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摘要：目的：总结脑出血微创手术治疗高血压脑出血的护理经验，提高护理质量。
方法：
对62例高血压性脑出血微创手术患者在病情观察、基础护理、药物、营养、心理支持上为病人提供精心的护理，恢复期适当锻炼，促进肢体运动功能康复。
结果：完全痊愈20例，病情好转34例，放弃治疗6例，死亡2例。
结论：对高血壓性脑出血的患者，经过科学有效的护理，可提高其治疗效果，降低病死率，保证微创手术治疗高血压脑出血的治疗效果。
关键词：高血压脑出血微创护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0159-02
高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血，其起病急骤、病情变化快、死亡率高，具有高血压特性，是高血压病人的主要死亡原因，常因剧烈活动或情绪激动而诱发，是危害人类健康既常见又严重的疾病[1]。我院自2009年成立神经外科后，2009年1月至2010年7月开展了脑出血微创手术62例，配合对病人的精心的护理，取得了一定的治疗效果。总结护理体会如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料。我科2009年1月～2010年7月微创手术治疗高血压脑出血62例，其中男，40例，女，22例，年龄30-82岁，平均年龄60.3岁。其中基底节出血37例，破入脑室14例，脑叶出血10例，丘脑出血3例，小脑出血1例，其他部位出血11例。出血量25-80ml。本组病人发生再出血3例，合并肺炎15例，消化道出血5例，症状性下肢深静脉血栓形成1例，均无压疮发生。
1.2治疗方法。在头颅CT定位下采用穿刺针行穿刺引流术，术后引流管注射尿激酶溶栓。
2护理
2.1病情观察。严密而有效的病情观察对保证手术效果至关重要，特别是注入尿激酶后24～48h，密切观察病情变化，及时发现颅内再出血及脑疝的先兆症状[2]。
2.1.1观察意识状态和瞳孔，意识和瞳孔是判断病情变化的重要指标，瞳孔观察15-30分钟一次，24小时后改为2小时一次，病情逐步稳定后4小时一次或遵医嘱，重症病人动态心电监护。如果清醒病人头痛、呕吐，意识逐渐变得恍惚、烦躁，言语含糊不清，或昏迷病人意识加深，心率缓慢，呼吸缓慢不规则，血压升高，一侧或双侧瞳孔较原来变大，光反射不灵敏，提示有继发性出血，应及时报告医生并积极配合抢救。本组有三例术后24小时内发现双侧瞳孔不等大，意识障碍加深、血压升高等症状，经CT证实有继发性出血，两例及时开颅手术，抢救成功，一例死亡。
2.1.2血压过高会诱发再出血，血压过低会影响脑灌注加重脑缺血。调控血压注意输液速度，尽量用微量输液泵泵入降压药物。术后血压一般控制在140-160/90-100mmHg。
2.1.3监测体温，如果体温高，分析发热原因，中枢性高热，多出现在术后12-48小时内，体温高达40摄氏度以上，需采用冬眠体温疗法，如果有感染存在，做药敏试验，合理选用抗生素，控制感染，头枕冰袋，以降低脑代谢。
2.1.4肢体活动：观察肌力、肌张力、活动情况，并与术前对照。由于高血压脑出血病人发病前可能已存在糖尿病、冠心病等其它疾病，应密切观察心电图、血糖、血生化及肝、肾功能等，发现异常及时报告医生并做出相应处理。
2.2做好各项基础护理，预防并发症的发生。危重病人的基础护理是护理工作的重要环节，做好基础护理是为病人赢得生存及早日康复的先决条件[3]，做好口腔、眼睛的护理、尿道护理、肺部护理，保持床单清洁干燥，防止褥疮发生、尿路感染和坠积性肺炎等对病人的预后至关重要。
2.2.1保持正确体位。血压稳定者头部抬高15°～30°，头、颈、胸于同一斜面以利于颅内静脉回流而减轻脑水肿，改善脑循环代谢[4]。昏迷伴舌后坠者向前轻托起下颌角并纠正舌后坠，将其头转向一侧以确保呼吸道通畅，昏迷伴呕吐者宜取侧卧位以防止误吸。尽可能保持卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而致再出血。微创术后脑内都留有残腔，血肿越大残腔越大，大幅度地翻动体位，会造成脑组织移位，过度牵拉血管，使血管撕裂导致再出血。因此，给病人翻身时动作一定要轻柔、缓慢，尽量避免不必要的头部转动。
