论文部分内容阅读
腹部疝是腹腔 内任何脏器或组织 ，由于各种原因，经先天或后天的裂孔 、间隙或薄弱区进入另一部位 ，是常见的肠梗 阻原 因之一 。通常多采用普通 X线摄影检查协助诊断 ，CT 诊断腹疝的文献较少。本文 回顾性分析经手术证实的 32 例腹部疝 的 CT 表现 ，研究 旨在探讨 CT 诊断腹疝的临床应用价值 。
1 资料 与 方法
1.1 一般资料
收集医院 2007 年 5 月 一2012 年 5月期间进行 CT 检查 ，并 经手术证实的腹疝 32 例，其中，男性 20 例 ，女性 l2 例 ，年龄 35 ～80 岁 ，平均52 岁。所有病例均有不同程度的腹痛 、呕吐、腹胀，其中查体发现腹部包块 9 例 ，停止排气 、排便 23 例 ，既往手术 3 例 ，其中阑尾切除术 1 例 ，胆囊切除术 2例 。
1.2 仪 器和 方法
采用 PH ILIPS TO M O SCA N EG 螺旋 CT 扫描机 ，l27层厚 5 m m ，螺距 1.2 ，从膈顶至耻骨联合下缘分别行平行和增强扫描 ，采用高压注射器 自肘静脉注药 ，注药速度3.0 ml/，s，注射非离子型碘对比剂 100 ml，注射后 28 s进行动脉期扫描 ，60 s 后进行静脉期扫描，采集图像 ，发现肠壁增强异常时，注药后 120 s延时再次扫描。将动脉期薄层重建数据待送至工作站，采用多平面重组进行图像后处理 ，多平面重组技术主要包括冠状位 ，失状位及斜失状位重建。
2 结 果
2.1 32 例 中，CT 诊断腹股沟区疝 16 例脐疝 2 例 ，腹腔 内疝 4 例 ，闭孑L疝 2 例 ，外伤性腹壁疝 4 例 ，腹壁切 口疝 4 例 ，疝 内容物均 为小肠 ，其中继发肠绞痛或坏死 18 例 ，肠穿孔 3 例。
2.2 CT 表 现
①肠梗阻：此有病例均有不同程度肠梗阻表现，肠管扩张，充气积液和气 一液平面。②螺旋 CT 发现疝包块 32 例 ，其 中腹股沟区疝 16 例 ，明确诊断腹股沟斜疝 6 例 ，其余腹股沟区疝未做明确分型 ，手术诊断腹股沟斜疝 13 例 （左 7 例 ，右 6 例） ，股疝 3 例
（左 1 例 ，右 2 例） ;脐疝 2 例 ，位于脐部 ，闭孔疝 2 例（左 1 例 ，右 1 例） ，包块位于闭孔外肌和耻骨肌问，临床触 诊均未扪及疝包块的存在。腹壁切 口疝 4 例和外伤性腹壁疝 4 例均未肠管疝人腹部皮下，手术汪实全部诊断准确。腹腔内疝 4 例 ，均为十二指肠旁疝（左 2 例 ，右 2 例 ）为十二指肠旁肠袢异常聚集成团，螺旋 CT 误诊 1例。③肠系膜血管改变 l9 例：表现为小肠系膜水肿 ，血管增粗 ，呈扇形向疝的方向展开 ，称“缆绳征”。④腹水 22 例。⑤CT 增强扫描表现 ：是诊断肠壁有否发生绞榨和（或）坏死的诊断标准 ，疝囊 内外 的疝出小肠壁强化无异常 12 例 ，手术证 明肠管尚存活 ，无坏死 ;小肠强化减弱和延时强化 l5 例 ，小肠无强化 4 例 ，手术证明小肠绞榨和坏死 。
3 讨论
腹股沟疝是腹外疝最常见的类型 ，其中斜疝 占腹股沟疝的 95%…。闭孔疝 因邻近腹股沟区异 常容易混淆 ，由他们导致肠梗阻时需要借助 CT 检查进行 区分 ，同时 CT 能明确疝 出物的组成，有无嵌顿和感染等并发症 ，从而有利于实施个体化治疗。腹股沟斜疝分先天性和后天性两种。后天性主要与腹股沟区解剖缺损 ，腹横肌和腹 内斜肌发育不全 以及腹 内压增高有关 ，本组腹股 沟斜疝均有 明确 的腹 内压增高 。斜疝的 CT 表现为腹 内脏器或组织从腹壁下动脉外侧的腹股沟管滦环突出于阴囊或大阴唇，部分停 留在腹股沟管 内。囊 内多为扭 曲肠襻 、大 网膜及肠 系膜组织，疝内容物从内到外分别为肠系膜 、肠管和网膜 。伴发肠梗阻疝囊内可见液体渗出。闭孑L疝为常见的隐匿性腹外疝 ，占全部疝的 0.05% ～0 .0 7 % L2 j， 多见于年 老体弱女性 ，常缺乏特异性症状和体征。本组 2 例 闭孔疝 CT 上清晰显示 出疝 的存在。文 献 也 报 道 ，闭 孔 疝 CT 术 前 确 诊 率 达
