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中图分类号：R364.1+4
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0053-02
【摘 要】 目的 提高严重创伤性休克的抢救成功率。方法 分析39例严重创伤性休克患者的临床资料，强调医护间密切配合，采取迅速有效急救措施的重要性。结果 35例抢救成功，4例死亡。结论 早期发现休克，及时采取有效抢救措施是抢救成功的关键。
【关键词】 创伤性休克 急救 护理
创伤性休克多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。
我院急救中心2005年1月~2008年6月收治严重创伤性休克患者39例，创伤范围广、病情重、多脏器功能紊乱严重，随时危及患者生命，能及时识别休克早期症状，并及时采取有效的抢救措施是抢救成功的关键。现将救护39例严重创伤性休克患者的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男28例，女11例，年龄13~68岁，其中颅脑损伤11例，胸腹伤8例，四肢骨折14例，全身复合伤6例。
1.2 损伤原因 高空坠落伤10例，车祸伤23例，利器伤6例。
1.3 损伤类型 开放性损伤和闭合性损伤。
1.4 结果 经急诊抢救治疗后35例抢救成功，均收治入院，4例30min内抢救无效死亡。
2 急救护理
2.1 专人护理 休克患者病情严重，应安置于危重病室，并设专人护理。将患者置休克体位，头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。
2.2 保持呼吸道通畅 对于神志不清的患者，头应偏向一侧或置口咽通气管，以免舌后坠引起窒息或呕吐物误吸，及时清除口腔内血块等异物，及时吸痰。观察呼吸形态、监测动脉血气，给与鼻导管吸氧每分钟6~8L，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2.3 迅速建立静脉通道补充血容量 增加有效血容量是抢救休克的重要措施。根据患者休克程度使用套管针开通2~3条静脉通路，快速输入大量液体，补充有效循环血量。如周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。本组39例患者就诊时均出血量多，血压低，经快速大量补液35例血压明显回升，为手术和后继治疗创造了条件，4例重型腹腔内出血不能及时纠正者，直接送入手术室手术。
2．4 合理补液 一般先快速输入晶体液（生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖），以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液（全血、血浆、白蛋白），以减少晶体渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时应快速补液，高于正常时应减慢速度、限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭[1]。
2．5 及时控制出血 严重创伤引起的活动性出血，因在短期内丢失大量血直接造成血容量锐减而引发休克死亡。对骨折者用夹板固定，出血伤口用敷料加压包扎或清创缝合，内脏出血不止者休克症状稍有缓解应及早手术治疗。
2.6 纠正酸中毒 由于组织缺氧体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度的酸中毒，应视病情选择补给碱性溶液5﹪碳酸氢钠。
2.7 改善心功能 由于大量出血，导致心脏排出量减少，动脉压下降，脉搏快而弱，心率加快，心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰，增加心肌收缩力。
2.8 应用血管活性药物 以提升血压，改善微循环。应用过程中，监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。血压平稳后，经逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
3 一般护理
3.1 密切观察神志变化 休克早期患者呈兴奋状态、烦躁不安,加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。若神志转清，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足。监测生命体征15~30min一次，出现异常情况及时报告医生并给与对症处理，详细记录各项抢救措施。
3.2 观查皮肤色泽及温度变化 休克早期患者皮肤、口唇黏膜苍白、四肢湿冷，休克晚期可出现发绀、皮肤呈花斑状。补充血容量后四肢转暖、皮肤干燥红润、末梢循环恢复。
3.3 观察尿量变化 尿量及尿比重变化是反映肾血流灌流情况的重要指标之一。休克时需留置尿管，便于观察、记录尿量。每小时尿量＜25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量＞30mL/h时，表明休克有改善，循环状态良好。
3.4 注意观察微循环变化 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象。如患者皮下黏膜出现瘀斑或骨折开发部位出血不止，应向医生提示考虑有DIC 可能，做好一切抢救准备工作。
3.5 预防感染 休克时机体免疫力下降，容易继发感染，应注意预防。①严格执行无菌技术操作规程遵；②遵医嘱全身应用有效抗生素；③协助患者咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除，必要时用糜蛋白酶作雾化吸入，有利于痰液稀释和排出，防止肺部感染的发生。定时做口腔护理，预防口腔感染。④保持床单平整、清洁。病情许可时，每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，预防皮肤压疮。
3.6 调节体温 密切观察体温变化。休克时体温降低，可采用棉被、毛毯等予以保暖，室温以20°为宜。切忌用热水袋、电热毯等进行体表降温，以防烫伤及皮肤血管扩张后心、肺、脑、肾等重要脏器的血液灌流进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。
3.7 预防意外损伤 对于神志不清、烦躁的患者，应加床旁护栏以防坠床，必要时四肢用约束带固定于床旁。
3.8 注射破伤风抗毒素1500U预防破伤风。
4 体会
医护间的密切配合，快速敏捷的应急能力，规范有效的急救措施，精湛娴熟的急救技术是抢救患者生命的关键。
参考文献