2.2.2预防肺部感染。肺炎在脑出血病人并发症中死亡率居首位。保持呼吸道畅通是预防肺炎，保持脑组织供氧、使脑组织细胞迅速恢复的关键。若病人清醒，应教会病人有效咳嗽；昏迷病人采取有效措施保持呼吸道通畅，头偏向一侧（尽量朝患侧），可防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎的发生。本组有15例发生了不同程度的肺感染，分析原因：一是病人多为老年昏迷患者，脑出血直接影响丘脑下部，脑干功能，造成植物神经功能紊乱，昏迷病人气管插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导致呼吸道粘膜屏障受损，局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰功能降低，致痰积坠肺内易造成肺部感染。二是病房环境开放，不能限制探视。三是翻身拍背等护理措施不到位。
2.2.3预防褥疮。由于病人多为老年人，皮下脂肪少，皮肤较薄，加之术后限制活动，营养不良等都是褥疮发生的高危因素，因此要采取预防措施。保持床单位清洁平整，2小时翻身、按摩一次，温水擦洗一日二次，加强营养提高抵抗力。清醒病人鼓励适当床上活动。
2.2.4留置胃管者，一日二次口腔护理，护理时要观察口腔黏膜是否有溃疡、霉菌感染等病变，口唇涂润滑油。
2.2.5消化道出血的护理。观察病人呕吐物、胃液，有无新鲜血或者咖啡色，或柏油样便。给予H2受体阻滞剂静点，或者口服质子泵抑制剂预防。本组发生5例消化道出血，应及时发现，给予云南白药口服，清淡、无刺激、易消化流质饮食，均得到有效控制。
2.3手术创口和引流管的护理。注意保持头部创口敷料清洁干燥，如有渗血或疑有污染及时更换敷料。引流管注射尿激酶时，要严格无菌操作，以1%碘伏离心式消毒穿刺点皮肤和引流管外壁。 引流管的护理保持引流管通畅，勿打折、扭曲、受压。如病人烦躁，要酌情使用冬眠或约束带，以防引流管脱出。如为脑室引流，引流管应高于引流部位15-18cm，以防引流速度过快。按时巡视病房，随时观察引流液的性状和量，穿刺术后引流液应该是暗红色或者淡血性液体，如果有新鲜血引出应该报告医生，警惕有继发性出血。
2.4药物护理。掌握药物的基本知识，把握合理用药时间，了解各种药物不良反应表现。20%甘露醇250ml，需要在30分钟内滴完，如果病人年龄大于70岁或者有心肺功能不全者，应适当放慢滴速，40分钟内滴完即可，防止发生心衰。使用血管扩张剂，要根据血压情况调整滴速。硝普钠现配现用，应避光。
2.5营养护理。营养支持是这类病人的重要治疗内容之一，选择合理的早期营养支持能增强患者抵抗力，患者生命体征平稳48小时左右即可接受营养支持治疗，以保证患者热量及蛋白质供应。
2.6心理护理与康复训练。
2.6.1病人及家属的心理支持。脑出血病人病程长，恢复慢，致残率高，加之病人多有沟通障碍、肢体瘫痪，因此很容易产生无用感，失落感，甚至抑郁心理，这将阻碍病人有效康复。因此，必须关心、体贴病人，多与病人交谈，给病人提供一些治疗信息，鼓励病人多动嘴、多动手，及时表扬病人的进步，调动病人积极性，以其最佳状态配合治疗。
2.6.2康复训练。帮助病人制定康复计划。在病情稳定48-72小时后即可开始。意识清醒病人，生命体征稳定，症状无进展，即可开始。卧床病人早期给予抗痉挛体位，指导和协助病人床上运动，先被动活动关节，从近端到远端关节，活动幅度从小至全范围，一日二次，一次15-30分钟。
3结果
完全痊愈20例（32.26%），病情好转31例（50.0%），放弃治疗6例（0.96%），死亡2例（0.32%）。
4讨论
4.1高血压脑出血的特点。高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占60%左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于50—70岁的病人，本组62例中平均年龄60.3岁，50岁以上38人占61%，男性发病率稍高于女性，老年人合并糖尿病、冠心病者较多，青年以肥胖、吸烟饮酒、不良生活习惯者居多。此类病人基础体质差，易出现并发症，护理工作繁重。
