论文部分内容阅读
【关键词】冠心病介入；治疗患者；护理体会
冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床表现有心绞痛，心肌梗死，心律失常，心力衰竭甚至心脏骤停。冠心病的介入治疗由于它的治疗效果可与外科手术媲美，而且对患者的创伤小，患者较容易接受，故近年来得到迅速发展。
1临床资料
我科自2012年9月1日至11月30日，共收治CAG+/-PCI术后患者138人，其中男99人，女39人，PCI术后87人，CAG（-）35人，CAG（+）16人，发生术后皮下血肿19人，需留置导尿9人。所有患者均安全度过在CCU的24小时。2手术方法简介
冠脉造影（CAG）是将特殊的导管经大腿股动脉或上肢桡动脉穿剌后插至冠状动脈开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。冠脉造影确诊存在冠状动脉严重狭窄后，根据情况进行冠状动脉腔内成形术即所谓的PTCA治疗，是经股动脉或桡动脉，在X线透视下，将前端带有球囊的导管送至冠状动脉的病变部分，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而达到改善心肌血供、缓解症状的目的。狭窄病变由气囊扩张后，40%的病变会发生再狭窄，部分病人会发生急性冠脉闭塞而导致急性心梗发作或死亡，所以在扩张血管完毕后，需再用冠脉内支架将病变处永久撑开。植入支架术（PCI）是为了减少斑块撕裂后塌陷及急性闭塞，增加手术安全性，减少再狭窄。3术前护理
3.1沟通手术前应充分了解病人的心理状态，耐心回答病人的提问，根据病人的焦虑原因进行开导，向病人及家属讲解手术的目的，必要性及简单的操作过程。详细介绍术中术后的各项注意。
3.2饮食与休息保证充分休息，手术前4-6小时要禁食水。老年人禁食时间应尽量缩短，以减少血容量不足和低血糖等并发症。
3.3术前训练术前一天让病人练习床上排尿，因病人术后需要平卧24小时，且术侧肢体制动，不能蹲位或座位排尿，如不练习可能会出现尿潴留。
3.4术前用药及处置术前给予双侧腹股沟及挠动脉处皮肤备皮，左上肢给予穿刺静脉留置针，患者在pci前应根据医嘱给予充分的抗血小板药物治疗，做到准时准量看服到口，以预防急性，亚急性血栓形成及冠脉再狭窄。4术后护理
4.1病情观察
4.1.1注意穿刺部有无出血血肿个别病例由于压迫止血不彻底，静脉应用肝素，或因病人制动不够，而发生出血或血肿，严重时可致休克。护士在一小时内15分钟巡视患者一次，查看伤口有无渗出，鞘管有无脱落，穿刺周围皮肤有无淤斑，绷带有无松动。尤其注意大腿内侧皮肤，对比观察双侧足背动脉搏动情况，如发生出血，立即通知医生协助其撤掉弹力绷带及纱布卷，重新压迫止血。
4.1.2观察足背动脉搏动及皮温皮色情况因冠脉造影需做股动脉穿刺并置入动脉鞘管，尽管操作时间较短，但仍有可能形成股动脉血栓，如术侧足背动脉较对侧明显减弱或与术前比较明显减弱，应考虑股动脉血栓形成。结合肢体皮肤温度，有无苍白，病人自觉肢体发凉等，及时做出判断。由于病人24小时术肢制动，下肢静脉回流缓慢，加之弹力绷带加压包扎影响回流，导致下肢深静脉血栓形成。故多进行术肢按摩以预防血栓。若病人一侧下肢肿胀，皮肤略显紫绀，但足背动脉搏动好，即有可能是血栓形成，及时通知医生配合处理。
4.1.3心率血压及心电图变化术后患者可因病情变化发生心律失常，休克等故应严密监护，及时发现，及时处理。术后病人返回CCU后立即询问病人有无不适，做12导心电图一份。术后1小时内每15分测一次血压，平稳后再每30分钟-1小时一测。支架植入术后的患者低血压的发生常由于冠脉供血不足，血容量不足，扩血管药的应用，心包填塞等原因。应对症处理。有些病人血压高，与手术时病人情绪紧张及原发性高血压病史有关，故应根据病人的基础血压调整血管活性药物的用量及补液的速度。
