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[摘要]目的：探讨抗菌肽与透明质酸复合敷料对二氧化碳点阵激光术后的修复作用。方法：24名受试者的面颊两侧分别接受二氧化碳点阵激光治疗。选择受试者左侧面颊局部外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料，每天外用1次，连用5d；另外一侧不作处理。在激光治疗前及治疗后第1、3、7、14d检测面颊两侧经皮水分丢失量、皮肤颜色及皮肤弹性。结果：经过外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料一侧面颊的红斑指数、黑素指数和经皮水分丢失量均显著低于对照侧；而皮肤弹性与对照侧差异无统计学意义。结论：二氧化碳点阵激光术后，使用抗菌肽与透明质酸复合敷料可促进皮肤屏障恢复并改善急性炎症反应。
[关键词]二氧化碳点阵激光；抗菌肽；透明质酸；伤口愈合
[中图分类号]R616.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0043-03
The effect of antimicrobial peptides and hyaluronic acid compound mask on wound healing after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing
ZHANG Jia-an，ZHOU Bing-rong，WU Hong-jin，XIE Shu-fen，LIU Juan，YI Fei，LUO Dan
（Department of Dermatology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， Jiangsu， China）
Abstract： Objective To evaluate the benefits of antimicrobial peptides （AMPs） and hyaluronic acid （HA） compound mask on wound healing after fractional carbon dioxide laser resurfacing （FxCR） on human skin. Methods Twenty four subjects were treated with FxCR on the bilateral cheeks. Antimicrobial peptides and hyaluronic acid compound mask was applied on FxCR side of left cheek. The index of erythema，melanin， transepidermal water loss （TEWL），and overall elasticity of FxCR side on both cheeks were measured. Results The index of erythema，melanin，and TEWL of the AMPs and HA compound mask side were significantly lower than those of without mask side. Conclusion Application of AMPs and HA compound mask is an effective method for enhancing wound healing after FxCR，by reducing transient adverse effects such as erythema，hyperpigmentation，and increased TEWL.
Key words：fractional carbon dioxide laser resurfacing；antimicrobial peptides；hyaluronic acid；would healing
二氧化碳点阵激光（fractional carbon dioxide resurfacing，FxCR）是皮肤科常规治疗技术，这种治疗均基于热损伤，激光的热效应可导致皮肤表面的皮脂膜、角质层、皮肤“砖墙结构”等损伤，从而影响皮肤的屏障功能。故术后局部皮肤有长时间的红斑、轻微水肿、炎症后色素沉着等不良反应[1-3]。如何加速点阵激光术后伤口愈合过程并减轻急性炎症反应已经成为一项重要的临床课题。最近的研究发现抗菌肽和透明质酸钠均具有保湿、滋润、促进创伤愈合，减少瘢痕的作用[4-6]。本临床研究的目的在于观察抗菌肽与透明质酸复合敷料用于二氧化碳点阵激光术后修复的效果，为临床应用提供参考依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
共募集24名健康志愿者，皮肤光生物学类型为Fitzpatric III～IV型，年龄22～29岁，其中男8例，女16例。纳入标准：①自愿参加本试验；②了解试验的目的、过程；③同意留取照片或进行皮肤检测。排除标准：受试部位曾经接受点阵激光处理者、皮肤肿瘤、妊娠妇女、精神异常、有日光暴晒史、有光敏药物服用史和出血倾向的患者。每名志愿者试验前均签署参与试验知情同意书。该项研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 观察产品
