论文部分内容阅读
【摘要】 脑干听觉诱发电位是指给耳高频短声刺激后在大脑皮层记录到的电位，临床广泛用于颅脑肿瘤的手术监测中，术中通过对潜伏期和波幅的监测，对帮助术者保护神经功能及判断预后脑干功能有重要价值。
【关键词】 脑干听觉诱发电位； 术中监测； 脑干功能
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.102
术中神经功能监测是指在手术中通过神经电生理监测对神经系统功能状态进行评估，其中监测是指在手术全过程进行1次、2次或更多次的不连续的测试，以达到鉴别神经功能障碍的目的。术中电生理监测可对大脑皮质功能和(或)多种神经传导通路的完整性进行连续实时检测及评估，可及时发现缺血性并发症所致脑功能损害，了解神经传递过程中电生理信号的变化，了解脑组织代谢功能的改变，以及脑部血液灌流情况，从而有效地协助手术医生，全面了解麻醉下患者神经功能的完整性[1]。术中监测一般包括脑干听觉诱发电位、体感觉诱发电位、运动诱发电位、脑电图、自由肌电图的监测，其中脑干听觉诱发电位是常用的手术监测手段，特别是在脑干、皮层占位、听神经瘤及面神经手术中。
临床手术中神经电生理监测是一种客观的、方便的检查技术，已经广泛地应用于神经外科、脊柱外科、骨科、妇科和耳鼻喉科等的手术术中监测。近几十年以来，由于医学技术快速发展，极大地推动了神经电生理检查技术术中监测应用，已逐渐成为现代临床手术中的一个重要组成部分。术中神经电生理监测在欧美等国家已经立法，成为神经外科手术中不可缺少的一部分，在我国开展稍晚一些，但随着医疗科技的进步，人们对医疗要求的不断提高，由于神经电生理检测能客观、有效地判断处于术中危险状态下患者的神经功能状态，减少神经副损伤，提高手术治疗质量，故得到更多临床医生的关注，越来越广泛地得到应用。
1 脑干听觉诱发电位起源
脑干听觉诱发电位由Jewett[2]在1970-1971年首次报道，是从颅外记录到的潜伏期在10 ms以内的电位波形。脑干听觉诱发电位是反映听神经至脑干段的电位，由于各个波的来源都比较确切，因而成为评价脑干功能状态的一个客观指标。脑干听觉诱发电位是给耳高频短声刺激后在大脑皮层记录到的远场电位反应。正常脑干听觉诱发电位通常由7个波组成，依次命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ，一般临床常用Ⅰ~Ⅴ波进行分析。各波的起源为：Ⅰ、Ⅱ波起于听神经；Ⅲ波起于同侧的蜗核；Ⅳ波起于桥脑上橄榄核，且有蜗核及外侧丘系核参加作用；Ⅴ波为外侧丘系[3]。Ⅰ~Ⅲ波峰间潜伏期代表听神经至脑干的传导时间，Ⅲ~Ⅴ波峰间潜伏期代表脑干内中段至上段的传导时间。脑干听觉诱发电位的各波均有其相应的解剖学基础，因此脑干听觉传导通路的病变，会导致脑干听觉诱发电位的各波发生改变[4]。Ⅰ波反映外周听神经的情况；Ⅲ波反映脑干下段脑桥情况，Ⅴ波反映脑干上段中脑情况。
2 术中监测的目的及意义
术中应用BAEP监测主要有两个作用：一是预防手术中切除肿瘤时损伤脑干；二是防止脑干功能受损，保护面神经，避免出现面瘫[5]。
脑干听觉诱发电位监测中异常表现包括：Ⅴ波峰潜伏期和各波峰间潜伏期的延长，Ⅴ波波幅降低和Ⅴ波波形突然消失或逐渐消失。其原因大致可分为两个方面：其一，是脑干听觉传导通路解剖结构的破坏；其二，是影响脑干听觉传导通路的其他相关因素发生改变，最常见的为脑血液动力学的改变。脑干听觉诱发电位监测结果主要关注Ⅴ波波形的变化，包括潜伏期的延长和波幅降低及消失，需及时和术者沟通，查找原因，在其未变成不可逆性改变时作出快速的处理，避免手术影响脑干功能[6]。在脑干或听神经瘤的手术当中，当切除肿瘤时会在脑干周围组织进行牵拉、止血，这些必需的操作可能对脑干听觉传导通路及脑神经造成临时或永久的影响。因脑干听觉诱发电位的各波都有相对的解剖部位，可反映不同部位的脑干功能，手术中耳蜗或蜗神经的损害则可以引起Ⅰ波潜伏期的延长或波幅的降低。