4.2病人的休息与活动术后刚回到监护室的患者平卧位时禁抬头。病人拔管后弹力绷带加压包扎，术肢制动，8小时后若术区无渗出予创可贴外敷。病人可在床上轻微活动，术肢不可用力，术后24小时内不可下床活动，24小时后可逐渐轻微活动。病情较重的如急性心梗术后患者需卧床3天，以减轻心脏负担，以后逐渐增加活动量，切不可操之过急，盲目乐观。
4.3拔管综合症的预防与处理术后3-4小时测定aptt，如小于70秒即可拔管，有些病人在拔管时心理过分紧张加上拔管时的疼痛反射引起迷走神经反射，而出现心率减慢，血压下降，恶心呕吐，出冷汗甚至低血压性休克。所以拔管前应对病人做好心理安慰，伤口局部追加麻醉，按压伤口的力度不宜过大，以触摸到足背动脉的搏动为准。避免空腔脏器的强力刺激，少食多餐，同时准备阿托品。
4.4饮食指导鼓励术后大量饮水，以利造影剂排除，术后即可进食，但是由于术后肢体制动，会影响胃肠蠕动，故进清淡易消化饮食，不食用产气食品，以免腹胀和便秘。
4.5排尿护理术后为促使造影剂尽快从患者体内排出，嘱其多饮水、多排尿。而术后需平卧24h，大多数患者由于不习惯床上排尿，往往会出现排尿困难，因此术前一日指导患者练习平卧位大小便至关重要。经过练习，98%病人均可实现在床上顺利排尿，对于不能平卧排尿者，可在沙袋压迫4h后抬高床头15°-30°或协助病人取小角度（15°-30°）侧卧，同时固定好沙袋，再行排尿，同时要给患者提供隐蔽的排尿环境，或诱导排尿（听流水声，温水冲洗会阴），或按摩热敷等方法。仍无效时，留置导尿管。
4.6皮肤护理患者术后要平卧，穿刺侧肢体制动24h或更长时间，为避免穿刺侧肢体在病人熟睡时曲膝打弯，在征得病人同意后可用约束带系于踝部，固定于床尾或床档上。长时间制动不仅患者会感觉不适，也会导致压疮的发生。因此术后每2h护士应先用手按压术区后，指导患者用两前臂及未制动侧下肢曲膝做支撑，挺腰抬背，使身体在床上进行轻微的平移，并按摩骶尾部及制动侧肢体，缓解由于一侧肢体制动及绝对卧床带来的不适。也可在腰下垫以小软垫，以减少落空，减轻疼痛。
4.7术后用药指导PCI术后24h内急性血栓形成的发生率是0.6%，术后4周内亚急性血栓形成的发生率可增加到0.5%-5.7%。因此，预防PCI后急性、亚急性血栓形成及冠脉再狭窄的发生是保证PCI良好愈后的重要内容，而抗血小板和抗凝药物在预防急性、亚急性血栓形成及冠脉再狭窄中起着重要作用。PCI术后当日拔除动脉鞘管的患者按医嘱上注明的拔管时间前测APTT值，拔管后遵医嘱给予皮下注射低分子肝素抗凝，次日拔除动脉鞘管的患者遵医嘱给予抗凝药物静滴，每4-6h监测APTT值，调整抗凝药物用量。用低分子肝素者无需监测凝血指标，常规应用5-7天。抗血小板治疗术后仍应坚持，最好服用12个月，交待病人用药期间要按时服药，不能私自停药或减量，同时注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、呕血，便血、皮疹等不适，并定期到医院复查心电图及肝功能等。
随着医学事业的发展，冠状动脉介入技术日趋完美，PCI器械的先进改良及本身具有的低创，高效，低风险的治疗魅力，PCI越来越多被患者所接受，因此，介入术后的护理技术及质量也正在随着医疗的进步而不断创新和提高。希望通过我们精心的护理会有更多的冠心病患者解除痛苦，早日恢复健康。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：274-275.
[2]李占全.冠状动脉造影与临床.1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.1.
[3]汪小华，惠杰.心血管护理学.1版.北京：科学出版社，2004.1.
冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血，缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床表现有心绞痛，心肌梗死，心律失常，心力衰竭甚至心脏骤停。冠心病的介入治疗由于它的治疗效果可与外科手术媲美，而且对患者的创伤小，患者较容易接受，故近年来得到迅速发展。
1临床资料
我科自2012年9月1日至11月30日，共收治CAG+/-PCI术后患者138人，其中男99人，女39人，PCI术后87人，CAG（-）35人，CAG（+）16人，发生术后皮下血肿19人，需留置导尿9人。所有患者均安全度过在CCU的24小时。2手术方法简介
冠脉造影（CAG）是将特殊的导管经大腿股动脉或上肢桡动脉穿剌后插至冠状动脈开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。冠脉造影确诊存在冠状动脉严重狭窄后，根据情况进行冠状动脉腔内成形术即所谓的PTCA治疗，是经股动脉或桡动脉，在X线透视下，将前端带有球囊的导管送至冠状动脉的病变部分，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而达到改善心肌血供、缓解症状的目的。狭窄病变由气囊扩张后，40%的病变会发生再狭窄，部分病人会发生急性冠脉闭塞而导致急性心梗发作或死亡，所以在扩张血管完毕后，需再用冠脉内支架将病变处永久撑开。植入支架术（PCI）是为了减少斑块撕裂后塌陷及急性闭塞，增加手术安全性，减少再狭窄。3术前护理
3.1沟通手术前应充分了解病人的心理状态，耐心回答病人的提问，根据病人的焦虑原因进行开导，向病人及家属讲解手术的目的，必要性及简单的操作过程。详细介绍术中术后的各项注意。
3.2饮食与休息保证充分休息，手术前4-6小时要禁食水。老年人禁食时间应尽量缩短，以减少血容量不足和低血糖等并发症。
3.3术前训练术前一天让病人练习床上排尿，因病人术后需要平卧24小时，且术侧肢体制动，不能蹲位或座位排尿，如不练习可能会出现尿潴留。
3.4术前用药及处置术前给予双侧腹股沟及挠动脉处皮肤备皮，左上肢给予穿刺静脉留置针，患者在pci前应根据医嘱给予充分的抗血小板药物治疗，做到准时准量看服到口，以预防急性，亚急性血栓形成及冠脉再狭窄。4术后护理
4.1病情观察
4.1.1注意穿刺部有无出血血肿个别病例由于压迫止血不彻底，静脉应用肝素，或因病人制动不够，而发生出血或血肿，严重时可致休克。护士在一小时内15分钟巡视患者一次，查看伤口有无渗出，鞘管有无脱落，穿刺周围皮肤有无淤斑，绷带有无松动。尤其注意大腿内侧皮肤，对比观察双侧足背动脉搏动情况，如发生出血，立即通知医生协助其撤掉弹力绷带及纱布卷，重新压迫止血。
4.1.2观察足背动脉搏动及皮温皮色情况因冠脉造影需做股动脉穿刺并置入动脉鞘管，尽管操作时间较短，但仍有可能形成股动脉血栓，如术侧足背动脉较对侧明显减弱或与术前比较明显减弱，应考虑股动脉血栓形成。结合肢体皮肤温度，有无苍白，病人自觉肢体发凉等，及时做出判断。由于病人24小时术肢制动，下肢静脉回流缓慢，加之弹力绷带加压包扎影响回流，导致下肢深静脉血栓形成。故多进行术肢按摩以预防血栓。若病人一侧下肢肿胀，皮肤略显紫绀，但足背动脉搏动好，即有可能是血栓形成，及时通知医生配合处理。
4.1.3心率血压及心电图变化术后患者可因病情变化发生心律失常，休克等故应严密监护，及时发现，及时处理。术后病人返回CCU后立即询问病人有无不适，做12导心电图一份。术后1小时内每15分测一次血压，平稳后再每30分钟-1小时一测。支架植入术后的患者低血压的发生常由于冠脉供血不足，血容量不足，扩血管药的应用，心包填塞等原因。应对症处理。有些病人血压高，与手术时病人情绪紧张及原发性高血压病史有关，故应根据病人的基础血压调整血管活性药物的用量及补液的速度。
