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【关键词】 灭菌注射用水； 硬膜外穿破； 头痛； 并发症
硬膜外穿破后头痛是硬膜外阻滞实施中相对多见的并发症之一，传统的治疗是术后增加输液量或硬膜外注入盐水、胶体或自体血，但也有效果不理想的。本院最近应用灭菌注射用水静脉推注治疗硬膜外穿破后的头痛取得了理想效果。
1 病例介绍
病例1，女，29岁，75 kg，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。入室取左侧卧位，L2～3穿刺，感觉硬膜外穿刺到位时，见有液体流出约3 ml，立即拔出硬膜外穿刺针改L3～4重新穿刺顺利，置入25G腰穿针，见脑脊液后予0.5%布比卡因2 ml，随即拔出穿刺针，未置硬膜外导管。术中麻醉效果好，术程顺，术毕持续三角肌注射术后镇痛，瞩患者去枕平卧72 h，并予每日补液3000 ml。但72 h患者坐起后仍出现剧烈头痛，头晕，让患者继续平卧，补液，加口服镇痛药，术后第5天头痛仍不缓解。停止静脉输液，改为灭菌注射用水15 ml静脉推注，30 min后患者诉上述症状明显好转，可短时间行走。次日诉还有轻微的头痛头晕症状，再次给予灭菌注射用水10 ml推注2次/d，第7天不适症状完全消失出院。
病例2，女，33岁，因“胎儿畸形”行中期引产，宫口开大3 cm时行硬膜外镇痛分娩。取左侧卧位， L2～3硬膜外穿刺成功回抽无脑脊液流出，准备置入硬膜外导管时，患者因宫缩痛身体扭动，立即见穿刺针中有清澈液体流出，确定为脑脊液后拔出硬膜外穿刺针。改L3～4重新穿刺过程顺，成功后回抽未见脑脊液，即置入硬膜外导管4 cm，给予0.5%利多卡因5 ml硬膜外注入，5 min后未见全脊麻及局麻药中毒等症状，继续给予10 ml，接电控式止痛注液泵（罗哌卡因15 ml+0.9%NaCl 85 ml）。1.5 h后产妇宫口开全，助产士指导分娩。考虑屏气、用力可导致颅内压增高，增加脑脊液的外漏，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml硬膜外推注，两小时后再次硬膜外推注10 ml，同时予灭菌注射用水10 ml静脉推注，撤下硬膜外止痛泵留置硬膜外导管送回病房。次日随访，患者已下床活动无头痛头晕，拔出硬外导管后仍未诉任何不适，5 d后出院。
病例3，女，32岁，在腰硬联合阻滞下行剖宫产+绝育术。取左侧卧位， L2～3硬膜外穿刺顺利，未见脑脊液漏出，术毕带硬膜外镇痛泵安返病房。术后第2天患者诉穿刺点有液体流出，要求撤泵，之后患者诉头痛，以坐起时后枕部、颈部明显，平卧后好转。给予常规输液2500 ml/d，3 d后无明显改善，加用25%葡萄糖20 ml+Vic1g静脉推注2次/d仍无效，于术后第4日晚静脉推注灭菌注射用水15 ml，半小时后头痛明显减轻能坐起，但颈部、双上肢仍有酸胀感，次日晨上述症状基本消失，继续给予注射用水10 ml静推后症状完全消失，术后第6天出院。
2 讨论
硬膜外穿破后和脊麻后头痛的机制是由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。典型的症状为直立位头痛，平卧后好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光[1]。治疗重点是减少脑脊液的外漏，增加脑脊液的生成量，以恢复脑脊液的正常压力。硬膜外应用人工胶体液、自自体血填充，减少脑脊液的漏出以减轻颅内压的降低治疗硬膜外穿破后头痛已有研究报道[2]。上述病例为静注灭菌注射用水治疗硬膜外穿破头痛效果确切，其机制可能为灭菌注射用水为低渗液，静注后可降低血浆胶体渗透压导致体内有效滤过压升高，从而增加脑室脉络丛处组织液（脑脊液）的生成量，加快脑脊液压力恢复的速度[3]，达到治疗硬膜外穿破后头痛的目的。
从上述患者的治疗中体会，（1）在确定硬膜外穿破后应积极给予硬膜外填充并留置硬膜外导管观察，当积极预防后仍发生头痛应用此方法治疗可获得比较满意的效果。（2）静注注射用水应根据体重，40～60 kg者单次给予10 ml，60 kg以上单次给予15～20 ml，30～50 min后观察效果，明显缓解后可连续3 d静注10 ml，2次/d，基本可痊愈。建议单次用量不小于10 ml，因为有可能使脑脊液生成增加的量过少而得不到满意的治疗效果。（3）脊麻后头痛分为两种，即高颅压性头痛和低颅压性头痛。高颅压性头痛是因为穿刺过程中将碘酒、酒精等消毒液带入蛛网膜下腔从而导致颅压增高出现的头痛[4]，所以当患者出现术后头痛时，应根据穿刺的具体情况及临床症状做出准确诊断，确诊为低颅压性头痛时应用此法治疗。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明， 陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：1093.
[2] 吴新民，王俊科，庄心良，等.中国继续医学教育 椎管内阻滞并发症防治[J].专家共识，2011，10：141-148.
[3] 刘玲爱.生理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2010：73-74.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：600.