Ojemann指出，如果要保留术后听力的完好功能，必须保护好进入内听道内的血管[7]。在切除内听道内肿瘤时，当肿瘤压迫脑干时，术中可能损伤听动脉，引起Ⅰ波潜伏期，Ⅰ波潜伏期延长，则Ⅲ波及Ⅴ波的潜伏期也会发生相应的延长。Ⅲ波和Ⅴ波反映的是脑干功能，在术中监测中如果Ⅰ波没有变化而Ⅲ波或Ⅴ波出现潜伏期的延长或波幅的降低，则提示脑干受损，表示术中可能损伤脑干神经的功能，脑干听觉诱发电位波形变化提示可能神经外科手术中脑干血液供应受影响后缺血或术中牵拉造成神经损伤。大多数神经电生理学家认为脑干听觉诱发电位在术中监测，Ⅴ波的潜伏期是脑干听觉诱发电位中最重要的指标。术中Ⅴ波的潜伏期延长和波幅降低是脑干血液供应受损伤的警示信号，峰间潜伏期延长也是监测重要指标[8]。但是究竟Ⅴ波潜伏期延长多少则可确定脑干功能受损，学术界尚未有统一标准。部分学者认为，V波波幅降低大于50%或Ⅴ波潜伏期的延长超过1 ms，术者应警惕并查找原因，避免引起术后患者不可逆的脑干功能障碍。应用脑干听觉诱发电位术中监护时，Schramm等[9]发现，术中V波波幅的降低比潜伏期的延长更重要；而Grundy等[10]认为V波的潜伏期延长在术中监测更重要。有的研究则显示波幅降低和潜伏期延长的意义同等重要，术后和术前脑干听觉诱发电位的对比波幅降低和(或)峰潜伏期延长，均提示脑干功能的受损[11]。有报道对手术后无昏迷患者的脑干听觉诱发电位的Ⅴ波潜伏期和波幅统计分析，结果Ⅴ波潜伏期延长不超过1 ms，Ⅰ~Ⅴ峰间潜伏期延长不超过0.65 ms，术后患者无脑干损伤的临床表现。如超过此数值范围，应该引起术者注意。听力学方面的研究发现，术中脑干听觉诱发电位无明显变化时，60%的患者术后无听力障碍，而40%的患者术后存在部分听力障碍[12]。
3 术中假阳性的相关因素
引起脑干听觉诱发电位监测结果异常的技术性因素包括记录电极和术中刺激的不足。Picton等[13]指出刺激声音强度的降低可以使Ⅰ波消失，同时Ⅴ波的潜伏期延长。手术中颅骨钻孔产生的噪声会影响Ⅰ波的波形和潜伏期，因此在颅骨钻孔时脑干听觉诱发电位记录必须暂停以减少假阳性，术中电极脱落或电极线扭转断裂也会影响波形的出现；Legatt指出若使用不匹配的术中监测电极也会引起放大器的拒绝记录率升高[14]。术中脑干听觉诱发电位结果也可因术中神经系统的原因而出现波形的变化，各类型术中监测中脑干听觉诱发电位受麻醉效应影响最小，Manninen等[15]指出氧化亚氮麻醉药物对监测影响最小，其他一些吸入性的麻醉药物，包括异氟醚、恩氟烷等报道可使V波峰潜伏期显著延长而对波幅影响不明显。Markand指出各波峰潜伏期延长的程度与体温下降程度呈正相关[16]。 脑干听觉诱发电位监测中发现阳性变化时，应及时查找技术原因，减少假阳性的报告，避免术者因假阳性的警告而影响手术。相反，若将阳性结果作为技术性或生理性因素变化，未与术者及时进行沟通，术者的手术处理过度，可能会造成手术中脑干听觉传导通路损伤而致术后功能障碍，失去手术监测的目的。所以，在手术过程中，当脑干听觉诱发电位出现异常警告信号时，神经电生理医生应与术者共同判断。术中监测人员也需要通过观看手术过程来了解手术的步骤，减少假阳性的警告，并能及时警告术者异常的变化。在术中对脑干听觉诱发电位Ⅴ波的峰潜伏期和波幅进行监测，有助于术者对脑干听觉传导通路的完整性进行评估，并有效避免面神经、听神经功能受损，从而帮助术者更加完美地完成手术。
参考文献
[1] 贡志刚，吕丙波，蒋佩龙，等.颅内动脉瘤术中诱发电位监测的初步探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27(8)：795-797.
[2] Jewett D J.Auditory evoked potential for fields averaged from the scalp of humans[J].Brain，1971，94(4):681-696.
