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【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】 目的： 探讨急性有机磷中毒的临床特点和临床诊治方法。方法： 救治急性有机磷农药中毒患者 55 例，对其临床资料进行回顾性分析。结果： 55 例急性有机磷中毒患者，经过系统的综合治疗，治愈率达 94. 55%。广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒的患者治愈率为 100%，死亡2 例。结论： 应该及时、正确、快速的彻底洗胃，及早、足量、反复、持续正确地使用长托宁，及早，首次足量使用解磷，并且防止并发症的发生。
【关键词】急性有机磷中毒 临床治疗 洗胃
急性有机磷农药中毒（AOPP）是最常见的农药中毒。有机磷主要与体内胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱在体内蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统等症状。临床发病急骤，病情危重。2010 年 1 月 ～2014 年 1 月收治患者 55 例，对其临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1.资料与方法
一般资料： 本组男 29 例，女 26 例，年龄 16 ～63 岁，平均 42 岁； 口服中毒有 46例，接触中毒 9 例； 中毒农药种类，甲胺磷17 例，对硫磷 13 例，敌敌畏 15 例，乐果 5例，敌百虫 5 例。所有患者均在中毒后 4小时以内就诊。中毒标准根据《现代急性中毒诊断治疗学》的标准进行判定，按临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重 3 级，其中轻度 35 例，中度 13 例，重度 7 例。临床表现： 入院时患者均有不同程度呼吸困难，浅慢，神志不清甚至昏迷，口唇紫绀，皮肤湿冷，双肺满布湿啰音（ 肺水肿） 。其中头痛头晕 32 例，恶心呕吐 51例，瞳孔缩小 22 例，多汗 24 例，流涎 29例，腹痛 31 例，肌肉颤动 16 例，呼吸困难25 例，面色苍白 17 例，口吐白沫 31 例，两肺啰音 22 例，神志不清 25 例，心率增快 9 例，减慢 32 例。
治疗方法： 对通过皮肤吸收中毒者迅速撤离中毒现场，脱去污染的衣物和鞋袜。用清水、生理盐水或肥皂水（ 敌百虫中毒时禁用） 清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部（ 先剪去指甲） ，必要时剔去头发，再洗头皮，禁用能促进吸收的热水或酒精擦洗。眼部污染时，可先用清水、生理盐水或 2%碳酸氢钠液（ 敌百虫禁用碳酸氢钠） 冲洗，再用清水冲洗至少 10 分钟。对口服中毒者应立即探咽催吐，并彻底洗胃。对于濒死者，可先用足量解毒药，待病情稍稳定后再给予洗胃。多使用插管洗胃法，用大量清水或生理盐水反复洗胃，直至洗出液清澈且无农药气味。患者洗胃后，均灌注 25% 硫酸镁 200ml 导泻。基础治疗上抗胆碱药用长托宁，根据中毒程度不同选用 1 ～ 2mg、2 ～ 4mg、4 ～6mg 肌肉注射，后每 6 ～ 12 小时用首次剂量的一半，其他对症处理，如保持呼吸道通畅、给氧、止痉、保暖、预防感染、保护心肝肾等重要脏器功能，维持水 - 电解质及酸碱平衡等。
2.结果
55 例急性有机磷中毒的患者，经过及时抢救除 2 例因发现不及时送来时呼吸、心搏已经停止而抢救失败外，其余患者全部治愈出院，经过系统的综合治疗，治愈率达 94. 55%，广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒的患者治愈率为 100%，住院时间 10 ～21 天。
3.讨论
彻底清除毒物是抢救成与否的功关键。口服中毒患者应早期、反复彻底洗胃，采取/少量持续反复洗胃0的原则，每次洗胃水量在300～400 ml洗胃液量要大，这样能减少胃内表面积对农药的吸收。反复洗胃直至洗清为止，洗清后勿拔胃管，以备以后必要时间断洗胃。洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。病情好转再拔去胃管。呼吸功能障碍者先予气管插管，再行洗胃。经研究表明，首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外缘性胆碱酯酶的抑制仍可达100%， 7 d后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药。AOPP洗胃时间不应受传统6 h生理排空时间的限制。胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点。洗胃必须反复多次。