4.2高血压脑出血微创手术的优点。较以往的传统开颅手术，微创清除术手术时间短，不需全麻，创伤小，恢复快，术后并发症少，尤其适用于高龄和体弱患者，可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害，提高了患者的生存率和生活质量，而内科的保守治疗，是一种被动的药物治疗，病人的急性期为3～4周，治疗时间长，预后差。我院自2009年成立神经外科后，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，收治于神外科采取血肿微创清除术，突破了以往内科保守治疗和开颅手术的瓶颈，大大提高了患者的生存率。
4.3目前治疗、护理局限及今后研究方向。我院微創手术开展的时间较短，治疗、护理的经验尚且不足，在病房环境、设备、设施、人员技术力量等方面存在着缺陷。今后研究方向一是如何注重提高人员素质，如何提高护理人员的责任心、病情观察、评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。二是改善病房环境，注重提高基础护理水平。三是如何有效进行健康宣教，完善康复训练项目，提高患者生存质量。
5结论
通过对62例术后患者的观察和护理，做好充分的术前准备、严密细致的术后观察护理，注重基础护理，预防并发症，进行早期的康复训练，是挽救病人生命、恢复机体功能、降低死亡率，提高生存质量的关键，其中严密的观察病情和精心有效的基础护理对提高治疗效果和减少病残具有重要意义。
参考文献
[1]雄云新.外科护理学.人民卫生出版社，2008，6（2），144
[2]杨小兰.张景芳袁晓风.高血压脑出血微创清除术后的护理探讨.齐齐哈尔医学院学报，2008，3，29（5）
[3]徐梅.高血压脑出血病人急性期的护理.全科护理，2010，7，8（20）
[4]韩春丽.赵玉莲.高血压脑出血微创术后的观察及护理.中国医药导报，2010，7（4）
方法：
对62例高血压性脑出血微创手术患者在病情观察、基础护理、药物、营养、心理支持上为病人提供精心的护理，恢复期适当锻炼，促进肢体运动功能康复。
结果：完全痊愈20例，病情好转34例，放弃治疗6例，死亡2例。
结论：对高血壓性脑出血的患者，经过科学有效的护理，可提高其治疗效果，降低病死率，保证微创手术治疗高血压脑出血的治疗效果。
关键词：高血压脑出血微创护理体会
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0159-02
高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血，其起病急骤、病情变化快、死亡率高，具有高血压特性，是高血压病人的主要死亡原因，常因剧烈活动或情绪激动而诱发，是危害人类健康既常见又严重的疾病[1]。我院自2009年成立神经外科后，2009年1月至2010年7月开展了脑出血微创手术62例，配合对病人的精心的护理，取得了一定的治疗效果。总结护理体会如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料。我科2009年1月～2010年7月微创手术治疗高血压脑出血62例，其中男，40例，女，22例，年龄30-82岁，平均年龄60.3岁。其中基底节出血37例，破入脑室14例，脑叶出血10例，丘脑出血3例，小脑出血1例，其他部位出血11例。出血量25-80ml。本组病人发生再出血3例，合并肺炎15例，消化道出血5例，症状性下肢深静脉血栓形成1例，均无压疮发生。
1.2治疗方法。在头颅CT定位下采用穿刺针行穿刺引流术，术后引流管注射尿激酶溶栓。
2护理
2.1病情观察。严密而有效的病情观察对保证手术效果至关重要，特别是注入尿激酶后24～48h，密切观察病情变化，及时发现颅内再出血及脑疝的先兆症状[2]。
