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[摘要] 我国社区和综合医院的分级医疗双向转诊运行模式正在构建，这是一项民心工程，其中的转诊行为除了需要政策引导，网络技术支持等因素外，从业人员的技术经验也直接影响转诊效果。本文从互动转诊的部分病例中，分析经验教训，以飧读者。
[关键词]脑血管病；转诊标准；临床思维
[中图分类号]R331 (文献标识码]A (文章编号)1009-6019-(2010)05-09-02
2010年，我国社区和综合医院的分级医疗双向转诊运行模式正在构建。这是一项民心工程，它需要政府领导，社区参与，各级卫生机构联动协作。作为转诊决策者的医生，是其中的重要角色。下级医院医生正确及时的上转，能使患者得到更有利的治疗；准确的鉴别把握。能使可以留在下级医院继续治疗患者，免去身心的劳顿，以合理的治疗费用得到医治。然而，医学作为自然科学，它的复杂变化，因果交织，又有心理社会因素影响，使得下级医院的上转无标准可循；目前通行的做法是以主管医生或科室对发生的病情变化以单向的恶性转归为推测，进行上转；实际效果往往因为缺乏过硬的临床思维，孤立片面，有推脱之嫌，让上级医院医生有不可恭维之感，也使患者对下级医院医生失去信任，影响分级医疗双向转诊的推行。大连市中心医院作为大型综合性医院与沙河口区医院之间因神经系统疾病的特点，形成了良好的互动转诊，本文从互动转诊的部分病例中，分析经验教训，以飧读者。
1病案举例
例1：某男，68岁，反复刻板样的发作性双侧运动及感觉功能障碍，伴有头晕。发作时查体：右侧偏身感觉异常，右肢肌力下降，腱反射亢进，病理征阳性，左下肢同时也出现肌力减退。脑CT的陈旧腔梗与其病情不符。临床诊断为短暂性脑缺血发作。定位诊断较难确定，可疑多只供血动脉受累。考虑病情复杂，短期治疗仍有发作，转往上级医院神经介入治疗病房，行全脑血管造影DSA。
按：DSA显示双侧椎动脉及双侧颈内动脉均有狭窄，综合分析，选择一只椎动脉行血管支架成形术治疗，以解决颅内供血的不稳定状态。该病例的转诊，依据反复刻板样发作的特点，判断存在责任动脉的狭窄，当扩血管、扩容等治疗无效，则需要进一步的血管评价，进而血管成形治疗。转诊成功。
例2：某女，75岁，脑梗死病史，经康复治疗，肢体偏瘫明显好转。此次发病原偏瘫肢体再度无力，两天来时轻时重，不能恢复到基础状态。脑CT未发现新的病灶，诊断急性脑血管病。人院经常规治疗，有所好转，仍不能恢复到基础状态，当再次加重时，在溶栓时间窗内及时转往上级医院急诊导管室，行介入导管选择性动脉溶栓治疗。
按：患者大部分神经功能获得保留，病情稳定，转回康复治疗。该病例肢体无力两天，症状波动，即使好转，亦未恢复到基础状态，提示非可逆的短暂性脑缺血发作，符合类似于急性冠脉综合征的高危分层。(NIHSS评分是否可作为评定转诊指标有待探讨)。该病例的救治是及时的，但从社区首诊制度来看，下级医院若能更及时的评价其危险程度，在门诊即可以指导患者转往上级医院就诊。
例3：某男，65岁，短期内反复刻板样的右侧肢体运动及感觉功能障碍，阶梯样加重，本次人院康复治疗。行颈动脉彩超检查发现左侧颈内动脉狭窄，血流速增快。临床诊断为左颈内动脉粥样斑块形成，颈内动脉狭窄，低灌性缺血性脑血管病。颈内动脉的严重狭窄，病情必然还会反复，治疗应解决颈动脉的狭窄，因该病例更适合于颈动脉内膜剥脱血管成形治疗，转至上级医院神经外科血管治疗病房。
按：经颈动脉内膜剥脱血管成形治疗，患者患肢肌力明显改善，由治疗前的3级左右波动，提高到4级，避免了病情的复发。
