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摘 要 目的：评价输液顺序智能调控对促进静脉合理用药的效果。方法：在智能提醒人工标注输液顺序的基础上，采用马尔科夫链机器学习法实现输液顺序智能调控。选取合肥市滨湖医院2017年1-9月164 800例住院患者的用药医嘱为输液顺序智能调控前样本，2018年1-12月264 600例住院患者的用药医嘱为输液顺序智能调控后样本。比较调控前后配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、预防用药、药物相互作用、辅助用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率以及冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体性状变化情况。结果：調控后配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药的输液顺序正确率均显著高于调控前，预防用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率以及冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体变化例数（占比）均显著低于调控前（P<0.001）。结论：输液顺序智能调控可一定程度地提高患者静脉用药顺序的合理性。
关键词 静脉用药;输液顺序智能调控;输液顺序;正确性
ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of infusion sequence regulation on the promotion of intravenous rational drug use. METHODS： The intelligent control of infusion sequence was realized with Markov chain machine learning method on the basis of intelligent reminder manual labeling infusion sequence. Selected from Binhu Hospital of Hefei during Jan. to Sept. 2017， 164 800 inpatients’ medication orders were collected as data before intelligent control of infusion sequence， and 264 600 inpatients’ medication orders were collected as data after intelligent control of infusion sequence. The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， preventive drugs， drug interaction， auxiliary drugs and infusion sequence for intravenous irritant drugs were compared before and after regulation; the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the change of liquid property in the infusion tube were compared before and after regulation. RESULTS： The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， drug interaction and infusion sequence for auxiliary drugs after regulation were significantly higher than before regulation; the correct rate of infusion sequence for preventive drugs and intravenous irritant drugs， the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the case number of the liquid change （proportion） in infusion tube were significantly lower than before regulation （P<0.001）. CONCLUSIONS： Intelligent regulation of infusion sequence can improve the rationality of intravenous medication sequence to a certain extend.
KEYWORDS Intravenous medication; Intelligent regulation of infusion sequence; Infusion sequence; Correctness