（收稿日期：2012-09-28） （本文编辑：车艳）
硬膜外穿破后头痛是硬膜外阻滞实施中相对多见的并发症之一，传统的治疗是术后增加输液量或硬膜外注入盐水、胶体或自体血，但也有效果不理想的。本院最近应用灭菌注射用水静脉推注治疗硬膜外穿破后的头痛取得了理想效果。
1 病例介绍
病例1，女，29岁，75 kg，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。入室取左侧卧位，L2～3穿刺，感觉硬膜外穿刺到位时，见有液体流出约3 ml，立即拔出硬膜外穿刺针改L3～4重新穿刺顺利，置入25G腰穿针，见脑脊液后予0.5%布比卡因2 ml，随即拔出穿刺针，未置硬膜外导管。术中麻醉效果好，术程顺，术毕持续三角肌注射术后镇痛，瞩患者去枕平卧72 h，并予每日补液3000 ml。但72 h患者坐起后仍出现剧烈头痛，头晕，让患者继续平卧，补液，加口服镇痛药，术后第5天头痛仍不缓解。停止静脉输液，改为灭菌注射用水15 ml静脉推注，30 min后患者诉上述症状明显好转，可短时间行走。次日诉还有轻微的头痛头晕症状，再次给予灭菌注射用水10 ml推注2次/d，第7天不适症状完全消失出院。
病例2，女，33岁，因“胎儿畸形”行中期引产，宫口开大3 cm时行硬膜外镇痛分娩。取左侧卧位， L2～3硬膜外穿刺成功回抽无脑脊液流出，准备置入硬膜外导管时，患者因宫缩痛身体扭动，立即见穿刺针中有清澈液体流出，确定为脑脊液后拔出硬膜外穿刺针。改L3～4重新穿刺过程顺，成功后回抽未见脑脊液，即置入硬膜外导管4 cm，给予0.5%利多卡因5 ml硬膜外注入，5 min后未见全脊麻及局麻药中毒等症状，继续给予10 ml，接电控式止痛注液泵（罗哌卡因15 ml+0.9%NaCl 85 ml）。1.5 h后产妇宫口开全，助产士指导分娩。考虑屏气、用力可导致颅内压增高，增加脑脊液的外漏，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液20 ml硬膜外推注，两小时后再次硬膜外推注10 ml，同时予灭菌注射用水10 ml静脉推注，撤下硬膜外止痛泵留置硬膜外导管送回病房。次日随访，患者已下床活动无头痛头晕，拔出硬外导管后仍未诉任何不适，5 d后出院。
病例3，女，32岁，在腰硬联合阻滞下行剖宫产+绝育术。取左侧卧位， L2～3硬膜外穿刺顺利，未见脑脊液漏出，术毕带硬膜外镇痛泵安返病房。术后第2天患者诉穿刺点有液体流出，要求撤泵，之后患者诉头痛，以坐起时后枕部、颈部明显，平卧后好转。给予常规输液2500 ml/d，3 d后无明显改善，加用25%葡萄糖20 ml+Vic1g静脉推注2次/d仍无效，于术后第4日晚静脉推注灭菌注射用水15 ml，半小时后头痛明显减轻能坐起，但颈部、双上肢仍有酸胀感，次日晨上述症状基本消失，继续给予注射用水10 ml静推后症状完全消失，术后第6天出院。
2 讨论
硬膜外穿破后和脊麻后头痛的机制是由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致。典型的症状为直立位头痛，平卧后好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光[1]。治疗重点是减少脑脊液的外漏，增加脑脊液的生成量，以恢复脑脊液的正常压力。硬膜外应用人工胶体液、自自体血填充，减少脑脊液的漏出以减轻颅内压的降低治疗硬膜外穿破后头痛已有研究报道[2]。上述病例为静注灭菌注射用水治疗硬膜外穿破头痛效果确切，其机制可能为灭菌注射用水为低渗液，静注后可降低血浆胶体渗透压导致体内有效滤过压升高，从而增加脑室脉络丛处组织液（脑脊液）的生成量，加快脑脊液压力恢复的速度[3]，达到治疗硬膜外穿破后头痛的目的。
从上述患者的治疗中体会，（1）在确定硬膜外穿破后应积极给予硬膜外填充并留置硬膜外导管观察，当积极预防后仍发生头痛应用此方法治疗可获得比较满意的效果。（2）静注注射用水应根据体重，40～60 kg者单次给予10 ml，60 kg以上单次给予15～20 ml，30～50 min后观察效果，明显缓解后可连续3 d静注10 ml，2次/d，基本可痊愈。建议单次用量不小于10 ml，因为有可能使脑脊液生成增加的量过少而得不到满意的治疗效果。（3）脊麻后头痛分为两种，即高颅压性头痛和低颅压性头痛。高颅压性头痛是因为穿刺过程中将碘酒、酒精等消毒液带入蛛网膜下腔从而导致颅压增高出现的头痛[4]，所以当患者出现术后头痛时，应根据穿刺的具体情况及临床症状做出准确诊断，确诊为低颅压性头痛时应用此法治疗。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明， 陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2010：1093.
[2] 吴新民，王俊科，庄心良，等.中国继续医学教育 椎管内阻滞并发症防治[J].专家共识，2011，10：141-148.
[3] 刘玲爱.生理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2010：73-74.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987：600.
（收稿日期：2012-09-28） （本文编辑：车艳）