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【摘要】 目的 总结肠内营养早期应用于胃癌手术后的护理体会。方法 选择我科2010年1月至2012年5月120例住院胃癌患者，肠内营养管于术中放置，术后早期应用肠内营养支持辅助治疗。结果 120例患者术后有30例出现轻度腹胀或腹泻，经暂停营养液输注或降低输注速度后得到缓解；2例出现严重腹泻、腹痛，予以减慢输注速度，降低浓度，改为间断输入逐渐加量等方法后症状好转。术后平均2-3天恢复肠道功能，吻合口瘘0例，切口感染2例，肺炎2例，术后平均住院时间7.5天，营养状况得到改善。结论 胃癌患者术后早期应用肠内营养支持可促进胃肠道功能的恢复，减少患者术后并发症。
【关键词】 胃癌；手术；肠内营养；护理；并发症
恶性肿瘤患者常存在不同程度的营养不良及免疫功能抑制，手术创伤又会使分解代谢增加，机体营养损耗增多，从而易产生营养不良，使并发症及病死率增加，抗肿瘤治疗耐受性下降。因此，对恶性肿瘤患者术后营养支持治疗是十分必要的。营养支持治疗一直被认为是外科病人围手术期的重要手段[1]。近年来，术后早期肠内营养的作用越来越受到重视。现将我科2010年1月至2012年5月120例胃癌患者术后进行早期肠内营养方法及护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者120例，男98例，女22例。年龄42-78岁，平均年龄58岁。术前经胃镜、钡餐检查确诊为胃癌，贲门癌40例，胃体癌30例，胃窦癌50例。经充分术前准备后行根治性全胃或胃大部分切除术，全胃切除术45例，近端胃大部分切除术40例，远端胃大部分切除术35例。
1.2 材料与方法
1.2.1 EN材料 复尔凯鼻肠管（Flocare Ch8），复尔凯800型肠内营养输入泵（Flocare 800 Pump）或英复特输入泵（Infinity Pump）。
1.2.2 EN制剂 常规肠内营养制剂（能全力，百普力，康全力，热量：1kcal/ml），或免疫增强型肠内营养制剂（瑞能，热量：1.3kcal/ml）购自华瑞公司。
1.2.3 EN途径 所有患者均在术前将胃管和空肠营养管经由鼻孔插入胃内，术中在消化道重建后由术者将空肠营养管调整至Treitz韧带以下20cm或消化道重建后最远一个吻合口20cm处。
1.2.4 EN方法 术后6-8h开始实施肠内营养，术后第一天5%的葡萄糖氯化钠500ml，25ml/h由肠内营养泵泵入，注意观察病人消化道反应及胃管有无逆流；如无不良反应，术后第二天肠内营养液500ml（能全力或百普力）25ml/h持续泵入；术后第三天肠内营养液500ml-1000ml，40-50ml/h泵入；术后第四天肠内营养液1000ml-1500ml，60-75ml/h。最大流速100-125ml/h，泵入输入时间为7-14d。
1.3 护理
1.3.1 心理护理 术前、术后应向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，术后恢复期患者可现身说法，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解其生理和心理需求，给与心理支持，告知有可能出现的不适及不良反应，及相应的处理措施，取得患者配合，防止因不适而自行拔出营养管。
1.3.2 营养管的护理 选用质地较软的细管，刺激性小、耐腐蚀，柔韧度好，易于插入。每天更换胶布，以防止胶布固定不牢而脱出，更换胶布时将鼻肠管换个方向，以免长期留置压迫鼻腔。观察营养管外固定的长度，并做好标记，如发现导管移位，即行X线检查，以确定其位置。输注营养液前后分别用30ml温开水脉冲式冲洗管道，如冲管时不顺畅，可用碳酸饮料，如可乐冲营养管。输注过程中每隔4h用30ml冲一次管道。在停止输注期间，也要常规每8h冲一次管道。
1.3.3 肠内营养液的输注的护理要点 ①温度：输入的营养液应保持在38℃左右，研究表明加热器距鼻翼15cm时，营养液到肠道的温度适宜。过热会损伤肠粘膜，过低会引起肠激惹。②浓度：营养液应由低浓度到高浓度，由糖盐水逐渐过渡到肠内营养制剂，500ml/d到1500ml/d。③速度：由25ml/h逐渐加量至最大浓度100-125 ml/h。④滴注过程中床头应抬高30°-45°，防止营养液逆流。⑤营养液开启后马上使用，如暂不输注，需4℃-10℃ 保存保存时间为24h。