我国住院患者人均每日静脉输液约4～5袋[1]，若输液顺序不当会出现输液管内浑浊、沉淀或变色等现象，从而导致药物调配后的稳定性下降[2]、用药安全性无法保障、不良反应增加或最佳治疗效果难以发挥等问题[3]。静脉用药调配中心（PIVAS）每日需调配大量的成品输液，但由于患者及其医嘱的多样性，加之医嘱处于动态变化中，使得拟定的输液顺序随时在发生变化，因此如何对每位住院患者的输液顺序进行调控，以提高患者用药的有效性和安全性，仅靠人工难以完成。
有研究表明，通过智能提醒人工标注输液顺序能有效避免连续输注引起的组间配伍禁忌，可确保成品输液的稳定性以及用药顺序的正确性（如于化疗药物之前使用预防用药、按时辰药理学的最佳时间用药、顺序依赖性药物相互作用的使用顺序等），同时还可降低不良反应、提高治疗效果、确保用药安全[4-5]。为进一步提高输液顺序标注效率、保障标注质量，合肥市滨湖医院（以下简称“我院”）PIVAS自2018年12月起采用马尔科夫链机器学习的方法，以智能提醒人工标注输液顺序阶段的用药医嘱为历史数据，实现了由“智能提醒人工标注”到“人工智能输液顺序调控”的升级，实践结果显示，两者标注的输液顺序正确率相当，证实了人工智能输液顺序调控可有效保障输液顺序标注质量、提高标注速率。基于此，本研究比较了我院输液顺序智能调控（智能提醒人工标注和人工智能输液顺序调控的统称）前后患者静脉用药的效果，旨在为提高患者静脉用药的合理性、安全性提供参考。 1 资料与方法
1.1 资料来源
选取我院2017年1-9月164 800例住院患者的用药医嘱为输液顺序调控智能前（以下简称“调控前”）样本，2018年1-12月264 600例住院患者的用药医嘱为输液顺序智能调控后（以下简称“调控后”）样本。
1.2 方法
将调控前实际（执行）的输液顺序与同一日期、同一住院号患者经调控后的输液顺序进行比对，实际（执行）顺序与调控后的顺序完全相同为输液顺序正确;反之，则为顺序错误。
1.3 观察指标
调控前后合理用药相关指标的正确率，包括组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、预防用药、药物相互作用、辅助用药、静脉刺激性药物输液顺序;调控前后冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体性状变化情况等其他评价指标。1例住院患者单日内的所有输液顺序称为“例”，输液顺序正确率=输液顺序正确例数/输液顺序总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以率或例数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调控前后合理用药相关指标正确率比较
调控后，组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药的输液顺序正确率均显著高于调控前，预防用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率均显著低于调控前（P<0.001），详见表1（因正确的输液顺序可能同时涉及多个指标，故合计值可能大于患者总数）。
2.2 调控前后其他评价指标比较
调控后，冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体变化例数（占比）均显著低于调控前（P<0.001），详见表2。
2.3 实例分析
2.3.1 基于组间配伍禁忌和预防用药的标注 1例左肺恶性肿瘤患者，每日需输注5种药物，共4袋输液，依次为注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼、注射用盐酸伊立替康、维生素C注射液+维生素B6 注射液，频次均为每日1次。注射用泮托拉唑钠与维生素C注射液+维生素B6注射液提示“禁忌”（“提示”指输液顺序智能调控系统提示，下同），若连续输注可能发生组间配伍禁忌，需用注射用盐酸昂丹司琼、注射用盐酸伊立替康予以间隔。注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼提示“预防（治疗）”，需在化疗药物注射用盐酸伊立替康前使用，以预防恶心呕吐等不良反应;注射用盐酸昂丹司琼需在化疗前30 min滴注，因此注射用泮托拉唑钠标注“No.1”、注射用盐酸昂丹司琼标注“No.2”、注射用盐酸伊立替康标注“No.3”、维生素C注射液+维生素B6注射液标注“No.4”，详见图1。
2.3.2 基于给药频次、组间配伍禁忌和时辰药理学的标注 1例原发性免疫性血小板减少症患者，每日需输注5种药物，共4袋输液，依次为注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+维生素K1注射液（止血三联）、注射用奥美拉唑钠。其中，注射用奧美拉唑钠频次为每日2次，需间隔8 h以上，故标注“上午第1批No.1”和“下午第4批No.4”。地塞米松磷酸钠注射液提示“时辰”，需注意用药时间，故标注为“No.2”。注射用奥美拉唑钠和止血三联提示“禁忌”，故后者标注为“No.3”。这既避免了注射用奥美拉唑钠和氨甲苯酸注射液、酚磺乙酸注射液的组间配伍禁忌，又兼顾了大剂量地塞米松（40 mg/d）的时辰药理学（需早晨7：00～8：00给药），详见图2。
