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摘 要：农村合作医疗制度是由我国自己创造的惠及广大农村居民的医疗保障制度，它在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，有效解决看病难、看病贵等问题。但目前新型农村合作医疗制度在具体实施中仍然存在一些问题。本文以河北省正定县为着眼点，梳理新医改启动以来新型农村合作医疗制度的发展变迁过程，总结新农合实施过程中较为突出的问题，为今后持续推进新型农村医疗卫生制度的改革提供参考。
关键词：新医改;新型农村合作医疗;发展路径
一、新医改背景
医改是中国特色社会主义医药卫生体制度的自我革新、自我完善和自我发展的过程。自从医药卫生体制改革开始以来，我国一直在不断地探索完善。2009年出台的关于深化医药卫生体制改革的意见标志着新一轮医改的开始，新医改是对上一轮医改的继续，是对上一轮医改的继承与扬弃;新医改提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。新医改以“一个目标、四梁八柱”为主要核心内容，并提出了六则意见，其中完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为新型农村合作医疗的发展指明了方向。
二、新型农村合作医疗发展现状及取得成效
（一）新型农村合作医疗方面支出不断加大
2014年正定县在社会保障方面投入44248万元，用以保障全县社保政策落实;在城乡医保方面投入23534万元，用以保障城镇职工和城乡居民医药费用及时报销;投入资金297万元落实县医院药品零差率政策，支持公立医院改革;投入资金3087万元落实基本公共卫生服务、新农合和城镇居民医疗保险县级财政配套政策。2015年正定县新型农村合作医疗基金收入17434万元，新型农村合作医疗基金支出14316万元。2016年正定县新型农村合作医疗基金收入20368万元，新型农村合作医疗基金支出19717万元。到2019年，正定县卫生健康局预算收入52416.55万元，2019年支出预算52416.55万元。这些财政上的投入，支撑了新型农村合作医疗的实施。
（二）新型农村合作医疗统筹补偿力度不断加大
为了使广大人群有基本的医疗保障，正定县新型农村合作医疗财政补助由2009年的人均80元上升到2017年人均450元;为统筹城乡发展，提高农民健康水平，进一步扩大农民医疗受益面，缓解因病致贫、因病返贫等问题，正定县实施大病保险政策，其要求为超过大病保险起付金额标准的部分按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高，且在2017年时大病保险赔付最高限额为30万元。另外对于五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费，由医疗救助基金给予补贴。
（三）加强对新型农村合作医疗定点医疗机构管理
正定县加强新农合基金监管，通过异地就医费用核查、定期审计、信息公示和举报检查“四项措施”防套费，继续开展新农合基金监管行动，来进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，提高定点医疗机构自律性，真正做到合理检查、合理治疗、合理用药。加大村卫生室的规范管理，切实提升基层卫生人员的服务水平。并实施控费约谈制度，对医疗机构次均住院费用上涨过快、经约谈后在限定时间内未有明显下降的，实行医疗费用定期通报，对经多次约谈拒不整改的医疗机构，取消其新农合定点医疗资格，来不断强化新型农村合作医疗制度，确实保障农民的权益。
三、正定县新型农村合作医疗实施过程中存在的问题
众所周知，任何一项制度不可能一诞生就是完美的，它需要随着社会的发展不断改进，才能慢慢趋于完美。新型农村合作医疗制度也是如此。从目前新农合在我国的实施情况来看，它还需更多的调试才能逐渐完善。
基层医疗机构无法满足人民对医疗的需求，使得基层医疗机构无法对患者进行分级诊疗，这种现象导致大多数農村人口看病只能去大医院，大医院的消费水平和医疗费用高于农村基层水平，导致农村人口看病出现因病反贫，因病致贫的现象。可能因为以下两个原因：第一，我国对全科医生的培养以及全科医生的雇佣方式和薪酬制度设计，未能有效引导全科医生进入基层医疗层级。第二，从全国医疗机构和医疗设施配置来看，2010-2014年初级医疗机构平均增长率为0.3%，医院平均增长率为4.7%，差16倍，出现极不均衡的发展趋势。从数据中不难得出这样的结论：初级医疗体制在分级医疗中并不占主体地位，没有实现全科下沉的医疗资源配置结构，各级医疗机构医务人员配置呈现轻基层，重医院的倒金字塔结构。初级医疗机构虽然在数目上多于二级三级医疗机构，但是医疗设施配置和发展速度上远低于二级三级医疗机构，数量大，作用小。这些问题同样也在正定县相对突出。
参考文献：
[1]河北省人民政府http：//www.hebei.gov.cn/
[2]石家庄市人民政府http：//www.hebei.gov.cn/
[3]正定县人民政府http：//www.zd.gov.cn/
[4]赵缘.农村新型合作医疗制度实施成果及存在问题—以呼和浩特市为例[J].北方经济，2015，（2）：56-58.
[5]林淑周.新医改以来新型农村合作医疗制度发展的成效、存在的问题及政策建议[J].时代经贸，2018，（29）：72-73.
[6]宁满秀.新型农村合作医疗制度效果评价与可持续发展研究[M].北京：中国经济出版社，2015.
[7]黄滢，傅新红，邹炳文，李珊珊.基于资源配置视角的初级医疗体制改革研究[M].成都：四川大学出版社，2019.