1.4 并发症的观察及护理 注意定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔、口腔，并滴石蜡油润滑鼻腔。腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生可能与营养液浓度和输液速度有关。肠内营养时应询问患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，了解腹胀、腹痛的程度及持续时间。注意观察呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无返流。准确记录排气、排便的时间及大便的颜色、性质和量，腹泻时应进行大便培养及常规检查。
2 结 果
120例患者术后有30例出现轻度腹胀或腹泻，经暂停营养液输注或降低输注速度后得到缓解；2例出现严重腹泻、腹痛，予以减慢输注速度，降低浓度，改为间断输入逐渐加量等方法后症状好转。术后平均2-3天恢复肠道功能，吻合口瘘0例，切口感染2例，肺炎2例，术后平均住院时间7.5天，营养状况得到改善。
3 讨 论
外科手术创伤可导致患者营养失调，所以术后的营养支持已成为共识。以往大家普遍认为，胃肠术后患者应禁食至肛门排便排气后方可进食。但研究表明[2]腹部手术后胃和结腸的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹3-5天），但小肠功能通常在术后6-12小时即可恢复正常。长期的肠外营养，不利于肠功能的恢复和肠黏膜屏障的保护，并易导致感染与肝功能损伤等并发症。对胃癌术后患者早期实行肠内营养具有重要意义：①促进肠蠕动和肠道激素的释放。②维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生。③改善术后的营养状况和患者的免疫功能[3]。肠内营养比肠外营养更安全、经济，对护理和设备要求低，并发症少[4]。④促进患者快速康复。术后早期常内营养实施过程中，护理的工作非常重要，熟悉术后早期肠内营养的重要性及方法，及时采取有效的措施防范不良反应，对胃癌患者实施术后早期肠内营养是安全可行的，能显著改善患者营养状况。
参考文献
[1] 中华医学会肠外肠内营养协会分会.肠外肠内营养临床指南系列-住院患者肠外营养支持的适应症（草案），中华医学杂志，2006，86：295-299.
[2] 刘俊，夏强，裘正军，重症胰腺炎的早期肠内支持[J].肠外与肠内营养，2004，11（4）：229-231.
[3] 陈孝平，主编.外科学[M].北京人民卫生出版社，2002：85.
[4] 刘洋，王梅.胃癌根治术后患者的不同营养治疗费用比较及影响因素分析[J].卫生经济学，2006，5（8）：372-377.
【关键词】 胃癌；手术；肠内营养；护理；并发症
恶性肿瘤患者常存在不同程度的营养不良及免疫功能抑制，手术创伤又会使分解代谢增加，机体营养损耗增多，从而易产生营养不良，使并发症及病死率增加，抗肿瘤治疗耐受性下降。因此，对恶性肿瘤患者术后营养支持治疗是十分必要的。营养支持治疗一直被认为是外科病人围手术期的重要手段[1]。近年来，术后早期肠内营养的作用越来越受到重视。现将我科2010年1月至2012年5月120例胃癌患者术后进行早期肠内营养方法及护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者120例，男98例，女22例。年龄42-78岁，平均年龄58岁。术前经胃镜、钡餐检查确诊为胃癌，贲门癌40例，胃体癌30例，胃窦癌50例。经充分术前准备后行根治性全胃或胃大部分切除术，全胃切除术45例，近端胃大部分切除术40例，远端胃大部分切除术35例。
1.2 材料与方法
1.2.1 EN材料 复尔凯鼻肠管（Flocare Ch8），复尔凯800型肠内营养输入泵（Flocare 800 Pump）或英复特输入泵（Infinity Pump）。
1.2.2 EN制剂 常规肠内营养制剂（能全力，百普力，康全力，热量：1kcal/ml），或免疫增强型肠内营养制剂（瑞能，热量：1.3kcal/ml）购自华瑞公司。
1.2.3 EN途径 所有患者均在术前将胃管和空肠营养管经由鼻孔插入胃内，术中在消化道重建后由术者将空肠营养管调整至Treitz韧带以下20cm或消化道重建后最远一个吻合口20cm处。