2.3.3 基于给药频次、组间配伍禁忌、储存时限和时辰药理学的标注 1例腹型过敏性紫癜患者，每日需输注4种药物，共5袋输液，依次为注射用兰索拉唑、地塞米松磷酸钠注射液、维生素C注射液、维生素C注射液+维生素B6注射液、注射用兰索拉唑。其中，注射用兰索拉唑频次为每日2次，需间隔8 h以上;同时该药提示“时限”，需调配后立即使用，故标注“No.1”“No.5”。地塞米松磷酸钠注射液（10 mg/d）提示“时辰”，需早晨7：00～8：00给药，故标注“No.2”。注射用兰索拉唑与维生素C注射液、维生素B6注射液提示“禁忌”，需以地塞米松磷酸钠注射液间隔，避免输液管内组间配伍禁忌，故维生素C、维生素C+维生素B6注射液分别标注“No.3”“No.4”（或“No.4”“No.3”），详见图3。
2.3.4 基于预防用药、储存时限、时辰药理学、组间配伍禁忌和静脉刺激性的标注 1例弥散大B细胞淋巴瘤患者，每日需输注6种药物，共8袋输液，依次为注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、盐酸格拉司琼注射液、注射用盐酸表柔比星、注射用环磷酰胺、注射用还原型谷胱苷肽、注射用奥美拉唑钠、盐酸格拉司琼注射液。其中，注射用奥美拉唑钠频次为每日2次，需间隔8 h以上。注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、盐酸格拉司琼注射液提示“预防（治疗）”，需在化疗药注射用盐酸表柔比星、注射用环磷酰胺前使用，以预防胃黏膜损伤及呕吐等不良反应[7]，故注射用奥美拉唑钠标注“No.1”“No.7”。地塞米松磷酸钠注射液提示“时辰”，且需在化疗前给药，同时考虑其时辰药理学（需早晨7：00～8：00给药），故标注“No.2”。盐酸格拉司琼注射液需在化疗前30 min滴注，故标注“No.3”“No.8”。注射用奥美拉唑钠分别与注射用盐酸表柔比星、注射用还原型谷胱苷肽提示“禁忌”，故注射用盐酸表柔比星标注“No.4”。刺激性药物注射用盐酸表柔比星需先于非刺激性药物注射用环磷酰胺使用[8]，故注射用环磷酰胺标注“No.5”。注射用还原型谷胱苷肽提示“时限”，且需在注射用环磷酰胺滴注后立即使用，并应在15 min内输注完毕，故标注“No.6”（于第3批第1步立即使用），详见图4。
2.3.5 基于给药频次、预防用药、组间配伍禁忌、药物相互作用、储存时限、辅助用药的标注 1例食管恶性肿瘤患者，每日需输注5种药物，共7袋输液，依次为注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼、亚叶酸钙注射液、氟尿嘧啶注射液、注射用甘露聚糖肽、注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼。其中，注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼频次为每日2次，需间隔8 h以上，同时注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼提示“预防（治疗）”，需在化疗药亚叶酸钙注射液、氟尿嘧啶注射液前使用，以预防胃黏膜损伤及呕吐等不良反应，故注射用泮托拉唑钠标注“No.1”“No.6”，注射用盐酸昂丹司琼标注“No.2”“No.7”。注射用盐酸昂丹司琼与氟尿嘧啶注射液提示“禁忌”，需以亚叶酸钙注射液间隔，避免组间配伍禁忌，故分别标注亚叶酸钙注射液“No.3”、氟尿嘧啶注射液“No.4”。亚叶酸钙注射液与氟尿嘧啶注射液提示“相互”，由于两者具有协同作用，可增加氟尿嘧啶注射液的疗效[9]，故亚叶酸钙注射液需先于氟尿嘧啶注射液使用，加之亚叶酸钙注射液提示“时限”，需调配后立即使用，同时治疗用药应先于辅助用药，故注射用甘露聚糖肽标注“No.5”，详见图5。 3 讨论
本研究结果显示，调控后组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药的药物输液顺序正确率均显著高于调控前;但预防用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率均显著低于调控前。笔者认为：（1）护士未按标注顺序输液，临床药师可通过开展合理用药知识讲座，加强用药监督等措施，以进一步提高输液顺序正确率;（2）合理用药的相关指标存在冲突，当出现这种情况时，需先确保用药安全，避免组间配伍禁忌和立即使用。
本研究结果显示，调控后较调控前，组间配伍禁忌正确率由8.86%上升至22.45%，冲管次数由（49.19±0.86）次/（病区·d）减少至（2.51±0.19）次/（病区·d），冲管输液费用由216.19万元/年减少至11.03万元/年，输液管内液体变化由调控前的16例减少至调控后的4例（这4例中，3例为护士未严格按标注顺序使用及未按标注注意事项操作，1例为注射用盐酸溴己新与地塞米松磷酸钠注射液连续输注时在输液管内产生乳白色浑浊，虽有文献报道了类似结果[6]，但临床药师未及时将该项配伍禁忌录入输液顺序智能调控系统，以至系统未提示）。