在洗胃同时早期足量给予抗胆碱药和复能剂，以减少呼吸道和口腔分泌物，避免插胃管时发生吸入性肺炎，以及窒息，更重要的是抢在中毒酶老化前使用复能剂，能提高CHE活力的速度。复能剂的使用原则：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品。复能剂易使刚形成的磷酰化胆碱酯酶复活，若中毒超过36 h，中毒的磷酰化胆碱酯酶已经老化，此时再用复能剂，则无效或效果差，故应强调早期应用。阿托品应用应遵循虎头蛇尾，重复给药，见好就收的原则。首剂给予大剂量阿托品以迅速达到阿托品化，阿托品化后给予维持量。但应严密观察阿托品化指征，随时调整用药，维持到胆碱酯酶活性稳定在50% ～60%以上，直至症状缓解。阿托品足量不等于阿托品超量，由于阿托品超量导致阿托品中毒，甚至死亡的报道已屡见不鲜。据统计，急性有机磷中毒死亡总数中60%不是死于有机磷中毒，而是死于阿托品中毒。目前，倾向于首次根据分级负荷量给药，然后，根据有关异常分泌、体温、脉搏调整阿托品用量，这与传统的阿托品治疗相比，阿托品用量可明显减少，疗程明显缩短，并发症及死亡率可明顯减少。
血液灌流在AOPP抢救中的应用。有机磷农药大多有较高脂溶性，血液灌流通过活性炭可直接从血液中吸附有机磷毒物，降低已吸收入血的有机磷，使有机磷中毒症状明显减
轻。临床观察表明，血液灌流在AOPP抢救中有较好疗效。因血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物已经引起的病生理改变，所以，应尽早进行。通过抢救证实，在中、重度有机磷农药中毒2 h内实施血液灌流疗法，效果满意。
此外，值得注意的是中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素 C 注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起 2 次中毒。胃复安、西沙必利、吗啡、冬眠灵、喹诺酮类、胞二磷胆碱、维生素 B5、氨茶碱、利血平均可使中毒症状加重，应禁用。总之，及早、正确、快速、彻底洗胃，及早、足量、反复、持续、正确使用长托宁，及早，首次足量使用解磷，并重视综合治疗。然而急性有机磷中毒是完全可以避免的，具体是加强对有机磷农药的保管及防护。遇有疑似病例者应仔细询问病史、体格检查及必要的辅助检查。有发现病例及时送诊，以免耽误病情。
参考文献
[1]
焦林，谢蓉. 急性有机磷中毒 35 例综合治疗分析[J]. 中国当代医药，2010，17（ 14） ：
159 - 160.
[2]何凤生. 中华职业医学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1999： 738 -756.
[3]黄韶清，周玉淑，刘仁树. 现代急性中毒诊断治疗学[M]. 北京： 人民军医出版社，2002.
【摘要】 目的： 探讨急性有机磷中毒的临床特点和临床诊治方法。方法： 救治急性有机磷农药中毒患者 55 例，对其临床资料进行回顾性分析。结果： 55 例急性有机磷中毒患者，经过系统的综合治疗，治愈率达 94. 55%。广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒的患者治愈率为 100%，死亡2 例。结论： 应该及时、正确、快速的彻底洗胃，及早、足量、反复、持续正确地使用长托宁，及早，首次足量使用解磷，并且防止并发症的发生。
【关键词】急性有机磷中毒 临床治疗 洗胃
急性有机磷农药中毒（AOPP）是最常见的农药中毒。有机磷主要与体内胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱在体内蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统等症状。临床发病急骤，病情危重。2010 年 1 月 ～2014 年 1 月收治患者 55 例，对其临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1.资料与方法
一般资料： 本组男 29 例，女 26 例，年龄 16 ～63 岁，平均 42 岁； 口服中毒有 46例，接触中毒 9 例； 中毒农药种类，甲胺磷17 例，对硫磷 13 例，敌敌畏 15 例，乐果 5例，敌百虫 5 例。所有患者均在中毒后 4小时以内就诊。中毒标准根据《现代急性中毒诊断治疗学》的标准进行判定，按临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重 3 级，其中轻度 35 例，中度 13 例，重度 7 例。临床表现： 入院时患者均有不同程度呼吸困难，浅慢，神志不清甚至昏迷，口唇紫绀，皮肤湿冷，双肺满布湿啰音（ 肺水肿） 。其中头痛头晕 32 例，恶心呕吐 51例，瞳孔缩小 22 例，多汗 24 例，流涎 29例，腹痛 31 例，肌肉颤动 16 例，呼吸困难25 例，面色苍白 17 例，口吐白沫 31 例，两肺啰音 22 例，神志不清 25 例，心率增快 9 例，减慢 32 例。