[3] 王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：57-61.
[4] 乔慧，王忠诚，张亚卓.脑干及其附近手术诱发电位术中监护研究[J].中华神经外科杂志，2000，16(5)：301-305.
[5] 赵学明，壬永红，药天乐，等.电生理监测在大型听神经瘤术中的临床应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(12)：1530-1531.
[6] 裘孝忠，刘隆熙，赵彦，等.诱发电位、肌电图在桥小脑角区肿瘤术中的应用及临床意义[J].中国现代医生，2011，4(30)：141-142.
[7] Ojemann R G.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma[J].Neurosurgery，2001，48(3):553-558.
[8] Sindou M，Fobe J L，Ciriano D，et al.Hearing prognosis and intraoperative guidance of brainstem auditory evoked potentials in microvascular decompression[J].The Laryngoscope，1992，102(6):678-682.
[9] Schramm J，Mokrusch T，Fahlbuscr R，et al.Detailed analysis of intraoperative changes mornitoring brain stem acoustic evoked potentials[J].Neurosurgery，1988，22(4):694-701.
[10] Grundy B L，Janetta P J，Procopio P T，et al.Intraoperative monitoring of brain-stem auditory evoked potenitals[J].Neurosurgery，1982，57(5):674-681.
[11] 徐启武，于佶，李盛昌，等.脑干听觉诱发电位在脑干肿瘤术中监护[J].中华神经外科杂志，1998，14(5)：292-295.
[12] Browning S，Mohr G，Dufour J J，et al.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery[J].J Otolaryngol，2001，30(5):307-315.
[13] Picton T W，Stapells D R，Campbell K B.Auditory evoked potentials from the human cochlea and brainstem[J].J Otolaryngol，1981，9(3):1-41.
[14] Legatt A D.Impairment of common mode rejection by mismatched electrode impedances:quantitative analysis[J].American Journal of EEG Technology，1995，35(7):296-302.
[15] Manninen P H，Lam A M，Nicolas J F.The effects of isoflurane and isoflurane-nitrous oxide anesthesia on brainstem auditory evoked potentials in humans[J].Anesth Analg，1985，64(1):43-47.
[16] Markand O N，Warren C，Mallik G S，et al.Temperature-dependent hysteresis in somatosensory and auditory evoked potentials[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1990，77(6):425-435.
(收稿日期：2012-06-12) (本文编辑：李静)
【关键词】 脑干听觉诱发电位； 术中监测； 脑干功能
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.102
术中神经功能监测是指在手术中通过神经电生理监测对神经系统功能状态进行评估，其中监测是指在手术全过程进行1次、2次或更多次的不连续的测试，以达到鉴别神经功能障碍的目的。术中电生理监测可对大脑皮质功能和(或)多种神经传导通路的完整性进行连续实时检测及评估，可及时发现缺血性并发症所致脑功能损害，了解神经传递过程中电生理信号的变化，了解脑组织代谢功能的改变，以及脑部血液灌流情况，从而有效地协助手术医生，全面了解麻醉下患者神经功能的完整性[1]。术中监测一般包括脑干听觉诱发电位、体感觉诱发电位、运动诱发电位、脑电图、自由肌电图的监测，其中脑干听觉诱发电位是常用的手术监测手段，特别是在脑干、皮层占位、听神经瘤及面神经手术中。
