论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨治疗髌骨骨折有效的微创治疗方法。方法 硬膜外麻醉在关节镜下巾钳经皮复位髌骨，C型臂X线机监控下小切口空心拉力螺钉固定骨折端治疗髌骨骨折8例。结果 8例均随访8-12个月，骨折均获满意愈合，膝关节功能恢复良好。结论 关节镜辅助下空心拉力螺钉治疗髌骨骨折，符合BO微创理念，同时符合生物力学能有效固定髌骨骨折，关节功能恢复好。
【关键词】 髌骨骨折；C型臂；关节镜；空心拉力螺钉
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.196 文章编号：1004-7484（2013）-11-6303-02
笔者自2009年11月至2011年3月，在关节镜及C型臂X光机辅助下用空心拉力螺钉选择性治疗简单的横断髌骨骨折8例，均获得良好治疗效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，男3例，女5例，年龄25-48岁，左侧6例，右侧2例，均为车祸伤，闭合伤。所有病例都选择简单的横断骨折且有明显移位者，手术时间均为伤后24小时内。
1.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部置气囊止血带，患肢常规消毒，无菌巾单，患肢驱血，气囊止血带压力50KPa，常规膝关节前内侧、前外侧入路插入30°关节镜，用刨削器清理关节内血肿、碎骨屑增生遮挡的滑膜组织以及嵌入骨折端的软组织，清理干净后在关节镜直视下用巾钳复位髌骨，复位成功后由助手用2把大号巾钳或点状复位钳经皮刺入髌骨内上、下及外上、下四点临时固定。用C型臂X光机透视膝关节侧位，证实复位良好，关节面平整后，先用2根直径1.2㎜克氏针分别在髌骨内中1/3和中外1/3处平行打入髌骨，关节镜下观察髌骨关节面，再用C型臂X光机透视确定克氏针位置良好，骨折复位良好。克氏针处做小切口用导向器保护髌韧带，用空心钻扩孔，测深器测量后确定空心螺钉长度后自远端沿克氏针拧入直径4.5㎜空心钉2枚，钉尾略埋入骨面。关节镜下再次观察关节面，C型臂透视观察空心钉位置，长度是否合适及骨折断端复位情况。活动膝关节见骨折端稳定。术后按顺序检查膝关节，例发现滑膜皱襞，1例发现膝关节游离体，同时予以处理，术毕充分冲洗关节腔内血肿及碎屑，取出关节镜器械后放置负压引流球1根，弹力绷带加压包扎膝关节，同时患肢石膏外固定。
1.3 术后处理 术后患肢石膏外固定，局部弹力绷带包扎，膝关节冰敷24-48小时，常规应用抗生素3-5天预防感染。抬高患肢，24小时后即进行股四头肌锻炼，预防下肢肿胀及静脉血栓形成。术后石膏外固定4周，拆除石膏后及循序渐进的行膝关节屈曲锻炼，后渐扶拐下地，患肢可部分负重。
2 结 果
8例均获得满意随访，随访时间8-12个月，8例均复位满意，愈合牢固，无一例骨折移位、断钉及不愈合，无切口感染，无髌腱激惹断裂及髌前疼痛等并发症。膝关节功能恢复均良好，术后1例早期出现膝关节积液，经穿刺抽液后好转，术后3个月8例患者膝关节活动度130°-150°（平均140°），按改良的Bostman评分系统[1]，进行临床评价，优7例，良1例。
3 讨 论
3.1 髌骨骨折造成的重要影响为伸膝肌的连续性丧失及潜在的髌股关节关系不协调[2] 所以髌骨骨折的治疗原则是尽可能的保留髌骨，充分恢复髌骨关节面的平整，恢复股四头肌扩张部部分横形断裂，早期锻炼股四头肌及膝关节屈伸活动，以期通过模造使髌股关节恢复吻合[3]。
3.2 病例选择 严格掌握手术适应症，断端分离超过3-4㎜，关节面移位超过2-3㎜，手术适应症明显者。因为关节镜辅助下复位关节面较开放复位困难，所以术前应仔细阅片，需选择简单的横断骨折，若骨折块较多则很难复位成功。
3.3 优点及意义
3.3.1 目前对移位的髌骨骨折多采取切开复位内固定术，一般手术切口长约10㎝，愈合后有明显手术疤痕，不仅影响肢体美观，部分患者甚至会因为疤痕挛缩造成一定的心里影响，在关节镜辅助下空心螺钉治疗简单的髌骨横断骨折，仅在髌骨下缘遗留4个长约5㎜伤口，各缝合一针，愈合后遗留疤痕较小，不影响美观，不留后遗症。