1.2.4 EN方法 术后6-8h开始实施肠内营养，术后第一天5%的葡萄糖氯化钠500ml，25ml/h由肠内营养泵泵入，注意观察病人消化道反应及胃管有无逆流；如无不良反应，术后第二天肠内营养液500ml（能全力或百普力）25ml/h持续泵入；术后第三天肠内营养液500ml-1000ml，40-50ml/h泵入；术后第四天肠内营养液1000ml-1500ml，60-75ml/h。最大流速100-125ml/h，泵入输入时间为7-14d。
1.3 护理
1.3.1 心理护理 术前、术后应向患者及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，术后恢复期患者可现身说法，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解其生理和心理需求，给与心理支持，告知有可能出现的不适及不良反应，及相应的处理措施，取得患者配合，防止因不适而自行拔出营养管。
1.3.2 营养管的护理 选用质地较软的细管，刺激性小、耐腐蚀，柔韧度好，易于插入。每天更换胶布，以防止胶布固定不牢而脱出，更换胶布时将鼻肠管换个方向，以免长期留置压迫鼻腔。观察营养管外固定的长度，并做好标记，如发现导管移位，即行X线检查，以确定其位置。输注营养液前后分别用30ml温开水脉冲式冲洗管道，如冲管时不顺畅，可用碳酸饮料，如可乐冲营养管。输注过程中每隔4h用30ml冲一次管道。在停止输注期间，也要常规每8h冲一次管道。
1.3.3 肠内营养液的输注的护理要点 ①温度：输入的营养液应保持在38℃左右，研究表明加热器距鼻翼15cm时，营养液到肠道的温度适宜。过热会损伤肠粘膜，过低会引起肠激惹。②浓度：营养液应由低浓度到高浓度，由糖盐水逐渐过渡到肠内营养制剂，500ml/d到1500ml/d。③速度：由25ml/h逐渐加量至最大浓度100-125 ml/h。④滴注过程中床头应抬高30°-45°，防止营养液逆流。⑤营养液开启后马上使用，如暂不输注，需4℃-10℃ 保存保存时间为24h。
1.4 并发症的观察及护理 注意定时观察鼻腔黏膜的完整性，每天清洁鼻腔、口腔，并滴石蜡油润滑鼻腔。腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生可能与营养液浓度和输液速度有关。肠内营养时应询问患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，了解腹胀、腹痛的程度及持续时间。注意观察呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无返流。准确记录排气、排便的时间及大便的颜色、性质和量，腹泻时应进行大便培养及常规检查。
2 结 果
120例患者术后有30例出现轻度腹胀或腹泻，经暂停营养液输注或降低输注速度后得到缓解；2例出现严重腹泻、腹痛，予以减慢输注速度，降低浓度，改为间断输入逐渐加量等方法后症状好转。术后平均2-3天恢复肠道功能，吻合口瘘0例，切口感染2例，肺炎2例，术后平均住院时间7.5天，营养状况得到改善。
3 讨 论
外科手术创伤可导致患者营养失调，所以术后的营养支持已成为共识。以往大家普遍认为，胃肠术后患者应禁食至肛门排便排气后方可进食。但研究表明[2]腹部手术后胃和结腸的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹3-5天），但小肠功能通常在术后6-12小时即可恢复正常。长期的肠外营养，不利于肠功能的恢复和肠黏膜屏障的保护，并易导致感染与肝功能损伤等并发症。对胃癌术后患者早期实行肠内营养具有重要意义：①促进肠蠕动和肠道激素的释放。②维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生。③改善术后的营养状况和患者的免疫功能[3]。肠内营养比肠外营养更安全、经济，对护理和设备要求低，并发症少[4]。④促进患者快速康复。术后早期常内营养实施过程中，护理的工作非常重要，熟悉术后早期肠内营养的重要性及方法，及时采取有效的措施防范不良反应，对胃癌患者实施术后早期肠内营养是安全可行的，能显著改善患者营养状况。
参考文献
[1] 中华医学会肠外肠内营养协会分会.肠外肠内营养临床指南系列-住院患者肠外营养支持的适应症（草案），中华医学杂志，2006，86：295-299.
[2] 刘俊，夏强，裘正军，重症胰腺炎的早期肠内支持[J].肠外与肠内营养，2004，11（4）：229-231.
[3] 陈孝平，主编.外科学[M].北京人民卫生出版社，2002：85.
[4] 刘洋，王梅.胃癌根治术后患者的不同营养治疗费用比较及影响因素分析[J].卫生经济学，2006，5（8）：372-377.