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[摘 要] 目的：探讨不同手术切口方式对食管癌根治术患者肺功能的影响。方法：选择2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手术的102例患者随机分为A、B组。A组（观察组，n=50）患者采用右前外侧切口行食管癌根治术，B组（对照组，n=52）患者采用左后外侧切口行食管癌根治术。比较两组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间、手术时间，并分别于术前、术后1w、术后1M、术后3M检测患者的肺功能和动脉血气，比较两组患者术后并发症的发生率。结果： 两组患者一般情况（年龄、性别比、体重）、手术时间相比，差异无统计学意义；A组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05；两组患者术前血气指标（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指标（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差异无统计学意义，P>0.05，A组患者术后1W血气指标和肺功能指标明显高于B组，P<0.05，A组患者术后1M、3M 血气指标（PaO2、PaCO2）和肺功能指标明显高于B组，P<0.05，差异有统计学意义，而两组患者术后1M、3M血气指标SaO2相比差异无统计学意义，P>0.05；两组患者术后并发症（脓胸、切口感染、吻合口瘘）的发生率相比差异无统计学意义。结论：右前外侧切口和左后外侧切口行食管癌根治术对患者术后肺功能均有不同程度的影响，但前者缩短了患者术中胸腔开放和单肺通气的时间，对患者术后肺功能的影响更小，更有利于患者术后肺功能的恢复。
[关键词] 食管癌根治术；肺功能；血气分析
中图分类号：R735.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-029-03
DOI：10.11876/mimt201606011
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，病死率极高，目前首选的治疗手段为食管癌根治术[1-2]。食管癌根治术后约有18%～44%患者会出现肺功能的损伤，发病率极高[3]。有效保护食管癌患者根治术后的肺功能是胸外科医生的关注重点，因此本研究观察我院2014年1月—2016年1月的102例食管癌根治术患者，探讨比较右前外侧切口和左后外侧切口入路对患者术后肺功能的影响，为食管癌患者选择合适的手术入路及术后早期恢复提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手术的102例患者，随机分为A、B组。A组（观察组，n=50）患者采用右前外侧切口行食管癌根治术，B组（对照组，n=52）患者采用左后外侧切口行食管癌根治术。所有患者术前均经纤维胃镜及病理实验检查确诊为食管癌且均为食管中下段癌，患者均为初次诊断，未行放化疗，术前肺功能指标肺活量（vital capacity， VC）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第一秒用力肺活量（forced vital capacity in the first second， FEV1）和最大通气量（maximal voluntary ventilation， MVV）均在预计值的70%以上。排除伴有其他器官疾病而无法耐受手术、伴有纵隔及其他器官转移、脊柱及胸廓严重畸形以及患有其他肿瘤疾病的患者。本研究经本院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。两组患者一般情况（年龄、性别比、体重、肿瘤位置）相比，差异无统计学意义。
1.2 手术方法
所有患者术前完善血尿常规、肝肾功能电解质、心电图、胸片等检查，常规禁饮禁食。两组患者均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管导管插管，开胸操作期间行单肺通气，其余时间行双肺通气。A组患者采用右前外侧切口行食管癌根治术，麻醉后常规消毒铺巾，先经右侧胸前外侧切口游离胸段食管，在膈肌上方2～3cm处切断，再经腹部切口游离胃及周围血管组织，从膈肌裂孔上缘将胃提至胸腔，并在右侧胸腔行食管胃吻合。B组患者采用左后外侧切口入路行食管癌根治术，平卧位麻醉消毒铺巾后于左侧胸锁乳突肌前缘切断食管，打开膈肌并在主动脉弓上、弓下和胸膜顶部吻合胃和食管。两组患者均顺利完成手术，安返病房。
1.3 观察指标
记录两组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间、手术时间；所有患者分别在术前、术后1w、术后1M、术后3M清醒安静状态下取坐位采用肺功能检测仪（JAEGER Flowscreen，德国耶格公司）检测肺功能（VC、FVC、FEV1、MVV）并抽取桡动脉血采用血气分析仪（Roche ONMIC，瑞士罗氏公司）检测动脉血气，主要指标包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），并比较两组患者术后并发症（脓胸、切口感染、吻合口瘘）的发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
两组患者手术时间相比差异无统计学意义，P>0.05，A组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，见表1。
2.2 两组患者不同时间点动脉血气和肺功能比较
两组患者术前血气指标（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指标（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差异无统计学意义，A组患者术后1W血气指标和肺功能指标明显高于B组，A组患者术后1M、3M 血气指标（PaO2、PaCO2）和肺功能指标明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05，而血气指标SaO2相比差异无统计学意义，P>0.05，见表2。