例4：某女，70岁，患大面积脑栓塞上级医院转入治疗。患者嗜睡，病情尚未稳定。治疗中意识障碍有加重趋势。意识障碍的程度，是与其病情阶段相对应的，当急性期后出现原有意识水平不良变化，要想到新的病情变化，如梗塞后出血。 按：行脑CT检查，证实梗塞后出血。由该病例分析经验教训，一方面，大面积脑梗死，病情尚未稳定，不宜过早转入下级医院；另一方面，下级医院不宜忽视危重病情的监护，重危患者做好交接班，使值班医生了解重危患者病情变化情况，以及时处理。
例5：某男，62岁，因大面积脑栓死病情稳定由上级医院转入康复治疗。患者睡眠倒错，日间少动多睡，压眶刺激反应迟钝，但进食可主动咀嚼吞咽，夜间躁动。为调整睡眠，日间采取干扰睡眠的方法，夜间应用镇静催眠药物。患者出现夜间深度睡眠。
按：因夜班值班医生把深度睡眠判断为昏迷，进行上转。上级医院初诊难以靠临床明确病情，当夜进行相关的重症监护，大型检查，而次日晨，患者醒来，悲伤哭泣，并能自主进食。该病例的神经系统查体认证较重要，另外，值班医生对病情变化宜注意相互沟通。
2小结
大型综合性医院设立分院或与辖区内下级医院协作互动转诊，一方面，大医院将处于恢复期或不需要继续住院的患者转向社区，社区卫生服务机构将疑难杂症和急危重症患者及时转向所属的大医院，有利于患者的治疗和康复，从而实现双向转诊；另一方面，医疗资源共享，减少人力物力的浪费，合理患者就医路径。其中的转诊行为除了需要政策引导，网络技术支持等因素外，从业人员的技术经验也直接影响转诊效果。
如何提高医疗人员的技术经验，从机制上包括(1)区医院派出临床人员到上级医院相关科室进修学习，在学习提高技术业务的同时，上下级医院医生之间还可以建立起战友般的友谊；(2)区医院加强自身建设，重视临床培训，特别是有意义的病例搜集；(3)上级医院派专家到区医院进行指导会诊。从医务人员个人角度，应随时注意有意义病患的转归，养成不断学习的习惯等。相信在全体医务人员的不懈努力下，医疗改革成功的步伐会不断前行。
[关键词]脑血管病；转诊标准；临床思维
[中图分类号]R331 (文献标识码]A (文章编号)1009-6019-(2010)05-09-02
2010年，我国社区和综合医院的分级医疗双向转诊运行模式正在构建。这是一项民心工程，它需要政府领导，社区参与，各级卫生机构联动协作。作为转诊决策者的医生，是其中的重要角色。下级医院医生正确及时的上转，能使患者得到更有利的治疗；准确的鉴别把握。能使可以留在下级医院继续治疗患者，免去身心的劳顿，以合理的治疗费用得到医治。然而，医学作为自然科学，它的复杂变化，因果交织，又有心理社会因素影响，使得下级医院的上转无标准可循；目前通行的做法是以主管医生或科室对发生的病情变化以单向的恶性转归为推测，进行上转；实际效果往往因为缺乏过硬的临床思维，孤立片面，有推脱之嫌，让上级医院医生有不可恭维之感，也使患者对下级医院医生失去信任，影响分级医疗双向转诊的推行。大连市中心医院作为大型综合性医院与沙河口区医院之间因神经系统疾病的特点，形成了良好的互动转诊，本文从互动转诊的部分病例中，分析经验教训，以飧读者。
1病案举例
例1：某男，68岁，反复刻板样的发作性双侧运动及感觉功能障碍，伴有头晕。发作时查体：右侧偏身感觉异常，右肢肌力下降，腱反射亢进，病理征阳性，左下肢同时也出现肌力减退。脑CT的陈旧腔梗与其病情不符。临床诊断为短暂性脑缺血发作。定位诊断较难确定，可疑多只供血动脉受累。考虑病情复杂，短期治疗仍有发作，转往上级医院神经介入治疗病房，行全脑血管造影DSA。