[8]于永长.新型农村合作医疗制度实施效果与问题实证研究[M].武汉：湖北人民出版社，2015.
关键词：新医改;新型农村合作医疗;发展路径
一、新医改背景
医改是中国特色社会主义医药卫生体制度的自我革新、自我完善和自我发展的过程。自从医药卫生体制改革开始以来，我国一直在不断地探索完善。2009年出台的关于深化医药卫生体制改革的意见标志着新一轮医改的开始，新医改是对上一轮医改的继续，是对上一轮医改的继承与扬弃;新医改提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。新医改以“一个目标、四梁八柱”为主要核心内容，并提出了六则意见，其中完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为新型农村合作医疗的发展指明了方向。
二、新型农村合作医疗发展现状及取得成效
（一）新型农村合作医疗方面支出不断加大
2014年正定县在社会保障方面投入44248万元，用以保障全县社保政策落实;在城乡医保方面投入23534万元，用以保障城镇职工和城乡居民医药费用及时报销;投入资金297万元落实县医院药品零差率政策，支持公立医院改革;投入资金3087万元落实基本公共卫生服务、新农合和城镇居民医疗保险县级财政配套政策。2015年正定县新型农村合作医疗基金收入17434万元，新型农村合作医疗基金支出14316万元。2016年正定县新型农村合作医疗基金收入20368万元，新型农村合作医疗基金支出19717万元。到2019年，正定县卫生健康局预算收入52416.55万元，2019年支出预算52416.55万元。这些财政上的投入，支撑了新型农村合作医疗的实施。
（二）新型农村合作医疗统筹补偿力度不断加大
为了使广大人群有基本的医疗保障，正定县新型农村合作医疗财政补助由2009年的人均80元上升到2017年人均450元;为统筹城乡发展，提高农民健康水平，进一步扩大农民医疗受益面，缓解因病致贫、因病返贫等问题，正定县实施大病保险政策，其要求为超过大病保险起付金额标准的部分按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高，且在2017年时大病保险赔付最高限额为30万元。另外对于五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的一级和二级伤残城乡居民、低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人等个人应负担的基本医保费，由医疗救助基金给予补贴。
（三）加强对新型农村合作医疗定点医疗机构管理
正定县加强新农合基金监管，通过异地就医费用核查、定期审计、信息公示和举报检查“四项措施”防套费，继续开展新农合基金监管行动，来进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，提高定点医疗机构自律性，真正做到合理检查、合理治疗、合理用药。加大村卫生室的规范管理，切实提升基层卫生人员的服务水平。并实施控费约谈制度，对医疗机构次均住院费用上涨过快、经约谈后在限定时间内未有明显下降的，实行医疗费用定期通报，对经多次约谈拒不整改的医疗机构，取消其新农合定点医疗资格，来不断强化新型农村合作医疗制度，确实保障农民的权益。
三、正定县新型农村合作医疗实施过程中存在的问题
众所周知，任何一项制度不可能一诞生就是完美的，它需要随着社会的发展不断改进，才能慢慢趋于完美。新型农村合作医疗制度也是如此。从目前新农合在我国的实施情况来看，它还需更多的调试才能逐渐完善。
基层医疗机构无法满足人民对医疗的需求，使得基层医疗机构无法对患者进行分级诊疗，这种现象导致大多数農村人口看病只能去大医院，大医院的消费水平和医疗费用高于农村基层水平，导致农村人口看病出现因病反贫，因病致贫的现象。可能因为以下两个原因：第一，我国对全科医生的培养以及全科医生的雇佣方式和薪酬制度设计，未能有效引导全科医生进入基层医疗层级。第二，从全国医疗机构和医疗设施配置来看，2010-2014年初级医疗机构平均增长率为0.3%，医院平均增长率为4.7%，差16倍，出现极不均衡的发展趋势。从数据中不难得出这样的结论：初级医疗体制在分级医疗中并不占主体地位，没有实现全科下沉的医疗资源配置结构，各级医疗机构医务人员配置呈现轻基层，重医院的倒金字塔结构。初级医疗机构虽然在数目上多于二级三级医疗机构，但是医疗设施配置和发展速度上远低于二级三级医疗机构，数量大，作用小。这些问题同样也在正定县相对突出。
参考文献：
[1]河北省人民政府http：//www.hebei.gov.cn/
[2]石家庄市人民政府http：//www.hebei.gov.cn/
[3]正定县人民政府http：//www.zd.gov.cn/
[4]赵缘.农村新型合作医疗制度实施成果及存在问题—以呼和浩特市为例[J].北方经济，2015，（2）：56-58.
[5]林淑周.新医改以来新型农村合作医疗制度发展的成效、存在的问题及政策建议[J].时代经贸，2018，（29）：72-73.
[6]宁满秀.新型农村合作医疗制度效果评价与可持续发展研究[M].北京：中国经济出版社，2015.
[7]黄滢，傅新红，邹炳文，李珊珊.基于资源配置视角的初级医疗体制改革研究[M].成都：四川大学出版社，2019.
[8]于永长.新型农村合作医疗制度实施效果与问题实证研究[M].武汉：湖北人民出版社，2015.