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【摘要】目的探讨老年肺结核合并真菌、细菌感染的临床表现、诊断方法及治疗措施。方法回顾分析30例合并有真菌、细菌感染的老年肺结核的临床资料、治疗效果及预后。结果其中19例为初治，11例为复治，病理过程较长而重，病变范围广，多有空洞，并发有细菌、真菌感染；在临床上常被原发病掩盖，易发生误诊，确诊有赖于病原学检查。大部分病例抗结核及抗感染治疗均有效。结论肺结核合并肺部细菌、真菌感染呈增多趋势，掌握其临床表现、诊断要点及治疗方法，可提高对本病的诊治水平。
【关键词】老年人；肺结核；真菌感染
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.223文章编号：1004-7484（2013）-11-6475-02肺结核是一种常见病、多发病，多发生于中青年。近些年来老年患者日趋增多，且有不少患者合并真菌、其他细菌感染，给诊断和治疗带来相应难度。本文收集我院2009年10月——2013年3月收治的肺结核合并肺部真菌、细菌感染患者30例，对其临床表现、诊断要点及治疗方法进行回顾性分析。以加强对本病的认识，争取最好的治疗效果，提高患者的生活质量和生存期。1资料与方法
30例患者年龄均在60岁及以上，符合老年肺结核的标准。同时临床表现尤其影像学（X线、CT）检查肺部改变为肺结核表现，或者在痰中查到抗酸杆菌，或者既往已确诊为肺结核者，临床以老年肺结核收住入院。是否合并有真菌、细菌感染，标准是在痰中连续2次以上查出真菌，或者实验室痰细菌培养为阳性。并要求有以下临床表现、影像学表现或实验室检查结果：①所患肺结核经治疗后病情已好转，但又出现不能用肺结核解释的呼吸道感染症状者；②胸部X线或CT检查，在原有病灶以外的肺野出新病灶，或者原有病灶范围显示增大，原本硬结或纤维化的病灶边缘出现新的模糊阴影；③不少于2次的查痰检出真菌或痰细菌培养为阳性，并且能排除上呼吸道和口腔感染者；④临床使用抗感染、抗真菌药物治疗后，病人病情出现好转，痰检没有查出真菌，痰菌培养呈阴性。2结果
30例老年肺结核合并肺部真菌感染者16例，男12例，女4例，年龄60-80岁，平均69岁。结核病史3-16年，平均5年，初治9例，复治7例。合并肺部细菌感染14例，男9例，女5例，年龄60-79岁，平均71岁。所有患者均有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰，16例伴有咯血，24例发热。
X线或CT检查：肺内见有斑片状、云絮状，阴影，边界不清，新老病灶同时存在，病灶呈多叶分布，其中1个肺叶者仅8例，2-3个肺野者22例；另有18例伴有空洞或支气管播散。
30例患者均常规应用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼等四联抗结核治疗，对明确合并细菌感染者应用二、三代头孢类抗生素，疗程不少于2周。对明确合并真菌感染者，不再使用广谱抗生素和激素，改用氟康唑抗真菌治疗。30例患者均取得了较好的疗效。3讨论
真菌是一种条件致病菌，可单独发病，也可继发于其他慢性疾病，以后者为多。引起肺部真菌感染的有三种常见病原体，分别为：荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌。多数患者仅有轻微症状，与肺结核同时存在时病情轻重不一。近年来由于广谱抗生素的不合理使用，临床上真菌感染逐年增多[1-2]，肺结核合并真菌感染者不断增加，尤其是老年肺结核患者。原因是肺结核损害了肺组织表现完整性，为真菌感染提供了有利条件；而肺结核病又是一种慢性消耗性疾病，患者全身抵抗力远低于正常人群，尤其老年患者，病程长，消耗大，感染真菌的几率明显增大。再者，老年肺结核常有呼吸道等机体其他器官的感染，经常使用广谱抗生素，致使体内菌群平衡失调，从而导致真菌感染。有作者报道长期使用抗结核药物引发真菌感染的几率明显大于普通人群[3]。
老年肺结核合并肺部其他细菌感染的病因与真菌感染病因相似，主要原因也是老年肺结核患者体内菌群失调和免疫力低下所致。
老年肺结核合并真菌、细菌感染在临床上并不少见，且呈逐年增加趋势。但在诊断是单纯性老年肺结核还是合并有真菌、细菌感染时，有一定困难，我们的体会是：认真分析临床表现、影像学表现，结合痰菌培养，最终做出诊断。即老年肺结核患者经治疗病情已好转或稳定，但又出现呼吸道感染的症状，如咳嗽、咳痰、发热；影像学（X线、CT）表现在肺内出现新的病灶，或原有病灶加大，不能用肺结核解释；且痰中查到真菌者，应确诊为肺结核合并真菌感染。此时要停用抗生素，改用氟康唑或酮康唑等抗真菌药物治疗。对有上述临床及影像学表现，而痰中未查到真菌、痰菌培养阳性者，应考虑为合并其他细菌感染，此时应使用敏感抗生素治疗。
对于老年肺结核合并肺部细菌感染者，有作者认为可使用莫西沙星治疗，该药口服后吸收迅速完全，药物动力学呈线性变化。在肺组织中浓度高，对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌、非典型病原体均具有强大的抗菌作用，且起效快，安全性高，国内外广泛运用于下呼吸道感染的治疗[4-5]。我们使用后也收到了较好的效果。参考文献
[1]朱贵卿.呼吸内科学.北京：人民卫生出版社，1994：370-376.
[2]冯蝶仪.老年肺结核真菌感染分析.中国防痨杂志，2010，21（4）：184.
[3]陈明，朱谦.常用抗结核药物对深部真菌感染影響的临床观察.冶金防痨，2000，9（1）：54-55.
