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【摘要】目的观察长春西汀与弥可保联合用药治疗糖尿病周围神经病变的疗效。方法将140例2 型糖尿病合并周围神经病变患者随机分成两组，对照组70 例，试验组70 例。对照组给予弥可保500 μg，肌肉注射，每日1次；试验组给予长春西汀20 mg溶于250 ml 09%氯化钠溶液中静滴，每日1次及弥可保500μg 肌注，每日1次。两组疗程均为14 d，观察其对神经传导速度的影响。结果治疗14 d 后，患者主观症状和体征有较明显改善。试验组总有效率为800％，对照组总有效率为610%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜005）。神经传导速度两组治疗后比较，差别有统计学意义（P＜005）。结论长春西汀与弥可保治疗糖尿病周围神经病变有显著疗效，联合用药明显优于单用神经营养药物。【关键词】长春西汀 弥可保 糖尿病周围神经病变
Effect of Mecobalamine and Vinpocetine in treatment of diabetic peripheral neuropathyLI Yan. The First Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453100,China【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of Mecobalamine and Vinpocetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Methods140 Patients with diabetic peripheral neuropathy were divided randomly into two groups; the control group (70 cases) and the treatment group (70 cases). The patients of the treatment group were given with Vinpocetine 20 mg dissolved in 09% normal saline solution 250 ml once a day intravenously, and given mecobalamine 500 μg once a day intramuscular; and in the control group were only given with mecobalamine 500μg once a day intramuscular. Nerve conduction velocity in two groups of patients was observed after 14 days treatment.ResultsAfter treatment for 14 days, the subjective symptoms and signs were significantly improved with a total effective rate of 800% in the treatment group versus 610% in the control group. Compared with the control group, the total effective rates of treatment group was significantly higher (P<005) and nerve conduction velocity improved significantly(P<005).ConclusionMecobalamine and Vinpocetine in treatment of Diabatic Peripheral Neuropathy is very effective, the combination medica- tion is superior obviously to the nerve nutrition medicine only.【Key words】Mecobalamine;Vinpocetine;Diabetic peripheral neuropathy糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一, 病变可累及全身神经系统，按症状出现部位可分为：颅神经型、(肢体)近端型、(肢体)远端型与躯干型障碍。临床以对称性肢体疼痛、感觉减退、麻木为主要特征,可使患者生活质量下降, 严重者可致残。目前，糖尿病周围神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，因此临床上亦尚无确切有效的治疗方法。因其有多种病理因素参加，因而仅针对某个病理作用环节的单独用药取得的临床疗效还不能令人十分满意。本研究采用长春西汀与弥可保联合用药，观察其与单用弥可保者对周围神经病变的疗效。1资料与方法
