol/L时,为(24.34±0.5374)%,>10.7 mmol/L时,为(36.43±2.3593)%。
2.3 低血糖发生率与年龄关系(图3) ①男性随年龄增长呈指数曲线负相关 r=-0.929,tr=5.613,P<0.01,Ye=87.04-30.45lgX;②女性随年龄增长呈直线负相关 r=-0.824,tr=3.251,P<0.01,Ye=59.04-0.44X。
2.4 老年组MBG水平高于非老年组t=6.81,P<0.01。低血糖发生率低于非老年组χ2=60.37,P<0.01。(表1)。
2.5 无症状低血糖组低血糖发作次数较有症状低血糖组高χ2=34.88,两组比较P<0.01(见表2)。
2.6 CGMS监测到无症状低血糖697人次,同时4次/d指血测定血糖共发现无症状低血糖96人次。
表1
老年组与非老年组MBG,低血糖发生率分别比较
年龄组别(岁)患者例数低血糖例数
MBG(mmol/L)
χs
低血糖发生率
<605472316.72.168742.22
≥606001968.22.224029.63
检验值- t=6.81χ2=60.37
P值--<0.01<0.01
注:-为无数据
表2
有、无症状低血糖两组间低血糖发作次数比较
组别低血糖次数低血糖人数平均次数
无症状低血糖组6972612.67
有症状低血糖组1451231.18
注:χ2=34.88,两组P<0.01,具有统计学意义
图1 病程与无症状低血糖的发生率
图2 MBG与无症状低血糖的发生率
图3 男女各年龄段低血糖的发生率
2 讨论
2005年ADA把无典型低血糖症状但测定血糖≤3.9 mmol/L定义为无症状低血糖(asymptomatichypoglycemia)[3]。他们中一些DM患者是因为仅有轻微血糖降低,所以无症状。而大多则是因为存在升血糖调节障碍、低血糖性自主神经障碍(hypoglycemia associated autonomic failure,HAAF)[4,5]、血糖调节中枢对低血糖反应障碍所导致。其诱因为:先前低血糖(医源性低血糖)、睡眠、运动、过量饮酒、慢性自主神经病变等。
本资料显示1147例T2DM患者血糖控制稳定时,低血糖发生率37.23%,其中无症状低血糖占60.8%,提示T2DM低血糖中一半以上是无症状低血糖。其发生率高,与病程呈正相关提示DM病程越长治疗时间越长无症状低血糖发生率越高。
MBG是机体血糖总体水平值的直接表达,它与HBA1C具有良好相关性。最大血糖波动幅度是日内血糖稳定性的评估参数之一,它反映了DM患者日内的最大血糖波动。本资料显示MBG与无症状低血糖发生率呈双曲线负相关,随着MBG递次降低无症状低血糖发生率呈几何速度增高,当MBG<6 mmol/L曲线更加陡峭发生无症状低血糖危险增高(图2),提示低MBG是发生无症状低血糖的危险因素。另外随最大血糖波动幅度增大,无症状低血糖发生率也增高,当>10.7 mmol/L,无症状低血糖发生率达36.43%,提示要尽力减小血糖波动才能防止发生无症状低血糖。
本资料中低血糖发生率随年龄增长逐渐降低,老年DM患者低血糖发生较报道低[6][7],为寻找原因按年龄分为老年组和非老年组进行比较,老年组MBG水平明显高于非老年组(t=6.81,P<0.01),低血糖发生率明显低于非老年组(χ2=60.37,P<0.01)提示放宽血糖控制要求,提高老年DM患者MBG水平可有效降低其低血糖发生率。
本组资料中无症状低血糖组的低血糖发生人次较有症状低血糖组明显增加(χ2=34.88,P<0.01)。是由于反复低血糖刺激使DM患者诱发低血糖调节激素分泌的血糖阈值降低,该阈值并不是固定,主要是受以往血糖水平的影响,即使仅有一次低血糖发作,也可以使刺激升高血糖激素分泌和引起症状的血糖阈值下降而出现无症状低血糖。即先前的低血糖可导致血糖反向调节受损和不能感知低血糖,并由此使低血糖反复发作形成恶性循环,导致低血糖发作次数增加。所以在有症状低血糖期予及时纠正,则可能不出现血糖阈值的降低,从而不向更危险的无症状低血糖转变。
另外,本资料中CGMS发现无症状低血糖697人次,是同步4次/d指血测定所发现的7.26倍,提示CGMS能准确及时发现无症状低血糖。
综上所述,通过本资料有助于认识2型糖尿病患者发生无症状低血糖的相关因素,对于防止无症状低血糖发生有效控制血糖达标,具有重要的临床意义。
参考文献
[1] MacLeod KM.Hypoglycaemia in diabetes.Clin Med,2004,4(4):307-301.