[4]陈立军，毛文伟，李相国，等.莫西沙星治疗老年获得性肺炎的临床对照试验.临床肺科杂志，2007，4（12）：353-355.
[5]刘慧，张天托.老年社区获得性肺炎住院患者的临床资料分析.中华内科杂志，2007，46（10）：810-814.
【关键词】老年人；肺结核；真菌感染
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.223文章编号：1004-7484（2013）-11-6475-02肺结核是一种常见病、多发病，多发生于中青年。近些年来老年患者日趋增多，且有不少患者合并真菌、其他细菌感染，给诊断和治疗带来相应难度。本文收集我院2009年10月——2013年3月收治的肺结核合并肺部真菌、细菌感染患者30例，对其临床表现、诊断要点及治疗方法进行回顾性分析。以加强对本病的认识，争取最好的治疗效果，提高患者的生活质量和生存期。1资料与方法
30例患者年龄均在60岁及以上，符合老年肺结核的标准。同时临床表现尤其影像学（X线、CT）检查肺部改变为肺结核表现，或者在痰中查到抗酸杆菌，或者既往已确诊为肺结核者，临床以老年肺结核收住入院。是否合并有真菌、细菌感染，标准是在痰中连续2次以上查出真菌，或者实验室痰细菌培养为阳性。并要求有以下临床表现、影像学表现或实验室检查结果：①所患肺结核经治疗后病情已好转，但又出现不能用肺结核解释的呼吸道感染症状者；②胸部X线或CT检查，在原有病灶以外的肺野出新病灶，或者原有病灶范围显示增大，原本硬结或纤维化的病灶边缘出现新的模糊阴影；③不少于2次的查痰检出真菌或痰细菌培养为阳性，并且能排除上呼吸道和口腔感染者；④临床使用抗感染、抗真菌药物治疗后，病人病情出现好转，痰检没有查出真菌，痰菌培养呈阴性。2结果
30例老年肺结核合并肺部真菌感染者16例，男12例，女4例，年龄60-80岁，平均69岁。结核病史3-16年，平均5年，初治9例，复治7例。合并肺部细菌感染14例，男9例，女5例，年龄60-79岁，平均71岁。所有患者均有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰，16例伴有咯血，24例发热。
X线或CT检查：肺内见有斑片状、云絮状，阴影，边界不清，新老病灶同时存在，病灶呈多叶分布，其中1个肺叶者仅8例，2-3个肺野者22例；另有18例伴有空洞或支气管播散。
30例患者均常规应用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、异烟肼等四联抗结核治疗，对明确合并细菌感染者应用二、三代头孢类抗生素，疗程不少于2周。对明确合并真菌感染者，不再使用广谱抗生素和激素，改用氟康唑抗真菌治疗。30例患者均取得了较好的疗效。3讨论
真菌是一种条件致病菌，可单独发病，也可继发于其他慢性疾病，以后者为多。引起肺部真菌感染的有三种常见病原体，分别为：荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌。多数患者仅有轻微症状，与肺结核同时存在时病情轻重不一。近年来由于广谱抗生素的不合理使用，临床上真菌感染逐年增多[1-2]，肺结核合并真菌感染者不断增加，尤其是老年肺结核患者。原因是肺结核损害了肺组织表现完整性，为真菌感染提供了有利条件；而肺结核病又是一种慢性消耗性疾病，患者全身抵抗力远低于正常人群，尤其老年患者，病程长，消耗大，感染真菌的几率明显增大。再者，老年肺结核常有呼吸道等机体其他器官的感染，经常使用广谱抗生素，致使体内菌群平衡失调，从而导致真菌感染。有作者报道长期使用抗结核药物引发真菌感染的几率明显大于普通人群[3]。
老年肺结核合并肺部其他细菌感染的病因与真菌感染病因相似，主要原因也是老年肺结核患者体内菌群失调和免疫力低下所致。
老年肺结核合并真菌、细菌感染在临床上并不少见，且呈逐年增加趋势。但在诊断是单纯性老年肺结核还是合并有真菌、细菌感染时，有一定困难，我们的体会是：认真分析临床表现、影像学表现，结合痰菌培养，最终做出诊断。即老年肺结核患者经治疗病情已好转或稳定，但又出现呼吸道感染的症状，如咳嗽、咳痰、发热；影像学（X线、CT）表现在肺内出现新的病灶，或原有病灶加大，不能用肺结核解释；且痰中查到真菌者，应确诊为肺结核合并真菌感染。此时要停用抗生素，改用氟康唑或酮康唑等抗真菌药物治疗。对有上述临床及影像学表现，而痰中未查到真菌、痰菌培养阳性者，应考虑为合并其他细菌感染，此时应使用敏感抗生素治疗。
对于老年肺结核合并肺部细菌感染者，有作者认为可使用莫西沙星治疗，该药口服后吸收迅速完全，药物动力学呈线性变化。在肺组织中浓度高，对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌、非典型病原体均具有强大的抗菌作用，且起效快，安全性高，国内外广泛运用于下呼吸道感染的治疗[4-5]。我们使用后也收到了较好的效果。参考文献
[1]朱贵卿.呼吸内科学.北京：人民卫生出版社，1994：370-376.
[2]冯蝶仪.老年肺结核真菌感染分析.中国防痨杂志，2010，21（4）：184.
[3]陈明，朱谦.常用抗结核药物对深部真菌感染影響的临床观察.冶金防痨，2000，9（1）：54-55.
[4]陈立军，毛文伟，李相国，等.莫西沙星治疗老年获得性肺炎的临床对照试验.临床肺科杂志，2007，4（12）：353-355.
[5]刘慧，张天托.老年社区获得性肺炎住院患者的临床资料分析.中华内科杂志，2007，46（10）：810-814.