100% 。CT 主要观察疝的存在及疝囊内肠肠管有无绞榨坏死或穿孔。90%的患者表现为急性小肠梗阻 ，部分患者可因闭孔神经高压引起疼痛。腹腔 内疝虽少见（0 .2% ～0 .9%） ，但病死率高（ > 75%） ，术前诊断较难 。同时 ，由于没有疝囊 ，cT 直接征象也不 明显，可见十二指肠旁管的异常走行 、排列及聚集呈 圆形 或椭 圆形小肠 团，部分肠 管扩 张、积液等。C I’表现的间接征象①肠梗 阻，肠管 多扩张、积气 ，气 一液平面 ，邻近梗阻呈“鸟嘴样”改变;②肠壁增厚 ;③肠壁强化异常。CT 增强扫描可反映肠壁血
供情况 ，是判断肠壁是否缺血和坏死的重要标准 ，对临床意义重大 。肠壁异常强化 可表现为强化减弱 ，延时强化和无强化 。强化减弱主要见 于肠壁缺血的早期阶段 ，说 明肠管 开始坏死。而在增 强扫描各期均无强化 的肠管可确定 已坏死。④肠 系膜 、血管改变。由于受发生疝的肠管牵拉 ，在疝 口处 聚集、充血 、拉伸 、移位及扭 曲，称做 “缆绳征 ”。⑤腹水 。一旦出现说明肠梗阻已有 6 —8h 之久 。腹 內疝应与肠扭转 、肠套叠及其他原因的肠梗阻相鉴别。
总之，以小肠为内容物的腹部疝临床 比较常见 。但 当包块隐匿且合并肠梗阻时，螺旋 CT （SCT ）能发现临床难以发现的腹疝 ，明确腹股沟及其邻近部位疝能至肠梗阻的病因诊断 ，SCT 能准确评估疝出小肠的存活情况。SCT 检查 比较简单 ，扫描速度快 ，随着多排 CT 设备及其处 理技术 的发展 ，三维多方位及仿真内镜等后处理技术 ，避免了结构重叠 ，逐渐使SCT 成为诊断腹部疝 的首选影像学检查方法。
1 资料 与 方法
1.1 一般资料
收集医院 2007 年 5 月 一2012 年 5月期间进行 CT 检查 ，并 经手术证实的腹疝 32 例，其中，男性 20 例 ，女性 l2 例 ，年龄 35 ～80 岁 ，平均52 岁。所有病例均有不同程度的腹痛 、呕吐、腹胀，其中查体发现腹部包块 9 例 ，停止排气 、排便 23 例 ，既往手术 3 例 ，其中阑尾切除术 1 例 ，胆囊切除术 2例 。
1.2 仪 器和 方法
采用 PH ILIPS TO M O SCA N EG 螺旋 CT 扫描机 ，l27层厚 5 m m ，螺距 1.2 ，从膈顶至耻骨联合下缘分别行平行和增强扫描 ，采用高压注射器 自肘静脉注药 ，注药速度3.0 ml/，s，注射非离子型碘对比剂 100 ml，注射后 28 s进行动脉期扫描 ，60 s 后进行静脉期扫描，采集图像 ，发现肠壁增强异常时，注药后 120 s延时再次扫描。将动脉期薄层重建数据待送至工作站，采用多平面重组进行图像后处理 ，多平面重组技术主要包括冠状位 ，失状位及斜失状位重建。
2 结 果
2.1 32 例 中，CT 诊断腹股沟区疝 16 例脐疝 2 例 ，腹腔 内疝 4 例 ，闭孑L疝 2 例 ，外伤性腹壁疝 4 例 ，腹壁切 口疝 4 例 ，疝 内容物均 为小肠 ，其中继发肠绞痛或坏死 18 例 ，肠穿孔 3 例。
2.2 CT 表 现
①肠梗阻：此有病例均有不同程度肠梗阻表现，肠管扩张，充气积液和气 一液平面。②螺旋 CT 发现疝包块 32 例 ，其 中腹股沟区疝 16 例 ，明确诊断腹股沟斜疝 6 例 ，其余腹股沟区疝未做明确分型 ，手术诊断腹股沟斜疝 13 例 （左 7 例 ，右 6 例） ，股疝 3 例