2.1.1观察意识状态和瞳孔，意识和瞳孔是判断病情变化的重要指标，瞳孔观察15-30分钟一次，24小时后改为2小时一次，病情逐步稳定后4小时一次或遵医嘱，重症病人动态心电监护。如果清醒病人头痛、呕吐，意识逐渐变得恍惚、烦躁，言语含糊不清，或昏迷病人意识加深，心率缓慢，呼吸缓慢不规则，血压升高，一侧或双侧瞳孔较原来变大，光反射不灵敏，提示有继发性出血，应及时报告医生并积极配合抢救。本组有三例术后24小时内发现双侧瞳孔不等大，意识障碍加深、血压升高等症状，经CT证实有继发性出血，两例及时开颅手术，抢救成功，一例死亡。
2.1.2血压过高会诱发再出血，血压过低会影响脑灌注加重脑缺血。调控血压注意输液速度，尽量用微量输液泵泵入降压药物。术后血压一般控制在140-160/90-100mmHg。
2.1.3监测体温，如果体温高，分析发热原因，中枢性高热，多出现在术后12-48小时内，体温高达40摄氏度以上，需采用冬眠体温疗法，如果有感染存在，做药敏试验，合理选用抗生素，控制感染，头枕冰袋，以降低脑代谢。
2.1.4肢体活动：观察肌力、肌张力、活动情况，并与术前对照。由于高血压脑出血病人发病前可能已存在糖尿病、冠心病等其它疾病，应密切观察心电图、血糖、血生化及肝、肾功能等，发现异常及时报告医生并做出相应处理。
2.2做好各项基础护理，预防并发症的发生。危重病人的基础护理是护理工作的重要环节，做好基础护理是为病人赢得生存及早日康复的先决条件[3]，做好口腔、眼睛的护理、尿道护理、肺部护理，保持床单清洁干燥，防止褥疮发生、尿路感染和坠积性肺炎等对病人的预后至关重要。
2.2.1保持正确体位。血压稳定者头部抬高15°～30°，头、颈、胸于同一斜面以利于颅内静脉回流而减轻脑水肿，改善脑循环代谢[4]。昏迷伴舌后坠者向前轻托起下颌角并纠正舌后坠，将其头转向一侧以确保呼吸道通畅，昏迷伴呕吐者宜取侧卧位以防止误吸。尽可能保持卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而致再出血。微创术后脑内都留有残腔，血肿越大残腔越大，大幅度地翻动体位，会造成脑组织移位，过度牵拉血管，使血管撕裂导致再出血。因此，给病人翻身时动作一定要轻柔、缓慢，尽量避免不必要的头部转动。
2.2.2预防肺部感染。肺炎在脑出血病人并发症中死亡率居首位。保持呼吸道畅通是预防肺炎，保持脑组织供氧、使脑组织细胞迅速恢复的关键。若病人清醒，应教会病人有效咳嗽；昏迷病人采取有效措施保持呼吸道通畅，头偏向一侧（尽量朝患侧），可防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎的发生。本组有15例发生了不同程度的肺感染，分析原因：一是病人多为老年昏迷患者，脑出血直接影响丘脑下部，脑干功能，造成植物神经功能紊乱，昏迷病人气管插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导致呼吸道粘膜屏障受损，局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰功能降低，致痰积坠肺内易造成肺部感染。二是病房环境开放，不能限制探视。三是翻身拍背等护理措施不到位。
2.2.3预防褥疮。由于病人多为老年人，皮下脂肪少，皮肤较薄，加之术后限制活动，营养不良等都是褥疮发生的高危因素，因此要采取预防措施。保持床单位清洁平整，2小时翻身、按摩一次，温水擦洗一日二次，加强营养提高抵抗力。清醒病人鼓励适当床上活动。
2.2.4留置胃管者，一日二次口腔护理，护理时要观察口腔黏膜是否有溃疡、霉菌感染等病变，口唇涂润滑油。
2.2.5消化道出血的护理。观察病人呕吐物、胃液，有无新鲜血或者咖啡色，或柏油样便。给予H2受体阻滞剂静点，或者口服质子泵抑制剂预防。本组发生5例消化道出血，应及时发现，给予云南白药口服，清淡、无刺激、易消化流质饮食，均得到有效控制。
2.3手术创口和引流管的护理。注意保持头部创口敷料清洁干燥，如有渗血或疑有污染及时更换敷料。引流管注射尿激酶时，要严格无菌操作，以1%碘伏离心式消毒穿刺点皮肤和引流管外壁。 引流管的护理保持引流管通畅，勿打折、扭曲、受压。如病人烦躁，要酌情使用冬眠或约束带，以防引流管脱出。如为脑室引流，引流管应高于引流部位15-18cm，以防引流速度过快。按时巡视病房，随时观察引流液的性状和量，穿刺术后引流液应该是暗红色或者淡血性液体，如果有新鲜血引出应该报告医生，警惕有继发性出血。