临床手术中神经电生理监测是一种客观的、方便的检查技术，已经广泛地应用于神经外科、脊柱外科、骨科、妇科和耳鼻喉科等的手术术中监测。近几十年以来，由于医学技术快速发展，极大地推动了神经电生理检查技术术中监测应用，已逐渐成为现代临床手术中的一个重要组成部分。术中神经电生理监测在欧美等国家已经立法，成为神经外科手术中不可缺少的一部分，在我国开展稍晚一些，但随着医疗科技的进步，人们对医疗要求的不断提高，由于神经电生理检测能客观、有效地判断处于术中危险状态下患者的神经功能状态，减少神经副损伤，提高手术治疗质量，故得到更多临床医生的关注，越来越广泛地得到应用。
1 脑干听觉诱发电位起源
脑干听觉诱发电位由Jewett[2]在1970-1971年首次报道，是从颅外记录到的潜伏期在10 ms以内的电位波形。脑干听觉诱发电位是反映听神经至脑干段的电位，由于各个波的来源都比较确切，因而成为评价脑干功能状态的一个客观指标。脑干听觉诱发电位是给耳高频短声刺激后在大脑皮层记录到的远场电位反应。正常脑干听觉诱发电位通常由7个波组成，依次命名为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ，一般临床常用Ⅰ~Ⅴ波进行分析。各波的起源为：Ⅰ、Ⅱ波起于听神经；Ⅲ波起于同侧的蜗核；Ⅳ波起于桥脑上橄榄核，且有蜗核及外侧丘系核参加作用；Ⅴ波为外侧丘系[3]。Ⅰ~Ⅲ波峰间潜伏期代表听神经至脑干的传导时间，Ⅲ~Ⅴ波峰间潜伏期代表脑干内中段至上段的传导时间。脑干听觉诱发电位的各波均有其相应的解剖学基础，因此脑干听觉传导通路的病变，会导致脑干听觉诱发电位的各波发生改变[4]。Ⅰ波反映外周听神经的情况；Ⅲ波反映脑干下段脑桥情况，Ⅴ波反映脑干上段中脑情况。
2 术中监测的目的及意义
术中应用BAEP监测主要有两个作用：一是预防手术中切除肿瘤时损伤脑干；二是防止脑干功能受损，保护面神经，避免出现面瘫[5]。
脑干听觉诱发电位监测中异常表现包括：Ⅴ波峰潜伏期和各波峰间潜伏期的延长，Ⅴ波波幅降低和Ⅴ波波形突然消失或逐渐消失。其原因大致可分为两个方面：其一，是脑干听觉传导通路解剖结构的破坏；其二，是影响脑干听觉传导通路的其他相关因素发生改变，最常见的为脑血液动力学的改变。脑干听觉诱发电位监测结果主要关注Ⅴ波波形的变化，包括潜伏期的延长和波幅降低及消失，需及时和术者沟通，查找原因，在其未变成不可逆性改变时作出快速的处理，避免手术影响脑干功能[6]。在脑干或听神经瘤的手术当中，当切除肿瘤时会在脑干周围组织进行牵拉、止血，这些必需的操作可能对脑干听觉传导通路及脑神经造成临时或永久的影响。因脑干听觉诱发电位的各波都有相对的解剖部位，可反映不同部位的脑干功能，手术中耳蜗或蜗神经的损害则可以引起Ⅰ波潜伏期的延长或波幅的降低。Ojemann指出，如果要保留术后听力的完好功能，必须保护好进入内听道内的血管[7]。在切除内听道内肿瘤时，当肿瘤压迫脑干时，术中可能损伤听动脉，引起Ⅰ波潜伏期，Ⅰ波潜伏期延长，则Ⅲ波及Ⅴ波的潜伏期也会发生相应的延长。Ⅲ波和Ⅴ波反映的是脑干功能，在术中监测中如果Ⅰ波没有变化而Ⅲ波或Ⅴ波出现潜伏期的延长或波幅的降低，则提示脑干受损，表示术中可能损伤脑干神经的功能，脑干听觉诱发电位波形变化提示可能神经外科手术中脑干血液供应受影响后缺血或术中牵拉造成神经损伤。大多数神经电生理学家认为脑干听觉诱发电位在术中监测，Ⅴ波的潜伏期是脑干听觉诱发电位中最重要的指标。术中Ⅴ波的潜伏期延长和波幅降低是脑干血液供应受损伤的警示信号，峰间潜伏期延长也是监测重要指标[8]。但是究竟Ⅴ波潜伏期延长多少则可确定脑干功能受损，学术界尚未有统一标准。部分学者认为，V波波幅降低大于50%或Ⅴ波潜伏期的延长超过1 ms，术者应警惕并查找原因，避免引起术后患者不可逆的脑干功能障碍。应用脑干听觉诱发电位术中监护时，Schramm等[9]发现，术中V波波幅的降低比潜伏期的延长更重要；而Grundy等[10]认为V波的潜伏期延长在术中监测更重要。有的研究则显示波幅降低和潜伏期延长的意义同等重要，术后和术前脑干听觉诱发电位的对比波幅降低和(或)峰潜伏期延长，均提示脑干功能的受损[11]。有报道对手术后无昏迷患者的脑干听觉诱发电位的Ⅴ波潜伏期和波幅统计分析，结果Ⅴ波潜伏期延长不超过1 ms，Ⅰ~Ⅴ峰间潜伏期延长不超过0.65 ms，术后患者无脑干损伤的临床表现。如超过此数值范围，应该引起术者注意。听力学方面的研究发现，术中脑干听觉诱发电位无明显变化时，60%的患者术后无听力障碍，而40%的患者术后存在部分听力障碍[12]。
3 术中假阳性的相关因素
引起脑干听觉诱发电位监测结果异常的技术性因素包括记录电极和术中刺激的不足。Picton等[13]指出刺激声音强度的降低可以使Ⅰ波消失，同时Ⅴ波的潜伏期延长。手术中颅骨钻孔产生的噪声会影响Ⅰ波的波形和潜伏期，因此在颅骨钻孔时脑干听觉诱发电位记录必须暂停以减少假阳性，术中电极脱落或电极线扭转断裂也会影响波形的出现；Legatt指出若使用不匹配的术中监测电极也会引起放大器的拒绝记录率升高[14]。术中脑干听觉诱发电位结果也可因术中神经系统的原因而出现波形的变化，各类型术中监测中脑干听觉诱发电位受麻醉效应影响最小，Manninen等[15]指出氧化亚氮麻醉药物对监测影响最小，其他一些吸入性的麻醉药物，包括异氟醚、恩氟烷等报道可使V波峰潜伏期显著延长而对波幅影响不明显。Markand指出各波峰潜伏期延长的程度与体温下降程度呈正相关[16]。 脑干听觉诱发电位监测中发现阳性变化时，应及时查找技术原因，减少假阳性的报告，避免术者因假阳性的警告而影响手术。相反，若将阳性结果作为技术性或生理性因素变化，未与术者及时进行沟通，术者的手术处理过度，可能会造成手术中脑干听觉传导通路损伤而致术后功能障碍，失去手术监测的目的。所以，在手术过程中，当脑干听觉诱发电位出现异常警告信号时，神经电生理医生应与术者共同判断。术中监测人员也需要通过观看手术过程来了解手术的步骤，减少假阳性的警告，并能及时警告术者异常的变化。在术中对脑干听觉诱发电位Ⅴ波的峰潜伏期和波幅进行监测，有助于术者对脑干听觉传导通路的完整性进行评估，并有效避免面神经、听神经功能受损，从而帮助术者更加完美地完成手术。