马天蓉等[10]基于配伍禁忌设计了静脉顺序滴注监视系统，该系统仅于护士站窗口提示存在组间配伍禁忌的药物，较为局限。虽然也有研究探讨了合理用药的问题，但仅限于个案分析，未能获取患者每日正确输液顺序的相关数据[11-13]。有研究表明，药物在不同溶剂中的稳定性不同，随着放置时间的延长，成品输液的pH[14]、微粒数[15]、电导率[16]等均可能发生显著变化。本研究在避免组间配伍禁忌的基础上，将储存时限较短的输液优先使用，同时兼顾给药频次、预防用药、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药等因素，通过智能调控提高了输液顺序的正确率。本研究的局限性包括：（1）纳入指标不全，比如未将先输注晶体溶液再输注胶体溶液以防止患者脱水等规则纳入输液顺序智能调控系统;（2）临床药师需具备一定的专业知识，以及时维护、更新输液顺序智能调控系统，防止信息错误或遗漏。
参考文献
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（收稿日期：2019-06-11 修回日期：2020-01-07）
（编辑：陈 宏）
关键词 静脉用药;输液顺序智能调控;输液顺序;正确性
ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the effects of infusion sequence regulation on the promotion of intravenous rational drug use. METHODS： The intelligent control of infusion sequence was realized with Markov chain machine learning method on the basis of intelligent reminder manual labeling infusion sequence. Selected from Binhu Hospital of Hefei during Jan. to Sept. 2017， 164 800 inpatients’ medication orders were collected as data before intelligent control of infusion sequence， and 264 600 inpatients’ medication orders were collected as data after intelligent control of infusion sequence. The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， preventive drugs， drug interaction， auxiliary drugs and infusion sequence for intravenous irritant drugs were compared before and after regulation; the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the change of liquid property in the infusion tube were compared before and after regulation. RESULTS： The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， drug interaction and infusion sequence for auxiliary drugs after regulation were significantly higher than before regulation; the correct rate of infusion sequence for preventive drugs and intravenous irritant drugs， the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the case number of the liquid change （proportion） in infusion tube were significantly lower than before regulation （P<0.001）. CONCLUSIONS： Intelligent regulation of infusion sequence can improve the rationality of intravenous medication sequence to a certain extend.
KEYWORDS Intravenous medication; Intelligent regulation of infusion sequence; Infusion sequence; Correctness
我国住院患者人均每日静脉输液约4～5袋[1]，若输液顺序不当会出现输液管内浑浊、沉淀或变色等现象，从而导致药物调配后的稳定性下降[2]、用药安全性无法保障、不良反应增加或最佳治疗效果难以发挥等问题[3]。静脉用药调配中心（PIVAS）每日需调配大量的成品输液，但由于患者及其医嘱的多样性，加之医嘱处于动态变化中，使得拟定的输液顺序随时在发生变化，因此如何对每位住院患者的输液顺序进行调控，以提高患者用药的有效性和安全性，仅靠人工难以完成。