3.3.2 空心拉力螺钉的优点 空心拉力螺钉固定对骨折断端具有加压作用，促进骨折愈合，降低不愈合或延迟愈合的发生。符合加压固定原则改进了克氏针张力带无法加压，聚髌器加压不足的缺点。2枚空心拉力螺钉平行固定，预防断端旋转，移位，提供了足够的纵向加压力。空心拉力螺钉还避免了传统的克氏针张力带内固定的常见并发症：克氏针松动，脱出，皮肤高凸，甚至戳破皮肤，局部触痛，感染等关节周围软组织激惹等症状。
3.4 注意事项
3.4.1 术中应用驱血带、止血带，减少书中出血。
3.4.2 严格掌握手术适应证，术前行患侧膝关节正侧位片，内、外旋45°及轴位片，必要时行CT检查，明确骨折类型。本方法仅使用于简单的横断骨折，对于严重的粉碎性骨折、髌骨下极撕脱骨折（特别是骨折块较小者）不太适用。
3.4.3 置入关节镜套管时要小心避免加重骨折断端分离，避免损伤髌骨下软骨，术中关节内淤血及碎屑要冲洗干净，避免术后创伤性关节炎的发生，术后要尽量放净关节内液体，避免术后关节积液，增加患者痛苦。注意关节内不可注射玻璃酸钠，因为玻璃酸钠进入骨折断端间隙后可能会影响骨折愈合。
3.4.4 术中要仔细，耐心，反复用关节镜及C型臂X光机观察复位及内固定情况，术中穿铅衣、铅帽防X射线辐射。
3.4.5 术中应用导向器保护髌腱，选择空心钉的长度要略短于测深器测得的长度，尽量使空心钉钉尾及钉尖埋入骨质，以免导致术后髌腱激惹综合症。
3.4.6 术后辅助石膏外固定4周，4周后开始膝关节功能锻炼。
关节镜、C型臂X关机辅助下空心拉力螺钉可有效治疗髌骨骨折，尤其对简单的髌骨横断骨折，符合BO微创理念同时符合生物力学能有效的固定髌骨骨折，关节功能恢复好，是真正的微创手术、美容手术。
参考文献
[1] Bostmano，kiviluotO，Nirhamo J.Comminnted，displaced fracture softhe patella[J].Injury，1981，13（3）：196.
[2] 王岩，等.译坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2486.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：1023-1033.
【关键词】 髌骨骨折；C型臂；关节镜；空心拉力螺钉
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.196 文章编号：1004-7484（2013）-11-6303-02
笔者自2009年11月至2011年3月，在关节镜及C型臂X光机辅助下用空心拉力螺钉选择性治疗简单的横断髌骨骨折8例，均获得良好治疗效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例，男3例，女5例，年龄25-48岁，左侧6例，右侧2例，均为车祸伤，闭合伤。所有病例都选择简单的横断骨折且有明显移位者，手术时间均为伤后24小时内。
1.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，大腿根部置气囊止血带，患肢常规消毒，无菌巾单，患肢驱血，气囊止血带压力50KPa，常规膝关节前内侧、前外侧入路插入30°关节镜，用刨削器清理关节内血肿、碎骨屑增生遮挡的滑膜组织以及嵌入骨折端的软组织，清理干净后在关节镜直视下用巾钳复位髌骨，复位成功后由助手用2把大号巾钳或点状复位钳经皮刺入髌骨内上、下及外上、下四点临时固定。用C型臂X光机透视膝关节侧位，证实复位良好，关节面平整后，先用2根直径1.2㎜克氏针分别在髌骨内中1/3和中外1/3处平行打入髌骨，关节镜下观察髌骨关节面，再用C型臂X光机透视确定克氏针位置良好，骨折复位良好。克氏针处做小切口用导向器保护髌韧带，用空心钻扩孔，测深器测量后确定空心螺钉长度后自远端沿克氏针拧入直径4.5㎜空心钉2枚，钉尾略埋入骨面。关节镜下再次观察关节面，C型臂透视观察空心钉位置，长度是否合适及骨折断端复位情况。活动膝关节见骨折端稳定。术后按顺序检查膝关节，例发现滑膜皱襞，1例发现膝关节游离体，同时予以处理，术毕充分冲洗关节腔内血肿及碎屑，取出关节镜器械后放置负压引流球1根，弹力绷带加压包扎膝关节，同时患肢石膏外固定。