11一般资料选择2008年9月～ 2010年8月于笔者所在科住院治疗的140例糖尿病合并周围神经病变患者。其中双下肢偶有麻木者35例，麻木、感觉减退者76例,痛麻者10 例，疼痛者19例。四肢肌电图提示均有神经传导受损。排除标准包括:其他周围神经疾病；出血现象；严重肝肾障碍；其他特异性的针对神经病变的治疗。随机分为长春西汀与弥可保联合用药组（试验组）70例和单用弥可保组（对照组）70例。试验组男32 例,女38 例,平均年龄(7132±698)岁;糖尿病病程平均(1256±623) 年；DPN病程平均(636±503) 年。对照组男34例，女36例，平均年龄(7285±797) 岁；糖尿病病程平均(1139±526) 年；DPN 病程平均(698±451) 年。两组患者一般资料比较无显著性差异。
12方法
121治疗方法两组患者在治疗期间均需控制血糖在达标范围。试验组应用长春西汀(商品名: 润坦, 郑州羚锐制药有限公司, 规格: 2 ml∶10 mg) 20 mg溶于250 ml 09%氯化钠溶液中静滴,每日1次及弥可保针(卫材中国药业有限公司,国药准字J20040024) 500 μg 肌注，每日1次。对照组单用弥可保针治疗。治疗时间均为2 周。
122观察指标（1）临床疗效判定：①显效：肢体麻木、疼痛症状明显缓解,深浅感觉基本恢复正常，腱反射明显好转或恢复，神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常；②有效:肢体麻木、疼痛症状减轻,深浅感觉较前敏感,腱反射有好转,神经传导速度较前增加5 m/s以下；③无效:临床症状无减轻，腱反射、深浅感觉及神经传导速度无改善。所有病例在治疗前后，清晨空腹卧床休息30 min后进行深浅感觉及腱反射检查，并询问患者主观症状(如疼痛、麻木、蚁行感等) 变化并详细记录。（2）肌电图检查:采用神经肌电图仪，在治疗前后对所有患者做神经电生理检查，测定两侧肢体的正中神经和腓总神经的神经传导速度。
13统计学处理两组治疗有效率比较用χ2检验，分析软件采用SPSS 130, P＜005为差异有统计学意义。2结果
21两组应用不同治疗方法后的临床疗效2周后试验组显效39例,有效17例,无效14例,总有效率800％；对照组显效29例,有效14例,无效27例,总有效率610%,明显优于对照组(P<005)。
22肌电图检测的结果试验组治疗前正中神经、腓总神经传导速度减慢分别为55、24例,治疗后恢复正常分别为41例(7455%)、13例(5416%);对照组治疗前分别为47、26例,治疗后恢复正常分别为25(5319%)、11例(4231%)。试验组有效率均高于对照组(P<005)。3讨论糖尿病周围神经病变临床常见，通常是双侧对称，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。在早期阶段临床可出现感觉异常、疼痛、感觉过敏等症状，随着病情进展，运动神经、感觉神经及自主神经均可受累，诸如糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足等均与血管和神经病变有关。到疾病后期糖尿病周围神经病变严重影响着糖尿病患者的生活质量。目前研究其发病机制有以下几方面：（1）血管学说：由于高血糖导致微血管病变，供应神经的血管发生病变而闭塞，导致神经营养障碍，加之神经细胞肿胀引起退行性病变；（2）代谢学说：由于血糖持续升高，造成细胞内山梨醇增多，肌醇减少，糖化蛋白产物增多及脂代谢异常等引起神经病变；（3）免疫介导机制学说：高血糖直接作用于神经纤维， 抑制胆碱能系的传递，抑制乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶［1］。糖尿病神经病理学检查证实，DPN 的主要病理变化是轴突萎缩变性，髓鞘节段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘［2］。目前临床上针对糖尿病周围神经病变的治疗主要分对因治疗和对症治疗，但都存在各种缺陷和不足。患者的神经受累症状改善有限，病情恶化无法得到有效遏制。长春西汀是从长春花中提取的植物源性单分子化学合成药物，属于吲哚类生物碱。它的药理作用为：（1）抑制磷酸二酯酶-1，非竞争性地抑制Ca2+/调钙蛋白依赖性磷酸二酯酶（cGMP-PDE），使cGMP水解，并同时调节cGMP/cAMP的平衡达到双向调节血管张力的作用。（2）抑制Na离子通道，防止细胞水肿，保护神经细胞。（3）与谷氨酸受体的交互作用，取代细胞膜上的［3H］MK-80可保护神经细胞免受谷氨酸、N -甲基-D-天冬氨酸的损害。研究表明长春西汀能够改善血流动力学，改善微循环，有直接扩张血管的作用，增加缺血组织的供血供氧，保护缺血的神经细胞，明显减少因缺血所致的神经坏死，直接缓解糖尿病周围神经病变的病理基础［3］。可减轻糖尿病患者症状，提高生活质量。弥可保是维生素B12的衍生物，为蛋氨酸合成酶的辅酶，此酶对神经细胞合成用于组成轴突的结构蛋白至关重要。一重要作用是促进髓鞘的主要成份卵磷脂的合成［4］。因此，补充弥可保有利于DPN 损伤神经的修复，防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，改善DPN 的症状，增加神经传导速度。本研究采用长春西汀和弥可保联合用药的疗效优于单用弥可保，且试验组的神经传导及临床症状的改善明显优于对照组，可有效缓解糖尿病周围神经病变的症状。参 考 文 献
［1］ 俞丽云.糖尿病的神经系统表现.中国实用内科杂志,1997（5）:262-263.
［2］ Brussee V, Cunningham FA, Zochodne DW. Direct insulin signaling of neurons reverses diabetic neuropathy.Diabetes,2004,53:1824-1830.