按：DSA显示双侧椎动脉及双侧颈内动脉均有狭窄，综合分析，选择一只椎动脉行血管支架成形术治疗，以解决颅内供血的不稳定状态。该病例的转诊，依据反复刻板样发作的特点，判断存在责任动脉的狭窄，当扩血管、扩容等治疗无效，则需要进一步的血管评价，进而血管成形治疗。转诊成功。
例2：某女，75岁，脑梗死病史，经康复治疗，肢体偏瘫明显好转。此次发病原偏瘫肢体再度无力，两天来时轻时重，不能恢复到基础状态。脑CT未发现新的病灶，诊断急性脑血管病。人院经常规治疗，有所好转，仍不能恢复到基础状态，当再次加重时，在溶栓时间窗内及时转往上级医院急诊导管室，行介入导管选择性动脉溶栓治疗。
按：患者大部分神经功能获得保留，病情稳定，转回康复治疗。该病例肢体无力两天，症状波动，即使好转，亦未恢复到基础状态，提示非可逆的短暂性脑缺血发作，符合类似于急性冠脉综合征的高危分层。(NIHSS评分是否可作为评定转诊指标有待探讨)。该病例的救治是及时的，但从社区首诊制度来看，下级医院若能更及时的评价其危险程度，在门诊即可以指导患者转往上级医院就诊。
例3：某男，65岁，短期内反复刻板样的右侧肢体运动及感觉功能障碍，阶梯样加重，本次人院康复治疗。行颈动脉彩超检查发现左侧颈内动脉狭窄，血流速增快。临床诊断为左颈内动脉粥样斑块形成，颈内动脉狭窄，低灌性缺血性脑血管病。颈内动脉的严重狭窄，病情必然还会反复，治疗应解决颈动脉的狭窄，因该病例更适合于颈动脉内膜剥脱血管成形治疗，转至上级医院神经外科血管治疗病房。
按：经颈动脉内膜剥脱血管成形治疗，患者患肢肌力明显改善，由治疗前的3级左右波动，提高到4级，避免了病情的复发。
例4：某女，70岁，患大面积脑栓塞上级医院转入治疗。患者嗜睡，病情尚未稳定。治疗中意识障碍有加重趋势。意识障碍的程度，是与其病情阶段相对应的，当急性期后出现原有意识水平不良变化，要想到新的病情变化，如梗塞后出血。 按：行脑CT检查，证实梗塞后出血。由该病例分析经验教训，一方面，大面积脑梗死，病情尚未稳定，不宜过早转入下级医院；另一方面，下级医院不宜忽视危重病情的监护，重危患者做好交接班，使值班医生了解重危患者病情变化情况，以及时处理。
例5：某男，62岁，因大面积脑栓死病情稳定由上级医院转入康复治疗。患者睡眠倒错，日间少动多睡，压眶刺激反应迟钝，但进食可主动咀嚼吞咽，夜间躁动。为调整睡眠，日间采取干扰睡眠的方法，夜间应用镇静催眠药物。患者出现夜间深度睡眠。
按：因夜班值班医生把深度睡眠判断为昏迷，进行上转。上级医院初诊难以靠临床明确病情，当夜进行相关的重症监护，大型检查，而次日晨，患者醒来，悲伤哭泣，并能自主进食。该病例的神经系统查体认证较重要，另外，值班医生对病情变化宜注意相互沟通。
2小结
大型综合性医院设立分院或与辖区内下级医院协作互动转诊，一方面，大医院将处于恢复期或不需要继续住院的患者转向社区，社区卫生服务机构将疑难杂症和急危重症患者及时转向所属的大医院，有利于患者的治疗和康复，从而实现双向转诊；另一方面，医疗资源共享，减少人力物力的浪费，合理患者就医路径。其中的转诊行为除了需要政策引导，网络技术支持等因素外，从业人员的技术经验也直接影响转诊效果。
如何提高医疗人员的技术经验，从机制上包括(1)区医院派出临床人员到上级医院相关科室进修学习，在学习提高技术业务的同时，上下级医院医生之间还可以建立起战友般的友谊；(2)区医院加强自身建设，重视临床培训，特别是有意义的病例搜集；(3)上级医院派专家到区医院进行指导会诊。从医务人员个人角度，应随时注意有意义病患的转归，养成不断学习的习惯等。相信在全体医务人员的不懈努力下，医疗改革成功的步伐会不断前行。