2.4药物护理。掌握药物的基本知识，把握合理用药时间，了解各种药物不良反应表现。20%甘露醇250ml，需要在30分钟内滴完，如果病人年龄大于70岁或者有心肺功能不全者，应适当放慢滴速，40分钟内滴完即可，防止发生心衰。使用血管扩张剂，要根据血压情况调整滴速。硝普钠现配现用，应避光。
2.5营养护理。营养支持是这类病人的重要治疗内容之一，选择合理的早期营养支持能增强患者抵抗力，患者生命体征平稳48小时左右即可接受营养支持治疗，以保证患者热量及蛋白质供应。
2.6心理护理与康复训练。
2.6.1病人及家属的心理支持。脑出血病人病程长，恢复慢，致残率高，加之病人多有沟通障碍、肢体瘫痪，因此很容易产生无用感，失落感，甚至抑郁心理，这将阻碍病人有效康复。因此，必须关心、体贴病人，多与病人交谈，给病人提供一些治疗信息，鼓励病人多动嘴、多动手，及时表扬病人的进步，调动病人积极性，以其最佳状态配合治疗。
2.6.2康复训练。帮助病人制定康复计划。在病情稳定48-72小时后即可开始。意识清醒病人，生命体征稳定，症状无进展，即可开始。卧床病人早期给予抗痉挛体位，指导和协助病人床上运动，先被动活动关节，从近端到远端关节，活动幅度从小至全范围，一日二次，一次15-30分钟。
3结果
完全痊愈20例（32.26%），病情好转31例（50.0%），放弃治疗6例（0.96%），死亡2例（0.32%）。
4讨论
4.1高血压脑出血的特点。高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占60%左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于50—70岁的病人，本组62例中平均年龄60.3岁，50岁以上38人占61%，男性发病率稍高于女性，老年人合并糖尿病、冠心病者较多，青年以肥胖、吸烟饮酒、不良生活习惯者居多。此类病人基础体质差，易出现并发症，护理工作繁重。
4.2高血压脑出血微创手术的优点。较以往的传统开颅手术，微创清除术手术时间短，不需全麻，创伤小，恢复快，术后并发症少，尤其适用于高龄和体弱患者，可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害，提高了患者的生存率和生活质量，而内科的保守治疗，是一种被动的药物治疗，病人的急性期为3～4周，治疗时间长，预后差。我院自2009年成立神经外科后，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，收治于神外科采取血肿微创清除术，突破了以往内科保守治疗和开颅手术的瓶颈，大大提高了患者的生存率。
4.3目前治疗、护理局限及今后研究方向。我院微創手术开展的时间较短，治疗、护理的经验尚且不足，在病房环境、设备、设施、人员技术力量等方面存在着缺陷。今后研究方向一是如何注重提高人员素质，如何提高护理人员的责任心、病情观察、评估及心理护理能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。二是改善病房环境，注重提高基础护理水平。三是如何有效进行健康宣教，完善康复训练项目，提高患者生存质量。
5结论
通过对62例术后患者的观察和护理，做好充分的术前准备、严密细致的术后观察护理，注重基础护理，预防并发症，进行早期的康复训练，是挽救病人生命、恢复机体功能、降低死亡率，提高生存质量的关键，其中严密的观察病情和精心有效的基础护理对提高治疗效果和减少病残具有重要意义。
参考文献
[1]雄云新.外科护理学.人民卫生出版社，2008，6（2），144
[2]杨小兰.张景芳袁晓风.高血压脑出血微创清除术后的护理探讨.齐齐哈尔医学院学报，2008，3，29（5）
[3]徐梅.高血压脑出血病人急性期的护理.全科护理，2010，7，8（20）
[4]韩春丽.赵玉莲.高血压脑出血微创术后的观察及护理.中国医药导报，2010，7（4）