［1］ 曹伟新. 外科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002：28.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2009)-02-0053-02
【摘 要】 目的 提高严重创伤性休克的抢救成功率。方法 分析39例严重创伤性休克患者的临床资料，强调医护间密切配合，采取迅速有效急救措施的重要性。结果 35例抢救成功，4例死亡。结论 早期发现休克，及时采取有效抢救措施是抢救成功的关键。
【关键词】 创伤性休克 急救 护理
创伤性休克多见于各种严重创伤，如大血管破裂、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。
我院急救中心2005年1月~2008年6月收治严重创伤性休克患者39例，创伤范围广、病情重、多脏器功能紊乱严重，随时危及患者生命，能及时识别休克早期症状，并及时采取有效的抢救措施是抢救成功的关键。现将救护39例严重创伤性休克患者的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男28例，女11例，年龄13~68岁，其中颅脑损伤11例，胸腹伤8例，四肢骨折14例，全身复合伤6例。
1.2 损伤原因 高空坠落伤10例，车祸伤23例，利器伤6例。
1.3 损伤类型 开放性损伤和闭合性损伤。
1.4 结果 经急诊抢救治疗后35例抢救成功，均收治入院，4例30min内抢救无效死亡。
2 急救护理
2.1 专人护理 休克患者病情严重，应安置于危重病室，并设专人护理。将患者置休克体位，头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。
2.2 保持呼吸道通畅 对于神志不清的患者，头应偏向一侧或置口咽通气管，以免舌后坠引起窒息或呕吐物误吸，及时清除口腔内血块等异物，及时吸痰。观察呼吸形态、监测动脉血气，给与鼻导管吸氧每分钟6~8L，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
2.3 迅速建立静脉通道补充血容量 增加有效血容量是抢救休克的重要措施。根据患者休克程度使用套管针开通2~3条静脉通路，快速输入大量液体，补充有效循环血量。如周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。本组39例患者就诊时均出血量多，血压低，经快速大量补液35例血压明显回升，为手术和后继治疗创造了条件，4例重型腹腔内出血不能及时纠正者，直接送入手术室手术。
2．4 合理补液 一般先快速输入晶体液（生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖），以增加回心血量和心搏出量。后输入胶体液（全血、血浆、白蛋白），以减少晶体渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时应快速补液，高于正常时应减慢速度、限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭[1]。
2．5 及时控制出血 严重创伤引起的活动性出血，因在短期内丢失大量血直接造成血容量锐减而引发休克死亡。对骨折者用夹板固定，出血伤口用敷料加压包扎或清创缝合，内脏出血不止者休克症状稍有缓解应及早手术治疗。
2.6 纠正酸中毒 由于组织缺氧体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度的酸中毒，应视病情选择补给碱性溶液5﹪碳酸氢钠。
2.7 改善心功能 由于大量出血，导致心脏排出量减少，动脉压下降，脉搏快而弱，心率加快，心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰，增加心肌收缩力。
2.8 应用血管活性药物 以提升血压，改善微循环。应用过程中，监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。血压平稳后，经逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
3 一般护理
3.1 密切观察神志变化 休克早期患者呈兴奋状态、烦躁不安,加重时表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷。若神志转清，对刺激反应正常，表明循环血量已基本补足。监测生命体征15~30min一次，出现异常情况及时报告医生并给与对症处理，详细记录各项抢救措施。
3.2 观查皮肤色泽及温度变化 休克早期患者皮肤、口唇黏膜苍白、四肢湿冷，休克晚期可出现发绀、皮肤呈花斑状。补充血容量后四肢转暖、皮肤干燥红润、末梢循环恢复。
3.3 观察尿量变化 尿量及尿比重变化是反映肾血流灌流情况的重要指标之一。休克时需留置尿管，便于观察、记录尿量。每小时尿量＜25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量＞30mL/h时，表明休克有改善，循环状态良好。
3.4 注意观察微循环变化 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象。如患者皮下黏膜出现瘀斑或骨折开发部位出血不止，应向医生提示考虑有DIC 可能，做好一切抢救准备工作。
3.5 预防感染 休克时机体免疫力下降，容易继发感染，应注意预防。①严格执行无菌技术操作规程遵；②遵医嘱全身应用有效抗生素；③协助患者咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除，必要时用糜蛋白酶作雾化吸入，有利于痰液稀释和排出，防止肺部感染的发生。定时做口腔护理，预防口腔感染。④保持床单平整、清洁。病情许可时，每2小时翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，预防皮肤压疮。
3.6 调节体温 密切观察体温变化。休克时体温降低，可采用棉被、毛毯等予以保暖，室温以20°为宜。切忌用热水袋、电热毯等进行体表降温，以防烫伤及皮肤血管扩张后心、肺、脑、肾等重要脏器的血液灌流进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。
3.7 预防意外损伤 对于神志不清、烦躁的患者，应加床旁护栏以防坠床，必要时四肢用约束带固定于床旁。
3.8 注射破伤风抗毒素1500U预防破伤风。
4 体会
医护间的密切配合，快速敏捷的应急能力，规范有效的急救措施，精湛娴熟的急救技术是抢救患者生命的关键。
参考文献
［1］ 曹伟新. 外科护理学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002：28.