参考文献
[1] 贡志刚，吕丙波，蒋佩龙，等.颅内动脉瘤术中诱发电位监测的初步探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27(8)：795-797.
[2] Jewett D J.Auditory evoked potential for fields averaged from the scalp of humans[J].Brain，1971，94(4):681-696.
[3] 王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：57-61.
[4] 乔慧，王忠诚，张亚卓.脑干及其附近手术诱发电位术中监护研究[J].中华神经外科杂志，2000，16(5)：301-305.
[5] 赵学明，壬永红，药天乐，等.电生理监测在大型听神经瘤术中的临床应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(12)：1530-1531.
[6] 裘孝忠，刘隆熙，赵彦，等.诱发电位、肌电图在桥小脑角区肿瘤术中的应用及临床意义[J].中国现代医生，2011，4(30)：141-142.
[7] Ojemann R G.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma[J].Neurosurgery，2001，48(3):553-558.
[8] Sindou M，Fobe J L，Ciriano D，et al.Hearing prognosis and intraoperative guidance of brainstem auditory evoked potentials in microvascular decompression[J].The Laryngoscope，1992，102(6):678-682.
[9] Schramm J，Mokrusch T，Fahlbuscr R，et al.Detailed analysis of intraoperative changes mornitoring brain stem acoustic evoked potentials[J].Neurosurgery，1988，22(4):694-701.
[10] Grundy B L，Janetta P J，Procopio P T，et al.Intraoperative monitoring of brain-stem auditory evoked potenitals[J].Neurosurgery，1982，57(5):674-681.
[11] 徐启武，于佶，李盛昌，等.脑干听觉诱发电位在脑干肿瘤术中监护[J].中华神经外科杂志，1998，14(5)：292-295.
[12] Browning S，Mohr G，Dufour J J，et al.Hearing preservation in acoustic neuroma surgery[J].J Otolaryngol，2001，30(5):307-315.
[13] Picton T W，Stapells D R，Campbell K B.Auditory evoked potentials from the human cochlea and brainstem[J].J Otolaryngol，1981，9(3):1-41.
[14] Legatt A D.Impairment of common mode rejection by mismatched electrode impedances:quantitative analysis[J].American Journal of EEG Technology，1995，35(7):296-302.
[15] Manninen P H，Lam A M，Nicolas J F.The effects of isoflurane and isoflurane-nitrous oxide anesthesia on brainstem auditory evoked potentials in humans[J].Anesth Analg，1985，64(1):43-47.
[16] Markand O N，Warren C，Mallik G S，et al.Temperature-dependent hysteresis in somatosensory and auditory evoked potentials[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1990，77(6):425-435.
(收稿日期：2012-06-12) (本文编辑：李静)