有研究表明，通过智能提醒人工标注输液顺序能有效避免连续输注引起的组间配伍禁忌，可确保成品输液的稳定性以及用药顺序的正确性（如于化疗药物之前使用预防用药、按时辰药理学的最佳时间用药、顺序依赖性药物相互作用的使用顺序等），同时还可降低不良反应、提高治疗效果、确保用药安全[4-5]。为进一步提高输液顺序标注效率、保障标注质量，合肥市滨湖医院（以下简称“我院”）PIVAS自2018年12月起采用马尔科夫链机器学习的方法，以智能提醒人工标注输液顺序阶段的用药医嘱为历史数据，实现了由“智能提醒人工标注”到“人工智能输液顺序调控”的升级，实践结果显示，两者标注的输液顺序正确率相当，证实了人工智能输液顺序调控可有效保障输液顺序标注质量、提高标注速率。基于此，本研究比较了我院输液顺序智能调控（智能提醒人工标注和人工智能输液顺序调控的统称）前后患者静脉用药的效果，旨在为提高患者静脉用药的合理性、安全性提供参考。 1 资料与方法
1.1 资料来源
选取我院2017年1-9月164 800例住院患者的用药医嘱为输液顺序调控智能前（以下简称“调控前”）样本，2018年1-12月264 600例住院患者的用药医嘱为输液顺序智能调控后（以下简称“调控后”）样本。
1.2 方法
将调控前实际（执行）的输液顺序与同一日期、同一住院号患者经调控后的输液顺序进行比对，实际（执行）顺序与调控后的顺序完全相同为输液顺序正确;反之，则为顺序错误。
1.3 观察指标
调控前后合理用药相关指标的正确率，包括组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、预防用药、药物相互作用、辅助用药、静脉刺激性药物输液顺序;调控前后冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体性状变化情况等其他评价指标。1例住院患者单日内的所有输液顺序称为“例”，输液顺序正确率=输液顺序正确例数/输液顺序总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以率或例数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调控前后合理用药相关指标正确率比较
调控后，组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药的输液顺序正确率均显著高于调控前，预防用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率均显著低于调控前（P<0.001），详见表1（因正确的输液顺序可能同时涉及多个指标，故合计值可能大于患者总数）。
2.2 调控前后其他评价指标比较
调控后，冲管次数、冲管输液费用、输液管内液体变化例数（占比）均显著低于调控前（P<0.001），详见表2。
2.3 实例分析
2.3.1 基于组间配伍禁忌和预防用药的标注 1例左肺恶性肿瘤患者，每日需输注5种药物，共4袋输液，依次为注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼、注射用盐酸伊立替康、维生素C注射液+维生素B6 注射液，频次均为每日1次。注射用泮托拉唑钠与维生素C注射液+维生素B6注射液提示“禁忌”（“提示”指输液顺序智能调控系统提示，下同），若连续输注可能发生组间配伍禁忌，需用注射用盐酸昂丹司琼、注射用盐酸伊立替康予以间隔。注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼提示“预防（治疗）”，需在化疗药物注射用盐酸伊立替康前使用，以预防恶心呕吐等不良反应;注射用盐酸昂丹司琼需在化疗前30 min滴注，因此注射用泮托拉唑钠标注“No.1”、注射用盐酸昂丹司琼标注“No.2”、注射用盐酸伊立替康标注“No.3”、维生素C注射液+维生素B6注射液标注“No.4”，详见图1。
2.3.2 基于给药频次、组间配伍禁忌和时辰药理学的标注 1例原发性免疫性血小板减少症患者，每日需输注5种药物，共4袋输液，依次为注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+维生素K1注射液（止血三联）、注射用奥美拉唑钠。其中，注射用奧美拉唑钠频次为每日2次，需间隔8 h以上，故标注“上午第1批No.1”和“下午第4批No.4”。地塞米松磷酸钠注射液提示“时辰”，需注意用药时间，故标注为“No.2”。注射用奥美拉唑钠和止血三联提示“禁忌”，故后者标注为“No.3”。这既避免了注射用奥美拉唑钠和氨甲苯酸注射液、酚磺乙酸注射液的组间配伍禁忌，又兼顾了大剂量地塞米松（40 mg/d）的时辰药理学（需早晨7：00～8：00给药），详见图2。
2.3.3 基于给药频次、组间配伍禁忌、储存时限和时辰药理学的标注 1例腹型过敏性紫癜患者，每日需输注4种药物，共5袋输液，依次为注射用兰索拉唑、地塞米松磷酸钠注射液、维生素C注射液、维生素C注射液+维生素B6注射液、注射用兰索拉唑。其中，注射用兰索拉唑频次为每日2次，需间隔8 h以上;同时该药提示“时限”，需调配后立即使用，故标注“No.1”“No.5”。地塞米松磷酸钠注射液（10 mg/d）提示“时辰”，需早晨7：00～8：00给药，故标注“No.2”。注射用兰索拉唑与维生素C注射液、维生素B6注射液提示“禁忌”，需以地塞米松磷酸钠注射液间隔，避免输液管内组间配伍禁忌，故维生素C、维生素C+维生素B6注射液分别标注“No.3”“No.4”（或“No.4”“No.3”），详见图3。