受试品为抗菌功能性敷料（吉林省蓝鼎陆和科技有限公司出品），主要由抗菌修复液和敷料组成。敷料由无纺布制成，抗菌修复液主要成分以抗菌肽、透明质酸、甘油、去离子水等组成。
1.3 治疗方法
采用自身对照策略，为确保治疗反应程度相同使用超脉冲CO2点阵激光治疗时，对患者面部两侧治疗区域，设置完全相同的治疗参数，能量8mJ，面积覆盖整个需嫩肤部位，点密度为25%，单回合。治疗前，嘱患者清洁面部，常规消毒皮肤，在治疗区域涂敷复方利多卡因乳膏，保鲜膜封包1h，用清水洗净后擦干。在点阵激光处理后，在试验侧面颊用透明质酸修护贴敷料，外敷20min，以后每天晚上外敷20min，连续5天。 1.4 疗效评估
在激光术前、术后第1、3、7、14d对受试部位拍照，并分别使用用德国Courage+Khazaka公司多功能皮肤测试仪MPA9的多种测试探头（Tewameter
TM300，Mexameter MX1 8，Cutometer MPA580）对局部皮肤经皮水分丢失（Transepidermal waterloss，TEwL）、红斑指数、黑色素指数和弹性进行测定。
1.5 数据分析
使用SPSS软件11.5版本，采用趋势检验分析指标变量在整个时间、区间内的变化趋势，P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 红斑和色素沉着
本研究以红斑指数（EI）作为测定皮肤红斑强度的无创指标，黑色素指数（MI）作为测定色素的无创指标，EI值越大，肤色越红；MI值越大，肤色越黑。在检测的各个时间点上，EI的平均值在术后第1d达到峰值后持续下降；术后第1、3天，外敷抗菌敷料侧EI值较对照侧相比明显降低（P<0.05），见表1。与EI值的变化趋势类似，MI的平均值在第1天达到峰值，然后亦逐渐下降；术后第1、3、7、14天，外敷抗菌敷料侧与对照侧的MI值相比明显降低（P<0.05），见表2。
2.2 经皮水分丢失量
经皮水分丢失（TEWL）作为评价皮肤屏障的无创指标之一，TEWL值在FxCR术后第1天即达到最高水平，然后迅速下降，并在术后第4天接近于基线值，见表3。在术后第7～14天时，TEWL水平呈现轻微增加，这短暂的TEWL再增加，笔者认为与局部的痂剥脱有关。在所有受试者中，外敷抗菌敷料侧TEWL值均明显低于对照侧（P<0.05），见表3。
2.3 皮肤弹性
在各个观测时点上，外敷抗菌敷料侧与对照侧相比，差异均无统计学意义，见表4。
3 讨论
二氧化碳点阵激光是皮肤美容科的常规治疗手段，但很多患者在治疗后皮肤有轻微潮红、灼热、刺痛等不良反应。而敷料能与创面紧密黏连，为创面提供湿润，低氧/无氧、微酸，酶学清创的愈合环境，与局部应用的药物和机体内源性分子相作用，促进伤口愈合。透明质酸（hyaluronic acid，HA）是一种广泛分布于人和动物体内的大分子酸性黏多糖，能促进表皮角质形成细胞的增殖和迁移，促进创伤愈合[7]。并且透明质酸具有强吸湿性，能结合大量的水，可使皮肤保持水分，防止皲裂和皱纹产生，还可以促进皮肤的无瘢痕愈合[8]。而抗菌肽（cationcantimcrobial petides，AMPs）是一类带净正电荷的两性小分子多肽，在生物体内广泛存在。研究发现，AMPs具有强大的中和内毒素的能力，并因此抑制炎症因子的释放。抗菌肽能刺激成纤维细胞、淋巴细胞和血管内皮细胞的增殖，促进创面肉芽组织的增生，加快创面的愈和[9-10]。笔者的结果表明外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料可加速FxCR术后的伤口愈合。
在所有受试者中，外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料一侧红斑反应均轻于对照侧。尽管抗菌肽与透明质酸可以减轻红斑反应的确切机制尚未明确，但其减少局部红斑的效果可以帮助防治FxCR术后红斑这一不良反应。本研究中抗菌肽与透明质酸被研究发现能减轻FxCR术后的色素沉着。炎症后色素沉着被认为是由于被破坏的基底细胞层和黑素细胞的受损，其中含有大量的黑色素被巨噬细胞吞噬，积聚在真皮上部所致。故皮肤屏障的恢复有助于减少炎症后色素沉着的发生。通常TEWL水平的增加被认为是皮肤屏障功能受损的标志，而笔者的结果显示抗菌肽与透明质酸复合敷料可加快皮肤屏障功能的恢复。这可能与透明质酸能激活表皮角质形成细胞增殖和迁移有关。从皮肤弹性测量结果可见，抗菌肽与透明质酸复合敷料对FxCR术后皮肤并无明显影响。这可能与外敷时间、检测时点等有关，相关结果仍需进一步研究。
本研究的不足之处在于仅是一个小样本前瞻性临床试验研究，需要临床上更大样本的随机对照临床试验对本次研究的结果予以验证。不管怎样，通过本研究笔者发现外用抗菌肽与透明质酸复合敷料可以减少激光术后的诸多不良反应。本结果提示外用抗菌肽与透明质酸复合敷料可以作为点阵激光术后的辅助治疗手段之一，但是其确切作用机制以及如何最优化发挥其临床效果值得进一步深入研究。
[参考文献]
[1]Zhou BR，Xu Y，Guo SL，et al.The effect of conditioned media of adipose-derived stem cells on wound healing after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing[J].Biomed Res Int，2013，2013：519126.