[2] Mastrototaro J.The MiniMedcontinuousglucose monitoring system(CGMS).J Pediatr Endocriol Metab,1999,12:751-758.
[3] American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia.Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes.Diabetes Care,2005,28:1245-1249.
[4] Segel SA,Paramore DS,CryerPE.Hypoglycemia associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes.Diabetes,2002,51:724-733.
[5] Cryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes.Diabetes Care,2003,26:1902-1912.
[6] 马红梅,唐世琪.动态血糖监测在老年2型糖尿病中的临床意义.中国老年医学杂志,2007,26(7):518-519.
[7] Hay LC,Wilmshurst EG,Fulcher G.Unrecognized hypo-and hyperglycemia in well-controlled patients type 2 diabetes mellitus:the results of continuous glucoee monitoring.Diabetes Technol Ther,2003,5:19-26.
【关键词】动态血糖监测系统;2型糖尿病;无症状低血糖
Evaluation of Asymptomatic Hypoglycemia in Type 2 Diabetics through Continuous Glucose Monitoring System
WANG Yan,GUAN Shou-ping,KANG Ying,et al.The Department of Endocrinology and Metabolism,The First People’s Hospital of YunnanProvince,Kunming 650032,China
【Abstract】 Objective Investigate character of asymptomatic hypoglycemia in patients of Type 2 diabetes mellitus.Methods For three days(65-72 hours) on end blood glycemia variations of 1147 Type 2 diabetics with stable glycemia control were monitored through Continuous Glucose Monitoring System(CGMS).Results ① Incidence of asymptomatic hypoglycemia was 25.54%in Type 2 diabetics,taking 60.8%(697 patients) of hypoglycemia cases.Incidence of asymptomatic hypoglycemia was negatively correlated on exponential curve with the course of diabetes(r=0.913,tr=3.636,P<0.05).②Mean Blood Glucose(MBG) was negatively correlated with incidence of asymptomatic hypoglycemia on a hyperbolic curve or=-0.963,P<0.01).③With the maximal BG fluctuation(LAGE)being increasing,incidence of asymptomatic hypoglycemia increases.④Asymptomatic hypoglycemia incidence was similar for men or women and was negatively correlated with age(for men:r=-0.929,tr=5.613,P<0.01;for women:r=-0.824,tr=3.251,P<0.01).⑤MBG of elderly subjects was higher than that of the none-elderly(t=6.81,P<0.01)and incidence of hypoglycemia for the elderly was higher than that of the none-elderly(χ2=60.37,P<0.01).Conclusion ① Incidence of asymptomatic hypoglycemia of Type 2 diabetics is high and positively correlated with the course of diabetes.The lower MBG is maintained,the more LAGE is,the higher incidence of asymptomatic hypoglycemia is.②Owered requirements for blood glucose control and heightened MBG for elderly diabetes patients can effectively reduce incidence of asymptomatic hypoglycemia.③Asymptomatic hypoglycemia can be detected timely and accurately through CGMS.