4.2病人的休息与活动术后刚回到监护室的患者平卧位时禁抬头。病人拔管后弹力绷带加压包扎，术肢制动，8小时后若术区无渗出予创可贴外敷。病人可在床上轻微活动，术肢不可用力，术后24小时内不可下床活动，24小时后可逐渐轻微活动。病情较重的如急性心梗术后患者需卧床3天，以减轻心脏负担，以后逐渐增加活动量，切不可操之过急，盲目乐观。
4.3拔管综合症的预防与处理术后3-4小时测定aptt，如小于70秒即可拔管，有些病人在拔管时心理过分紧张加上拔管时的疼痛反射引起迷走神经反射，而出现心率减慢，血压下降，恶心呕吐，出冷汗甚至低血压性休克。所以拔管前应对病人做好心理安慰，伤口局部追加麻醉，按压伤口的力度不宜过大，以触摸到足背动脉的搏动为准。避免空腔脏器的强力刺激，少食多餐，同时准备阿托品。
4.4饮食指导鼓励术后大量饮水，以利造影剂排除，术后即可进食，但是由于术后肢体制动，会影响胃肠蠕动，故进清淡易消化饮食，不食用产气食品，以免腹胀和便秘。
4.5排尿护理术后为促使造影剂尽快从患者体内排出，嘱其多饮水、多排尿。而术后需平卧24h，大多数患者由于不习惯床上排尿，往往会出现排尿困难，因此术前一日指导患者练习平卧位大小便至关重要。经过练习，98%病人均可实现在床上顺利排尿，对于不能平卧排尿者，可在沙袋压迫4h后抬高床头15°-30°或协助病人取小角度（15°-30°）侧卧，同时固定好沙袋，再行排尿，同时要给患者提供隐蔽的排尿环境，或诱导排尿（听流水声，温水冲洗会阴），或按摩热敷等方法。仍无效时，留置导尿管。
4.6皮肤护理患者术后要平卧，穿刺侧肢体制动24h或更长时间，为避免穿刺侧肢体在病人熟睡时曲膝打弯，在征得病人同意后可用约束带系于踝部，固定于床尾或床档上。长时间制动不仅患者会感觉不适，也会导致压疮的发生。因此术后每2h护士应先用手按压术区后，指导患者用两前臂及未制动侧下肢曲膝做支撑，挺腰抬背，使身体在床上进行轻微的平移，并按摩骶尾部及制动侧肢体，缓解由于一侧肢体制动及绝对卧床带来的不适。也可在腰下垫以小软垫，以减少落空，减轻疼痛。
4.7术后用药指导PCI术后24h内急性血栓形成的发生率是0.6%，术后4周内亚急性血栓形成的发生率可增加到0.5%-5.7%。因此，预防PCI后急性、亚急性血栓形成及冠脉再狭窄的发生是保证PCI良好愈后的重要内容，而抗血小板和抗凝药物在预防急性、亚急性血栓形成及冠脉再狭窄中起着重要作用。PCI术后当日拔除动脉鞘管的患者按医嘱上注明的拔管时间前测APTT值，拔管后遵医嘱给予皮下注射低分子肝素抗凝，次日拔除动脉鞘管的患者遵医嘱给予抗凝药物静滴，每4-6h监测APTT值，调整抗凝药物用量。用低分子肝素者无需监测凝血指标，常规应用5-7天。抗血小板治疗术后仍应坚持，最好服用12个月，交待病人用药期间要按时服药，不能私自停药或减量，同时注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、呕血，便血、皮疹等不适，并定期到医院复查心电图及肝功能等。
随着医学事业的发展，冠状动脉介入技术日趋完美，PCI器械的先进改良及本身具有的低创，高效，低风险的治疗魅力，PCI越来越多被患者所接受，因此，介入术后的护理技术及质量也正在随着医疗的进步而不断创新和提高。希望通过我们精心的护理会有更多的冠心病患者解除痛苦，早日恢复健康。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：274-275.
[2]李占全.冠状动脉造影与临床.1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2001.1.
[3]汪小华，惠杰.心血管护理学.1版.北京：科学出版社，2004.1.