[2]Ong MW，Bashir SJ.Fractional laser resurfacing for acne scars：a review[J].Br J Dermatol，2012，166（6）：1160-1169.
[3]Oh BH，Hwang YJ，Lee YW，et al.Skin characteristics after fractional photothermolysis[J].Ann Dermatol，2011，23（4）：448-454.
[4]Prosdocimi M，Bevilacqua C.Exogenous hyaluronic acid and wound healing：an updated vision[J].Panminerva Med，2012，54（2）：129-135.
[5]Mendez-Samperio P.Recent advances in the field of antimicrobial peptides in inflammatory diseases[J].Adv Biomed Res， 2013，2：50.
[6]Guani-Guerra E，Santos-Mendoza T， Lugo-Reyes SO，et al.Antimicrobial peptides： general overview and clinical implications in human health and disease[J].Clin Immunol，2010，135（1）：1-11.
[7]Voigt J，Driver VR.Hyaluronic acid derivatives and their healing effect on burns， epithelial surgical wounds，and chronic wounds：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Wound Repair Regen，2012，20（3）：317-331.
[8]Reitinger S，Lepperdinger G.Hyaluronan，a ready choice to fuel regeneration：a mini-review[J].Gerontology，2013，59（1）： 71-76.
[9]Guilhelmelli F，Vilela N，Albuquerque P， et al.Antibiotic development challenges： the various mechanisms of action of antimicrobial peptides and of bacterial resistance[J].Front Microbiol，2013，4：353.
[10]Braff MH，Gallo RL.Antimicrobial peptides： an essential component of the skin defensive barrier[J].Curr Top Microbiol Immunol，2006，306：91-110.
[收稿日期]2015-04-13 [修回日期]2015-05-12
编辑/李阳利
[关键词]二氧化碳点阵激光；抗菌肽；透明质酸；伤口愈合
[中图分类号]R616.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0043-03
The effect of antimicrobial peptides and hyaluronic acid compound mask on wound healing after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing
ZHANG Jia-an，ZHOU Bing-rong，WU Hong-jin，XIE Shu-fen，LIU Juan，YI Fei，LUO Dan
（Department of Dermatology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， Jiangsu， China）
Abstract： Objective To evaluate the benefits of antimicrobial peptides （AMPs） and hyaluronic acid （HA） compound mask on wound healing after fractional carbon dioxide laser resurfacing （FxCR） on human skin. Methods Twenty four subjects were treated with FxCR on the bilateral cheeks. Antimicrobial peptides and hyaluronic acid compound mask was applied on FxCR side of left cheek. The index of erythema，melanin， transepidermal water loss （TEWL），and overall elasticity of FxCR side on both cheeks were measured. Results The index of erythema，melanin，and TEWL of the AMPs and HA compound mask side were significantly lower than those of without mask side. Conclusion Application of AMPs and HA compound mask is an effective method for enhancing wound healing after FxCR，by reducing transient adverse effects such as erythema，hyperpigmentation，and increased TEWL.