【Key words】Continuous Glucose Monitoring System;Type 2 Diabetes Mellitus;Asymptomatic Hypoglycemia
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.05
作者单位:650032云南省第一人民医院内分泌代谢科
DCCT及UKPDS研究充分显示强化降糖治疗能有效减少糖尿病慢性并发症的发生,但是随着血糖控制达标,发生低血糖的危险性增加了,其中无症状低血糖更似“暗礁”不易发现,严重阻碍了良好血糖控制更是糖尿病致死、致残的重要原因。据统计无症状低血糖增加严重低血糖可能6~9倍[1]因此临床上应高度重视无症状低血糖的防范。
CGMS是一种血糖监测的高新科技手段。日常微量血糖测定方法只能反映静态的某一瞬时血糖值,而CGMS每5 min监测、记录组织间液葡萄糖浓度,监测范围2.2~22 mmol/L[2],能准确、全面反映患者血糖水平的整体情况。本研究采用CGMS监测1147例T2DM患者血糖变化,以探讨T2DM患者的无症状低血糖。
1 对象和方法
1.1 对象 2005年1月至2008年1月在本科住院的T2DM患者1147例(男723例,女424例)。平均年龄(59.21±11.31)岁,<30岁24例,30~40岁90例,41~50岁185例,51~60岁248例,61~70岁284例,71~80岁256例,>80岁60例。病程(7.56±7.48)年(0.1~40年),<5年:521例,5~10年283例,10~15年192例,15~15年:106例,>20年45例。诊断符合1999年WHO标准。无DM酮症、酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症,无感染、应急状态及心脏、肝、肾功能不全者。
1.2 方法 ①受檢者血糖控制稳定后采用CGMS(Minimed Inc.)连续3 d(65~72 h)监测BG变化,每24 h可监测288个血糖数据。期间每日输入4次指血(葡萄糖脱氢酶技术测定微量血糖)进行校正,并标记饮食、治疗(服药、注射胰岛素)、活动及不适(乏力、饥饿、心慌发汗、夜间恶梦)等生活日志。用Solution分析软件进行数据分析,获取血糖图谱。受检者三餐饮食固定统一,由本院营养食堂配送;②持续15 min BG≤3.9 mmol/L为1次低BG。当血糖恢复正常持续1/2 h以上,再次出现低血糖为第2次低血糖;③MBG:受试者24 h CGMS监测288个血糖测定值的平均值;④最大血糖波动幅度:受检者24 h监测期间288个测定值的最大值与最小值的差。
1.3 统计学方法 数据资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。无症状低血糖危险因素分析采用相关回归分析。
2 结果
入选病例1147例,972 834个血糖数据。低血糖者427例,无症状低血糖者261例,发生率分别为37.23%,22.75%。共监测到低血糖956人次,其中无症状低血糖697人次,占60.8%。男病例723例,无症状低血糖者157例,女病例424例,无症状低血糖者104例,发生率分别为21.72%,24.53%。
2.1 无症状低血糖发生率与病程呈指数曲线正相关r=0.913 tr=3.636,P<0.05 Ye=100.903+0.020X(图1)
2.2 MBG、最大血糖波动幅度与无症状低血糖发生率关系 ①MBG与无症状低血糖发生率呈双曲线负相关 r=-0.963,P<0.01 Ye=103.663-2.718lgX(图2);②随着最大血糖波动幅度逐渐增大,低血糖发生率增高。最大血糖波动幅度<7.3 mmol/L,无症状低血糖发生率(14.09±7.8304)%,7.3~10.7 mmol/L时,为(24.34±0.5374)%,>10.7 mmol/L时,为(36.43±2.3593)%。
2.3 低血糖发生率与年龄关系(图3) ①男性随年龄增长呈指数曲线负相关 r=-0.929,tr=5.613,P<0.01,Ye=87.04-30.45lgX;②女性随年龄增长呈直线负相关 r=-0.824,tr=3.251,P<0.01,Ye=59.04-0.44X。
2.4 老年组MBG水平高于非老年组t=6.81,P<0.01。低血糖发生率低于非老年组χ2=60.37,P<0.01。(表1)。
2.5 无症状低血糖组低血糖发作次数较有症状低血糖组高χ2=34.88,两组比较P<0.01(见表2)。
2.6 CGMS监测到无症状低血糖697人次,同时4次/d指血测定血糖共发现无症状低血糖96人次。
表1
老年组与非老年组MBG,低血糖发生率分别比较
年龄组别(岁)患者例数低血糖例数
MBG(mmol/L)
χs
低血糖发生率
<605472316.72.168742.22
≥606001968.22.224029.63
检验值- t=6.81χ2=60.37
P值--<0.01<0.01
注:-为无数据
表2
