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1例71岁男性患者，因“血尿半年，双下肢重度水肿伴四肢皮疹1周”入院，入院后完善相关检查，提示感染性心内膜炎，血培养显示为血链球菌，予万古霉素（1 g,q 12 h,ivgtt），查血药浓度为35.88μg·mL-1，临床药师建议调整剂量后血药浓度达标，患者治疗过程中出现血小板下降，临床药师查阅国内外相关指南及文献建议调整抗感染方案为头孢曲松（4 g,qd,ivgtt）+庆大霉素(0.5 mg·kg-1,q 12 h,ivgtt)，临床未采纳全部建议，患者病情加重后采纳临床药师抗感染方案。药师对患者进行药学监护，患者病情好转，出院时无特殊不适。