Key words：fractional carbon dioxide laser resurfacing；antimicrobial peptides；hyaluronic acid；would healing
二氧化碳点阵激光（fractional carbon dioxide resurfacing，FxCR）是皮肤科常规治疗技术，这种治疗均基于热损伤，激光的热效应可导致皮肤表面的皮脂膜、角质层、皮肤“砖墙结构”等损伤，从而影响皮肤的屏障功能。故术后局部皮肤有长时间的红斑、轻微水肿、炎症后色素沉着等不良反应[1-3]。如何加速点阵激光术后伤口愈合过程并减轻急性炎症反应已经成为一项重要的临床课题。最近的研究发现抗菌肽和透明质酸钠均具有保湿、滋润、促进创伤愈合，减少瘢痕的作用[4-6]。本临床研究的目的在于观察抗菌肽与透明质酸复合敷料用于二氧化碳点阵激光术后修复的效果，为临床应用提供参考依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料
共募集24名健康志愿者，皮肤光生物学类型为Fitzpatric III～IV型，年龄22～29岁，其中男8例，女16例。纳入标准：①自愿参加本试验；②了解试验的目的、过程；③同意留取照片或进行皮肤检测。排除标准：受试部位曾经接受点阵激光处理者、皮肤肿瘤、妊娠妇女、精神异常、有日光暴晒史、有光敏药物服用史和出血倾向的患者。每名志愿者试验前均签署参与试验知情同意书。该项研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 观察产品
受试品为抗菌功能性敷料（吉林省蓝鼎陆和科技有限公司出品），主要由抗菌修复液和敷料组成。敷料由无纺布制成，抗菌修复液主要成分以抗菌肽、透明质酸、甘油、去离子水等组成。
1.3 治疗方法
采用自身对照策略，为确保治疗反应程度相同使用超脉冲CO2点阵激光治疗时，对患者面部两侧治疗区域，设置完全相同的治疗参数，能量8mJ，面积覆盖整个需嫩肤部位，点密度为25%，单回合。治疗前，嘱患者清洁面部，常规消毒皮肤，在治疗区域涂敷复方利多卡因乳膏，保鲜膜封包1h，用清水洗净后擦干。在点阵激光处理后，在试验侧面颊用透明质酸修护贴敷料，外敷20min，以后每天晚上外敷20min，连续5天。 1.4 疗效评估
在激光术前、术后第1、3、7、14d对受试部位拍照，并分别使用用德国Courage+Khazaka公司多功能皮肤测试仪MPA9的多种测试探头（Tewameter
TM300，Mexameter MX1 8，Cutometer MPA580）对局部皮肤经皮水分丢失（Transepidermal waterloss，TEwL）、红斑指数、黑色素指数和弹性进行测定。
1.5 数据分析
使用SPSS软件11.5版本，采用趋势检验分析指标变量在整个时间、区间内的变化趋势，P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 红斑和色素沉着
本研究以红斑指数（EI）作为测定皮肤红斑强度的无创指标，黑色素指数（MI）作为测定色素的无创指标，EI值越大，肤色越红；MI值越大，肤色越黑。在检测的各个时间点上，EI的平均值在术后第1d达到峰值后持续下降；术后第1、3天，外敷抗菌敷料侧EI值较对照侧相比明显降低（P<0.05），见表1。与EI值的变化趋势类似，MI的平均值在第1天达到峰值，然后亦逐渐下降；术后第1、3、7、14天，外敷抗菌敷料侧与对照侧的MI值相比明显降低（P<0.05），见表2。
2.2 经皮水分丢失量
经皮水分丢失（TEWL）作为评价皮肤屏障的无创指标之一，TEWL值在FxCR术后第1天即达到最高水平，然后迅速下降，并在术后第4天接近于基线值，见表3。在术后第7～14天时，TEWL水平呈现轻微增加，这短暂的TEWL再增加，笔者认为与局部的痂剥脱有关。在所有受试者中，外敷抗菌敷料侧TEWL值均明显低于对照侧（P<0.05），见表3。
2.3 皮肤弹性
在各个观测时点上，外敷抗菌敷料侧与对照侧相比，差异均无统计学意义，见表4。
3 讨论
二氧化碳点阵激光是皮肤美容科的常规治疗手段，但很多患者在治疗后皮肤有轻微潮红、灼热、刺痛等不良反应。而敷料能与创面紧密黏连，为创面提供湿润，低氧/无氧、微酸，酶学清创的愈合环境，与局部应用的药物和机体内源性分子相作用，促进伤口愈合。透明质酸（hyaluronic acid，HA）是一种广泛分布于人和动物体内的大分子酸性黏多糖，能促进表皮角质形成细胞的增殖和迁移，促进创伤愈合[7]。并且透明质酸具有强吸湿性，能结合大量的水，可使皮肤保持水分，防止皲裂和皱纹产生，还可以促进皮肤的无瘢痕愈合[8]。而抗菌肽（cationcantimcrobial petides，AMPs）是一类带净正电荷的两性小分子多肽，在生物体内广泛存在。研究发现，AMPs具有强大的中和内毒素的能力，并因此抑制炎症因子的释放。抗菌肽能刺激成纤维细胞、淋巴细胞和血管内皮细胞的增殖，促进创面肉芽组织的增生，加快创面的愈和[9-10]。笔者的结果表明外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料可加速FxCR术后的伤口愈合。