［3］ 崔志平.长春西汀的药理作用及临床应用.辽宁药物与临床,2002(S1):38.
［4］ 张蜀平, 陆菊明, 潘长玉.弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验研究.中华内分泌代谢杂志,1998,14(2):130.
（收稿日期：2010-09-16）
（本文编辑：郎威）
Effect of Mecobalamine and Vinpocetine in treatment of diabetic peripheral neuropathyLI Yan. The First Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453100,China【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of Mecobalamine and Vinpocetine in the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Methods140 Patients with diabetic peripheral neuropathy were divided randomly into two groups; the control group (70 cases) and the treatment group (70 cases). The patients of the treatment group were given with Vinpocetine 20 mg dissolved in 09% normal saline solution 250 ml once a day intravenously, and given mecobalamine 500 μg once a day intramuscular; and in the control group were only given with mecobalamine 500μg once a day intramuscular. Nerve conduction velocity in two groups of patients was observed after 14 days treatment.ResultsAfter treatment for 14 days, the subjective symptoms and signs were significantly improved with a total effective rate of 800% in the treatment group versus 610% in the control group. Compared with the control group, the total effective rates of treatment group was significantly higher (P<005) and nerve conduction velocity improved significantly(P<005).ConclusionMecobalamine and Vinpocetine in treatment of Diabatic Peripheral Neuropathy is very effective, the combination medica- tion is superior obviously to the nerve nutrition medicine only.【Key words】Mecobalamine;Vinpocetine;Diabetic peripheral neuropathy糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一, 病变可累及全身神经系统，按症状出现部位可分为：颅神经型、(肢体)近端型、(肢体)远端型与躯干型障碍。临床以对称性肢体疼痛、感觉减退、麻木为主要特征,可使患者生活质量下降, 严重者可致残。目前，糖尿病周围神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，因此临床上亦尚无确切有效的治疗方法。因其有多种病理因素参加，因而仅针对某个病理作用环节的单独用药取得的临床疗效还不能令人十分满意。本研究采用长春西汀与弥可保联合用药，观察其与单用弥可保者对周围神经病变的疗效。1资料与方法
11一般资料选择2008年9月～ 2010年8月于笔者所在科住院治疗的140例糖尿病合并周围神经病变患者。其中双下肢偶有麻木者35例，麻木、感觉减退者76例,痛麻者10 例，疼痛者19例。四肢肌电图提示均有神经传导受损。排除标准包括:其他周围神经疾病；出血现象；严重肝肾障碍；其他特异性的针对神经病变的治疗。随机分为长春西汀与弥可保联合用药组（试验组）70例和单用弥可保组（对照组）70例。试验组男32 例,女38 例,平均年龄(7132±698)岁;糖尿病病程平均(1256±623) 年；DPN病程平均(636±503) 年。对照组男34例，女36例，平均年龄(7285±797) 岁；糖尿病病程平均(1139±526) 年；DPN 病程平均(698±451) 年。两组患者一般资料比较无显著性差异。