有、无症状低血糖两组间低血糖发作次数比较
组别低血糖次数低血糖人数平均次数
无症状低血糖组6972612.67
有症状低血糖组1451231.18
注:χ2=34.88,两组P<0.01,具有统计学意义
图1 病程与无症状低血糖的发生率
图2 MBG与无症状低血糖的发生率
图3 男女各年龄段低血糖的发生率
2 讨论
2005年ADA把无典型低血糖症状但测定血糖≤3.9 mmol/L定义为无症状低血糖(asymptomatichypoglycemia)[3]。他们中一些DM患者是因为仅有轻微血糖降低,所以无症状。而大多则是因为存在升血糖调节障碍、低血糖性自主神经障碍(hypoglycemia associated autonomic failure,HAAF)[4,5]、血糖调节中枢对低血糖反应障碍所导致。其诱因为:先前低血糖(医源性低血糖)、睡眠、运动、过量饮酒、慢性自主神经病变等。
本资料显示1147例T2DM患者血糖控制稳定时,低血糖发生率37.23%,其中无症状低血糖占60.8%,提示T2DM低血糖中一半以上是无症状低血糖。其发生率高,与病程呈正相关提示DM病程越长治疗时间越长无症状低血糖发生率越高。
MBG是机体血糖总体水平值的直接表达,它与HBA1C具有良好相关性。最大血糖波动幅度是日内血糖稳定性的评估参数之一,它反映了DM患者日内的最大血糖波动。本资料显示MBG与无症状低血糖发生率呈双曲线负相关,随着MBG递次降低无症状低血糖发生率呈几何速度增高,当MBG<6 mmol/L曲线更加陡峭发生无症状低血糖危险增高(图2),提示低MBG是发生无症状低血糖的危险因素。另外随最大血糖波动幅度增大,无症状低血糖发生率也增高,当>10.7 mmol/L,无症状低血糖发生率达36.43%,提示要尽力减小血糖波动才能防止发生无症状低血糖。
本资料中低血糖发生率随年龄增长逐渐降低,老年DM患者低血糖发生较报道低[6][7],为寻找原因按年龄分为老年组和非老年组进行比较,老年组MBG水平明显高于非老年组(t=6.81,P<0.01),低血糖发生率明显低于非老年组(χ2=60.37,P<0.01)提示放宽血糖控制要求,提高老年DM患者MBG水平可有效降低其低血糖发生率。
本组资料中无症状低血糖组的低血糖发生人次较有症状低血糖组明显增加(χ2=34.88,P<0.01)。是由于反复低血糖刺激使DM患者诱发低血糖调节激素分泌的血糖阈值降低,该阈值并不是固定,主要是受以往血糖水平的影响,即使仅有一次低血糖发作,也可以使刺激升高血糖激素分泌和引起症状的血糖阈值下降而出现无症状低血糖。即先前的低血糖可导致血糖反向调节受损和不能感知低血糖,并由此使低血糖反复发作形成恶性循环,导致低血糖发作次数增加。所以在有症状低血糖期予及时纠正,则可能不出现血糖阈值的降低,从而不向更危险的无症状低血糖转变。
另外,本资料中CGMS发现无症状低血糖697人次,是同步4次/d指血测定所发现的7.26倍,提示CGMS能准确及时发现无症状低血糖。
综上所述,通过本资料有助于认识2型糖尿病患者发生无症状低血糖的相关因素,对于防止无症状低血糖发生有效控制血糖达标,具有重要的临床意义。
参考文献
[1] MacLeod KM.Hypoglycaemia in diabetes.Clin Med,2004,4(4):307-301.
[2] Mastrototaro J.The MiniMedcontinuousglucose monitoring system(CGMS).J Pediatr Endocriol Metab,1999,12:751-758.
[3] American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia.Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes.Diabetes Care,2005,28:1245-1249.
[4] Segel SA,Paramore DS,CryerPE.Hypoglycemia associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes.Diabetes,2002,51:724-733.
[5] Cryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes.Diabetes Care,2003,26:1902-1912.
[6] 马红梅,唐世琪.动态血糖监测在老年2型糖尿病中的临床意义.中国老年医学杂志,2007,26(7):518-519.
[7] Hay LC,Wilmshurst EG,Fulcher G.Unrecognized hypo-and hyperglycemia in well-controlled patients type 2 diabetes mellitus:the results of continuous glucoee monitoring.Diabetes Technol Ther,2003,5:19-26.