治疗方法： 对通过皮肤吸收中毒者迅速撤离中毒现场，脱去污染的衣物和鞋袜。用清水、生理盐水或肥皂水（ 敌百虫中毒时禁用） 清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部（ 先剪去指甲） ，必要时剔去头发，再洗头皮，禁用能促进吸收的热水或酒精擦洗。眼部污染时，可先用清水、生理盐水或 2%碳酸氢钠液（ 敌百虫禁用碳酸氢钠） 冲洗，再用清水冲洗至少 10 分钟。对口服中毒者应立即探咽催吐，并彻底洗胃。对于濒死者，可先用足量解毒药，待病情稍稳定后再给予洗胃。多使用插管洗胃法，用大量清水或生理盐水反复洗胃，直至洗出液清澈且无农药气味。患者洗胃后，均灌注 25% 硫酸镁 200ml 导泻。基础治疗上抗胆碱药用长托宁，根据中毒程度不同选用 1 ～ 2mg、2 ～ 4mg、4 ～6mg 肌肉注射，后每 6 ～ 12 小时用首次剂量的一半，其他对症处理，如保持呼吸道通畅、给氧、止痉、保暖、预防感染、保护心肝肾等重要脏器功能，维持水 - 电解质及酸碱平衡等。
2.结果
55 例急性有机磷中毒的患者，经过及时抢救除 2 例因发现不及时送来时呼吸、心搏已经停止而抢救失败外，其余患者全部治愈出院，经过系统的综合治疗，治愈率达 94. 55%，广泛皮肤接触和呼吸道吸入中毒的患者治愈率为 100%，住院时间 10 ～21 天。
3.讨论
彻底清除毒物是抢救成与否的功关键。口服中毒患者应早期、反复彻底洗胃，采取/少量持续反复洗胃0的原则，每次洗胃水量在300～400 ml洗胃液量要大，这样能减少胃内表面积对农药的吸收。反复洗胃直至洗清为止，洗清后勿拔胃管，以备以后必要时间断洗胃。洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。病情好转再拔去胃管。呼吸功能障碍者先予气管插管，再行洗胃。经研究表明，首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外缘性胆碱酯酶的抑制仍可达100%， 7 d后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药。AOPP洗胃时间不应受传统6 h生理排空时间的限制。胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点。洗胃必须反复多次。
在洗胃同时早期足量给予抗胆碱药和复能剂，以减少呼吸道和口腔分泌物，避免插胃管时发生吸入性肺炎，以及窒息，更重要的是抢在中毒酶老化前使用复能剂，能提高CHE活力的速度。复能剂的使用原则：早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品。复能剂易使刚形成的磷酰化胆碱酯酶复活，若中毒超过36 h，中毒的磷酰化胆碱酯酶已经老化，此时再用复能剂，则无效或效果差，故应强调早期应用。阿托品应用应遵循虎头蛇尾，重复给药，见好就收的原则。首剂给予大剂量阿托品以迅速达到阿托品化，阿托品化后给予维持量。但应严密观察阿托品化指征，随时调整用药，维持到胆碱酯酶活性稳定在50% ～60%以上，直至症状缓解。阿托品足量不等于阿托品超量，由于阿托品超量导致阿托品中毒，甚至死亡的报道已屡见不鲜。据统计，急性有机磷中毒死亡总数中60%不是死于有机磷中毒，而是死于阿托品中毒。目前，倾向于首次根据分级负荷量给药，然后，根据有关异常分泌、体温、脉搏调整阿托品用量，这与传统的阿托品治疗相比，阿托品用量可明显减少，疗程明显缩短，并发症及死亡率可明顯减少。
血液灌流在AOPP抢救中的应用。有机磷农药大多有较高脂溶性，血液灌流通过活性炭可直接从血液中吸附有机磷毒物，降低已吸收入血的有机磷，使有机磷中毒症状明显减
轻。临床观察表明，血液灌流在AOPP抢救中有较好疗效。因血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物已经引起的病生理改变，所以，应尽早进行。通过抢救证实，在中、重度有机磷农药中毒2 h内实施血液灌流疗法，效果满意。
此外，值得注意的是中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoA、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素 C 注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起 2 次中毒。胃复安、西沙必利、吗啡、冬眠灵、喹诺酮类、胞二磷胆碱、维生素 B5、氨茶碱、利血平均可使中毒症状加重，应禁用。总之，及早、正确、快速、彻底洗胃，及早、足量、反复、持续、正确使用长托宁，及早，首次足量使用解磷，并重视综合治疗。然而急性有机磷中毒是完全可以避免的，具体是加强对有机磷农药的保管及防护。遇有疑似病例者应仔细询问病史、体格检查及必要的辅助检查。有发现病例及时送诊，以免耽误病情。
参考文献
[1]
焦林，谢蓉. 急性有机磷中毒 35 例综合治疗分析[J]. 中国当代医药，2010，17（ 14） ：
159 - 160.
[2]何凤生. 中华职业医学[M]. 北京： 人民卫生出版社，1999： 738 -756.
[3]黄韶清，周玉淑，刘仁树. 现代急性中毒诊断治疗学[M]. 北京： 人民军医出版社，2002.