12方法
121治疗方法两组患者在治疗期间均需控制血糖在达标范围。试验组应用长春西汀(商品名: 润坦, 郑州羚锐制药有限公司, 规格: 2 ml∶10 mg) 20 mg溶于250 ml 09%氯化钠溶液中静滴,每日1次及弥可保针(卫材中国药业有限公司,国药准字J20040024) 500 μg 肌注，每日1次。对照组单用弥可保针治疗。治疗时间均为2 周。
122观察指标（1）临床疗效判定：①显效：肢体麻木、疼痛症状明显缓解,深浅感觉基本恢复正常，腱反射明显好转或恢复，神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常；②有效:肢体麻木、疼痛症状减轻,深浅感觉较前敏感,腱反射有好转,神经传导速度较前增加5 m/s以下；③无效:临床症状无减轻，腱反射、深浅感觉及神经传导速度无改善。所有病例在治疗前后，清晨空腹卧床休息30 min后进行深浅感觉及腱反射检查，并询问患者主观症状(如疼痛、麻木、蚁行感等) 变化并详细记录。（2）肌电图检查:采用神经肌电图仪，在治疗前后对所有患者做神经电生理检查，测定两侧肢体的正中神经和腓总神经的神经传导速度。
13统计学处理两组治疗有效率比较用χ2检验，分析软件采用SPSS 130, P＜005为差异有统计学意义。2结果
21两组应用不同治疗方法后的临床疗效2周后试验组显效39例,有效17例,无效14例,总有效率800％；对照组显效29例,有效14例,无效27例,总有效率610%,明显优于对照组(P<005)。
22肌电图检测的结果试验组治疗前正中神经、腓总神经传导速度减慢分别为55、24例,治疗后恢复正常分别为41例(7455%)、13例(5416%);对照组治疗前分别为47、26例,治疗后恢复正常分别为25(5319%)、11例(4231%)。试验组有效率均高于对照组(P<005)。3讨论糖尿病周围神经病变临床常见，通常是双侧对称，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。在早期阶段临床可出现感觉异常、疼痛、感觉过敏等症状，随着病情进展，运动神经、感觉神经及自主神经均可受累，诸如糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足等均与血管和神经病变有关。到疾病后期糖尿病周围神经病变严重影响着糖尿病患者的生活质量。目前研究其发病机制有以下几方面：（1）血管学说：由于高血糖导致微血管病变，供应神经的血管发生病变而闭塞，导致神经营养障碍，加之神经细胞肿胀引起退行性病变；（2）代谢学说：由于血糖持续升高，造成细胞内山梨醇增多，肌醇减少，糖化蛋白产物增多及脂代谢异常等引起神经病变；（3）免疫介导机制学说：高血糖直接作用于神经纤维， 抑制胆碱能系的传递，抑制乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶［1］。糖尿病神经病理学检查证实，DPN 的主要病理变化是轴突萎缩变性，髓鞘节段性或弥漫性皱缩或脱髓鞘［2］。目前临床上针对糖尿病周围神经病变的治疗主要分对因治疗和对症治疗，但都存在各种缺陷和不足。患者的神经受累症状改善有限，病情恶化无法得到有效遏制。长春西汀是从长春花中提取的植物源性单分子化学合成药物，属于吲哚类生物碱。它的药理作用为：（1）抑制磷酸二酯酶-1，非竞争性地抑制Ca2+/调钙蛋白依赖性磷酸二酯酶（cGMP-PDE），使cGMP水解，并同时调节cGMP/cAMP的平衡达到双向调节血管张力的作用。（2）抑制Na离子通道，防止细胞水肿，保护神经细胞。（3）与谷氨酸受体的交互作用，取代细胞膜上的［3H］MK-80可保护神经细胞免受谷氨酸、N -甲基-D-天冬氨酸的损害。研究表明长春西汀能够改善血流动力学，改善微循环，有直接扩张血管的作用，增加缺血组织的供血供氧，保护缺血的神经细胞，明显减少因缺血所致的神经坏死，直接缓解糖尿病周围神经病变的病理基础［3］。可减轻糖尿病患者症状，提高生活质量。弥可保是维生素B12的衍生物，为蛋氨酸合成酶的辅酶，此酶对神经细胞合成用于组成轴突的结构蛋白至关重要。一重要作用是促进髓鞘的主要成份卵磷脂的合成［4］。因此，补充弥可保有利于DPN 损伤神经的修复，防止有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，改善DPN 的症状，增加神经传导速度。本研究采用长春西汀和弥可保联合用药的疗效优于单用弥可保，且试验组的神经传导及临床症状的改善明显优于对照组，可有效缓解糖尿病周围神经病变的症状。参 考 文 献
［1］ 俞丽云.糖尿病的神经系统表现.中国实用内科杂志,1997（5）:262-263.
［2］ Brussee V, Cunningham FA, Zochodne DW. Direct insulin signaling of neurons reverses diabetic neuropathy.Diabetes,2004,53:1824-1830.
［3］ 崔志平.长春西汀的药理作用及临床应用.辽宁药物与临床,2002(S1):38.
［4］ 张蜀平, 陆菊明, 潘长玉.弥可保对糖尿病周围神经病变治疗作用的实验研究.中华内分泌代谢杂志,1998,14(2):130.
（收稿日期：2010-09-16）
（本文编辑：郎威）