2.3 两组患者术后并发症的比较
A组术后脓胸3例、切口感染2例、吻合口瘘1例。B组术后脓胸4例、切口感染3例、吻合口瘘3例，并发症发生率相比差异无统计学意义。 3 讨论
正常生理情况下，完整的胸廓、通畅的气道、功能健全的呼吸肌以及具有良好顺应性的胸廓和肺组织是保证良好肺功能的基础[4-5]。食管癌开胸手术对患者肺功能影响巨大，主要由于胸廓呼吸肌以及膈肌的完整性因手术创伤而受到直接或间接的损伤[6-7]，患侧的肺组织和血管也因手术受到挤压和损伤[8]，上提到胸腔的胃也会对肺组织进行压迫以及围术期疼痛等刺激均会影响患者正常的呼吸生理环境和肺通气换气功能[9-10]，最终导致呼吸系统感染等并发症的发生，严重者导致患者术后死亡率的增加。另外食管癌患者多为老年患者常伴有肺气肿、慢性支气管炎等肺部疾病术后更易发生肺部并发症进而影响术后肺功能[11-12]。
中下段食管癌多采用左后外侧切口以及右前外侧切口入路行食管癌开胸根治术[13]。本研究中两组患者手术时间相比差异无统计学意义，但A组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间明显低于B组患者，主要是由于右前外侧切口入路采用右胸和腹部两个切口，术中先经右胸前切口完成胸段食管的处理并及时关胸，再经腹部切口进行胃部组织的处理，且右前外侧切口能更好地显露食管肿瘤、主动脉弓以及胸导管等组织，能够清晰的分离食管、肿瘤、血管，减少血管和胸导管的损伤，提高肿瘤的清除率[14]，因此大大缩短了术中胸腔开放和单肺通气的时间。两组患者术前肺功能及血气指标相比差异无统计学意义，术后两组患者的肺功能均出现不同程度的降低，主要是由于胸腔胃组织对肺组织的压迫、胸壁肌肉以及膈肌等不同程度的损伤引起的[15]。但两组之间的差别主要是由于右前外侧切口通过腹部切口游离胃组织，直视下进行胃部的操作减少出血、吻合口瘘等的发生，同时胃部缩小后也减少了对胸腔肺组织的压迫，术中不需要切开膈肌，减少了膈肌的损伤，保证了胸腹腔的完整性，减少了对呼吸肌的损害，保证患者术后膈肌的运动功能。而左后外侧切口入路需要切断膈神经切开膈肌破坏了膈肌的完整性[16]，因此对患者肺功能的影响巨大。但右前外侧入路行食管癌根治术术中关胸后需要更换体位，重新消毒铺巾，应注意防止手术野污染的发生，同时还应该注意尽量充分游离胸段食管为后期手术提供方便、将胃塑形为管状以便增加胃的长度同时减少对胸腔组织的压迫、常规探查幽门必要时行幽门成形术以及空肠造瘘术。
综上所述，右前外侧切口和左后外侧切口行食管癌根治术对患者术后肺功能均有不同程度的影响，但前者缩短了患者术中胸腔开放和单肺通气的时间，对患者术后肺功能的影响更小，更有利于患者术后肺功能的恢复。
参 考 文 献
[1] Saarinen S， Vahteristo P， Lehtonen R， et al. Analysis of a finish family confirms RHBDF2 mutations as the underlying factor in tylosis with esophageal cancer[J]. Familial cancer， 2012，11（3）：525-528.
[2] Tantau M， Mosteanu O， Pop T， et al. Endoscopic therapy of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma[J]. J Gastrointestin Liver Dis， 2010，19（2）：213-217.
[3] Nakamura M， Iwahashi M， Nakamori M， et al. An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esphageal cancer[J]. Langenbecks Arch Surg， 2008，393（2）：127-133.
[4] Zingg U， Smithers BM， Gotley DC， et al. Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer[J]. Ann Surg Oncol， 2011，18（5）：1460-1468.
[5] Jiao WJ， Wang TY， Gong M， et al. Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following trasthoracic esophagectomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（16）：2505-2509.
[6] Law S， Wong KH， Kwok KF， et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J]. Ann surg， 2004，240（5）：791-800.
[7] Ikeguchi M， Maeta M， Kaibara N. Respiratoty function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J]. Hepatogastroenterol， 2002，49（47）：1284-1286.
[8] Crozier TA， Sydow m， Siewert JR， et al. Postoperative pulmonary complication rate and longterm changes in respiratory funcion following esophagectomy with esophagogastrotomy[J]. Acta Anaestheiol Scand， 1992，36（1）：10-15. [9] Maruyama K， Kitamura M， Izumi K， et al. Postoperative lung volume calculated by chest computed tomography in patients with esophageal cancer[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg， 1999，47（5）：193-198.