在所有受试者中，外敷抗菌肽与透明质酸复合敷料一侧红斑反应均轻于对照侧。尽管抗菌肽与透明质酸可以减轻红斑反应的确切机制尚未明确，但其减少局部红斑的效果可以帮助防治FxCR术后红斑这一不良反应。本研究中抗菌肽与透明质酸被研究发现能减轻FxCR术后的色素沉着。炎症后色素沉着被认为是由于被破坏的基底细胞层和黑素细胞的受损，其中含有大量的黑色素被巨噬细胞吞噬，积聚在真皮上部所致。故皮肤屏障的恢复有助于减少炎症后色素沉着的发生。通常TEWL水平的增加被认为是皮肤屏障功能受损的标志，而笔者的结果显示抗菌肽与透明质酸复合敷料可加快皮肤屏障功能的恢复。这可能与透明质酸能激活表皮角质形成细胞增殖和迁移有关。从皮肤弹性测量结果可见，抗菌肽与透明质酸复合敷料对FxCR术后皮肤并无明显影响。这可能与外敷时间、检测时点等有关，相关结果仍需进一步研究。
本研究的不足之处在于仅是一个小样本前瞻性临床试验研究，需要临床上更大样本的随机对照临床试验对本次研究的结果予以验证。不管怎样，通过本研究笔者发现外用抗菌肽与透明质酸复合敷料可以减少激光术后的诸多不良反应。本结果提示外用抗菌肽与透明质酸复合敷料可以作为点阵激光术后的辅助治疗手段之一，但是其确切作用机制以及如何最优化发挥其临床效果值得进一步深入研究。
[参考文献]
[1]Zhou BR，Xu Y，Guo SL，et al.The effect of conditioned media of adipose-derived stem cells on wound healing after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing[J].Biomed Res Int，2013，2013：519126.
[2]Ong MW，Bashir SJ.Fractional laser resurfacing for acne scars：a review[J].Br J Dermatol，2012，166（6）：1160-1169.
[3]Oh BH，Hwang YJ，Lee YW，et al.Skin characteristics after fractional photothermolysis[J].Ann Dermatol，2011，23（4）：448-454.
[4]Prosdocimi M，Bevilacqua C.Exogenous hyaluronic acid and wound healing：an updated vision[J].Panminerva Med，2012，54（2）：129-135.
[5]Mendez-Samperio P.Recent advances in the field of antimicrobial peptides in inflammatory diseases[J].Adv Biomed Res， 2013，2：50.
[6]Guani-Guerra E，Santos-Mendoza T， Lugo-Reyes SO，et al.Antimicrobial peptides： general overview and clinical implications in human health and disease[J].Clin Immunol，2010，135（1）：1-11.
[7]Voigt J，Driver VR.Hyaluronic acid derivatives and their healing effect on burns， epithelial surgical wounds，and chronic wounds：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Wound Repair Regen，2012，20（3）：317-331.
[8]Reitinger S，Lepperdinger G.Hyaluronan，a ready choice to fuel regeneration：a mini-review[J].Gerontology，2013，59（1）： 71-76.
[9]Guilhelmelli F，Vilela N，Albuquerque P， et al.Antibiotic development challenges： the various mechanisms of action of antimicrobial peptides and of bacterial resistance[J].Front Microbiol，2013，4：353.
[10]Braff MH，Gallo RL.Antimicrobial peptides： an essential component of the skin defensive barrier[J].Curr Top Microbiol Immunol，2006，306：91-110.
[收稿日期]2015-04-13 [修回日期]2015-05-12
编辑/李阳利