1.3 术后处理 术后患肢石膏外固定，局部弹力绷带包扎，膝关节冰敷24-48小时，常规应用抗生素3-5天预防感染。抬高患肢，24小时后即进行股四头肌锻炼，预防下肢肿胀及静脉血栓形成。术后石膏外固定4周，拆除石膏后及循序渐进的行膝关节屈曲锻炼，后渐扶拐下地，患肢可部分负重。
2 结 果
8例均获得满意随访，随访时间8-12个月，8例均复位满意，愈合牢固，无一例骨折移位、断钉及不愈合，无切口感染，无髌腱激惹断裂及髌前疼痛等并发症。膝关节功能恢复均良好，术后1例早期出现膝关节积液，经穿刺抽液后好转，术后3个月8例患者膝关节活动度130°-150°（平均140°），按改良的Bostman评分系统[1]，进行临床评价，优7例，良1例。
3 讨 论
3.1 髌骨骨折造成的重要影响为伸膝肌的连续性丧失及潜在的髌股关节关系不协调[2] 所以髌骨骨折的治疗原则是尽可能的保留髌骨，充分恢复髌骨关节面的平整，恢复股四头肌扩张部部分横形断裂，早期锻炼股四头肌及膝关节屈伸活动，以期通过模造使髌股关节恢复吻合[3]。
3.2 病例选择 严格掌握手术适应症，断端分离超过3-4㎜，关节面移位超过2-3㎜，手术适应症明显者。因为关节镜辅助下复位关节面较开放复位困难，所以术前应仔细阅片，需选择简单的横断骨折，若骨折块较多则很难复位成功。
3.3 优点及意义
3.3.1 目前对移位的髌骨骨折多采取切开复位内固定术，一般手术切口长约10㎝，愈合后有明显手术疤痕，不仅影响肢体美观，部分患者甚至会因为疤痕挛缩造成一定的心里影响，在关节镜辅助下空心螺钉治疗简单的髌骨横断骨折，仅在髌骨下缘遗留4个长约5㎜伤口，各缝合一针，愈合后遗留疤痕较小，不影响美观，不留后遗症。
3.3.2 空心拉力螺钉的优点 空心拉力螺钉固定对骨折断端具有加压作用，促进骨折愈合，降低不愈合或延迟愈合的发生。符合加压固定原则改进了克氏针张力带无法加压，聚髌器加压不足的缺点。2枚空心拉力螺钉平行固定，预防断端旋转，移位，提供了足够的纵向加压力。空心拉力螺钉还避免了传统的克氏针张力带内固定的常见并发症：克氏针松动，脱出，皮肤高凸，甚至戳破皮肤，局部触痛，感染等关节周围软组织激惹等症状。
3.4 注意事项
3.4.1 术中应用驱血带、止血带，减少书中出血。
3.4.2 严格掌握手术适应证，术前行患侧膝关节正侧位片，内、外旋45°及轴位片，必要时行CT检查，明确骨折类型。本方法仅使用于简单的横断骨折，对于严重的粉碎性骨折、髌骨下极撕脱骨折（特别是骨折块较小者）不太适用。
3.4.3 置入关节镜套管时要小心避免加重骨折断端分离，避免损伤髌骨下软骨，术中关节内淤血及碎屑要冲洗干净，避免术后创伤性关节炎的发生，术后要尽量放净关节内液体，避免术后关节积液，增加患者痛苦。注意关节内不可注射玻璃酸钠，因为玻璃酸钠进入骨折断端间隙后可能会影响骨折愈合。
3.4.4 术中要仔细，耐心，反复用关节镜及C型臂X光机观察复位及内固定情况，术中穿铅衣、铅帽防X射线辐射。
3.4.5 术中应用导向器保护髌腱，选择空心钉的长度要略短于测深器测得的长度，尽量使空心钉钉尾及钉尖埋入骨质，以免导致术后髌腱激惹综合症。
3.4.6 术后辅助石膏外固定4周，4周后开始膝关节功能锻炼。
关节镜、C型臂X关机辅助下空心拉力螺钉可有效治疗髌骨骨折，尤其对简单的髌骨横断骨折，符合BO微创理念同时符合生物力学能有效的固定髌骨骨折，关节功能恢复好，是真正的微创手术、美容手术。
参考文献
[1] Bostmano，kiviluotO，Nirhamo J.Comminnted，displaced fracture softhe patella[J].Injury，1981，13（3）：196.
[2] 王岩，等.译坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：2486.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：1023-1033.