（左 1 例 ，右 2 例） ;脐疝 2 例 ，位于脐部 ，闭孔疝 2 例（左 1 例 ，右 1 例） ，包块位于闭孔外肌和耻骨肌问，临床触 诊均未扪及疝包块的存在。腹壁切 口疝 4 例和外伤性腹壁疝 4 例均未肠管疝人腹部皮下，手术汪实全部诊断准确。腹腔内疝 4 例 ，均为十二指肠旁疝（左 2 例 ，右 2 例 ）为十二指肠旁肠袢异常聚集成团，螺旋 CT 误诊 1例。③肠系膜血管改变 l9 例：表现为小肠系膜水肿 ，血管增粗 ，呈扇形向疝的方向展开 ，称“缆绳征”。④腹水 22 例。⑤CT 增强扫描表现 ：是诊断肠壁有否发生绞榨和（或）坏死的诊断标准 ，疝囊 内外 的疝出小肠壁强化无异常 12 例 ，手术证 明肠管尚存活 ，无坏死 ;小肠强化减弱和延时强化 l5 例 ，小肠无强化 4 例 ，手术证明小肠绞榨和坏死 。
3 讨论
腹股沟疝是腹外疝最常见的类型 ，其中斜疝 占腹股沟疝的 95%…。闭孔疝 因邻近腹股沟区异 常容易混淆 ，由他们导致肠梗阻时需要借助 CT 检查进行 区分 ，同时 CT 能明确疝 出物的组成，有无嵌顿和感染等并发症 ，从而有利于实施个体化治疗。腹股沟斜疝分先天性和后天性两种。后天性主要与腹股沟区解剖缺损 ，腹横肌和腹 内斜肌发育不全 以及腹 内压增高有关 ，本组腹股 沟斜疝均有 明确 的腹 内压增高 。斜疝的 CT 表现为腹 内脏器或组织从腹壁下动脉外侧的腹股沟管滦环突出于阴囊或大阴唇，部分停 留在腹股沟管 内。囊 内多为扭 曲肠襻 、大 网膜及肠 系膜组织，疝内容物从内到外分别为肠系膜 、肠管和网膜 。伴发肠梗阻疝囊内可见液体渗出。闭孑L疝为常见的隐匿性腹外疝 ，占全部疝的 0.05% ～0 .0 7 % L2 j， 多见于年 老体弱女性 ，常缺乏特异性症状和体征。本组 2 例 闭孔疝 CT 上清晰显示 出疝 的存在。文 献 也 报 道 ，闭 孔 疝 CT 术 前 确 诊 率 达
100% 。CT 主要观察疝的存在及疝囊内肠肠管有无绞榨坏死或穿孔。90%的患者表现为急性小肠梗阻 ，部分患者可因闭孔神经高压引起疼痛。腹腔 内疝虽少见（0 .2% ～0 .9%） ，但病死率高（ > 75%） ，术前诊断较难 。同时 ，由于没有疝囊 ，cT 直接征象也不 明显，可见十二指肠旁管的异常走行 、排列及聚集呈 圆形 或椭 圆形小肠 团，部分肠 管扩 张、积液等。C I’表现的间接征象①肠梗 阻，肠管 多扩张、积气 ，气 一液平面 ，邻近梗阻呈“鸟嘴样”改变;②肠壁增厚 ;③肠壁强化异常。CT 增强扫描可反映肠壁血
供情况 ，是判断肠壁是否缺血和坏死的重要标准 ，对临床意义重大 。肠壁异常强化 可表现为强化减弱 ，延时强化和无强化 。强化减弱主要见 于肠壁缺血的早期阶段 ，说 明肠管 开始坏死。而在增 强扫描各期均无强化 的肠管可确定 已坏死。④肠 系膜 、血管改变。由于受发生疝的肠管牵拉 ，在疝 口处 聚集、充血 、拉伸 、移位及扭 曲，称做 “缆绳征 ”。⑤腹水 。一旦出现说明肠梗阻已有 6 —8h 之久 。腹 內疝应与肠扭转 、肠套叠及其他原因的肠梗阻相鉴别。
总之，以小肠为内容物的腹部疝临床 比较常见 。但 当包块隐匿且合并肠梗阻时，螺旋 CT （SCT ）能发现临床难以发现的腹疝 ，明确腹股沟及其邻近部位疝能至肠梗阻的病因诊断 ，SCT 能准确评估疝出小肠的存活情况。SCT 检查 比较简单 ，扫描速度快 ，随着多排 CT 设备及其处 理技术 的发展 ，三维多方位及仿真内镜等后处理技术 ，避免了结构重叠 ，逐渐使SCT 成为诊断腹部疝 的首选影像学检查方法。