2.3.4 基于预防用药、储存时限、时辰药理学、组间配伍禁忌和静脉刺激性的标注 1例弥散大B细胞淋巴瘤患者，每日需输注6种药物，共8袋输液，依次为注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、盐酸格拉司琼注射液、注射用盐酸表柔比星、注射用环磷酰胺、注射用还原型谷胱苷肽、注射用奥美拉唑钠、盐酸格拉司琼注射液。其中，注射用奥美拉唑钠频次为每日2次，需间隔8 h以上。注射用奥美拉唑钠、地塞米松磷酸钠注射液、盐酸格拉司琼注射液提示“预防（治疗）”，需在化疗药注射用盐酸表柔比星、注射用环磷酰胺前使用，以预防胃黏膜损伤及呕吐等不良反应[7]，故注射用奥美拉唑钠标注“No.1”“No.7”。地塞米松磷酸钠注射液提示“时辰”，且需在化疗前给药，同时考虑其时辰药理学（需早晨7：00～8：00给药），故标注“No.2”。盐酸格拉司琼注射液需在化疗前30 min滴注，故标注“No.3”“No.8”。注射用奥美拉唑钠分别与注射用盐酸表柔比星、注射用还原型谷胱苷肽提示“禁忌”，故注射用盐酸表柔比星标注“No.4”。刺激性药物注射用盐酸表柔比星需先于非刺激性药物注射用环磷酰胺使用[8]，故注射用环磷酰胺标注“No.5”。注射用还原型谷胱苷肽提示“时限”，且需在注射用环磷酰胺滴注后立即使用，并应在15 min内输注完毕，故标注“No.6”（于第3批第1步立即使用），详见图4。
2.3.5 基于给药频次、预防用药、组间配伍禁忌、药物相互作用、储存时限、辅助用药的标注 1例食管恶性肿瘤患者，每日需输注5种药物，共7袋输液，依次为注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼、亚叶酸钙注射液、氟尿嘧啶注射液、注射用甘露聚糖肽、注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼。其中，注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼频次为每日2次，需间隔8 h以上，同时注射用泮托拉唑钠、注射用盐酸昂丹司琼提示“预防（治疗）”，需在化疗药亚叶酸钙注射液、氟尿嘧啶注射液前使用，以预防胃黏膜损伤及呕吐等不良反应，故注射用泮托拉唑钠标注“No.1”“No.6”，注射用盐酸昂丹司琼标注“No.2”“No.7”。注射用盐酸昂丹司琼与氟尿嘧啶注射液提示“禁忌”，需以亚叶酸钙注射液间隔，避免组间配伍禁忌，故分别标注亚叶酸钙注射液“No.3”、氟尿嘧啶注射液“No.4”。亚叶酸钙注射液与氟尿嘧啶注射液提示“相互”，由于两者具有协同作用，可增加氟尿嘧啶注射液的疗效[9]，故亚叶酸钙注射液需先于氟尿嘧啶注射液使用，加之亚叶酸钙注射液提示“时限”，需调配后立即使用，同时治疗用药应先于辅助用药，故注射用甘露聚糖肽标注“No.5”，详见图5。 3 讨论
本研究结果显示，调控后组间配伍禁忌、储存时限、给药频次、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药的药物输液顺序正确率均显著高于调控前;但预防用药、静脉刺激性药物的输液顺序正确率均显著低于调控前。笔者认为：（1）护士未按标注顺序输液，临床药师可通过开展合理用药知识讲座，加强用药监督等措施，以进一步提高输液顺序正确率;（2）合理用药的相关指标存在冲突，当出现这种情况时，需先确保用药安全，避免组间配伍禁忌和立即使用。
本研究结果显示，调控后较调控前，组间配伍禁忌正确率由8.86%上升至22.45%，冲管次数由（49.19±0.86）次/（病区·d）减少至（2.51±0.19）次/（病区·d），冲管输液费用由216.19万元/年减少至11.03万元/年，输液管内液体变化由调控前的16例减少至调控后的4例（这4例中，3例为护士未严格按标注顺序使用及未按标注注意事项操作，1例为注射用盐酸溴己新与地塞米松磷酸钠注射液连续输注时在输液管内产生乳白色浑浊，虽有文献报道了类似结果[6]，但临床药师未及时将该项配伍禁忌录入输液顺序智能调控系统，以至系统未提示）。
马天蓉等[10]基于配伍禁忌设计了静脉顺序滴注监视系统，该系统仅于护士站窗口提示存在组间配伍禁忌的药物，较为局限。虽然也有研究探讨了合理用药的问题，但仅限于个案分析，未能获取患者每日正确输液顺序的相关数据[11-13]。有研究表明，药物在不同溶剂中的稳定性不同，随着放置时间的延长，成品输液的pH[14]、微粒数[15]、电导率[16]等均可能发生显著变化。本研究在避免组间配伍禁忌的基础上，将储存时限较短的输液优先使用，同时兼顾给药频次、预防用药、时辰药理学、药物相互作用、辅助用药等因素，通过智能调控提高了输液顺序的正确率。本研究的局限性包括：（1）纳入指标不全，比如未将先输注晶体溶液再输注胶体溶液以防止患者脱水等规则纳入输液顺序智能调控系统;（2）临床药师需具备一定的专业知识，以及时维护、更新输液顺序智能调控系统，防止信息错误或遗漏。
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（收稿日期：2019-06-11 修回日期：2020-01-07）
（编辑：陈 宏）