[10] MoritaM， EgashiraA， YoshidaR， et al. Esophagectomy in patients 80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus[J] . J Gastroenterol， 2008， 43（5）：345 -351.
[11] D’ journo XB， Michelet P， Avaro JP， et al. Respiratory complications after esophagectomy for cancer[J] .Rev Mal Respir， 2008，25（6）：683-694.
[12] Igaki H， Tachimori Y， Kato H， et al. Improved survival patients with upper and/or middle mediastinal lymphnode meta stasis of spuamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-fisld dissection[J]. Ann Surg， 2004，239（4）：483-490.
[13] Wang y， Zhang HB， Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach. Chin Med J（Engl）， 2012，125（4）：579-582.
[14] Wan JM， Sit WH， Lee CL， et al. Proctection of lethaltoxicity of endotoxin by salvia miltiorrhiza bunge is via reduction in tumor necrosis facor alpha release and liver injury[J]. Int Immunopharmacol， 2006，6（5）：750-758.
[15] 张荣新. 左胸前外小切口在下段食管癌和贲门癌手术中的应用[C]// 中国全国食管癌学术会议. 2009.
[16] 张国亮，夏炳辉，朱琪坤，等. 两种食管癌根治术对患者早期肺功能的影响[J]. 食管外科电子杂志，2014，2（4）：161-165.
[关键词] 食管癌根治术；肺功能；血气分析
中图分类号：R735.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-029-03
DOI：10.11876/mimt201606011
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，病死率极高，目前首选的治疗手段为食管癌根治术[1-2]。食管癌根治术后约有18%～44%患者会出现肺功能的损伤，发病率极高[3]。有效保护食管癌患者根治术后的肺功能是胸外科医生的关注重点，因此本研究观察我院2014年1月—2016年1月的102例食管癌根治术患者，探讨比较右前外侧切口和左后外侧切口入路对患者术后肺功能的影响，为食管癌患者选择合适的手术入路及术后早期恢复提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月—2016年1月于我院行食管癌根治手术的102例患者，随机分为A、B组。A组（观察组，n=50）患者采用右前外侧切口行食管癌根治术，B组（对照组，n=52）患者采用左后外侧切口行食管癌根治术。所有患者术前均经纤维胃镜及病理实验检查确诊为食管癌且均为食管中下段癌，患者均为初次诊断，未行放化疗，术前肺功能指标肺活量（vital capacity， VC）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、第一秒用力肺活量（forced vital capacity in the first second， FEV1）和最大通气量（maximal voluntary ventilation， MVV）均在预计值的70%以上。排除伴有其他器官疾病而无法耐受手术、伴有纵隔及其他器官转移、脊柱及胸廓严重畸形以及患有其他肿瘤疾病的患者。本研究经本院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。两组患者一般情况（年龄、性别比、体重、肿瘤位置）相比，差异无统计学意义。
1.2 手术方法
所有患者术前完善血尿常规、肝肾功能电解质、心电图、胸片等检查，常规禁饮禁食。两组患者均采用静吸复合全身麻醉，双腔气管导管插管，开胸操作期间行单肺通气，其余时间行双肺通气。A组患者采用右前外侧切口行食管癌根治术，麻醉后常规消毒铺巾，先经右侧胸前外侧切口游离胸段食管，在膈肌上方2～3cm处切断，再经腹部切口游离胃及周围血管组织，从膈肌裂孔上缘将胃提至胸腔，并在右侧胸腔行食管胃吻合。B组患者采用左后外侧切口入路行食管癌根治术，平卧位麻醉消毒铺巾后于左侧胸锁乳突肌前缘切断食管，打开膈肌并在主动脉弓上、弓下和胸膜顶部吻合胃和食管。两组患者均顺利完成手术，安返病房。
1.3 观察指标
记录两组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间、手术时间；所有患者分别在术前、术后1w、术后1M、术后3M清醒安静状态下取坐位采用肺功能检测仪（JAEGER Flowscreen，德国耶格公司）检测肺功能（VC、FVC、FEV1、MVV）并抽取桡动脉血采用血气分析仪（Roche ONMIC，瑞士罗氏公司）检测动脉血气，主要指标包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），并比较两组患者术后并发症（脓胸、切口感染、吻合口瘘）的发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况比较
两组患者手术时间相比差异无统计学意义，P>0.05，A组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间明显低于B组患者，差异有统计学意义，P<0.05，见表1。
2.2 两组患者不同时间点动脉血气和肺功能比较
两组患者术前血气指标（PaO2、PaCO2、SaO2）和肺功能指标（VC、FVC、FEV1、MVV）相比差异无统计学意义，A组患者术后1W血气指标和肺功能指标明显高于B组，A组患者术后1M、3M 血气指标（PaO2、PaCO2）和肺功能指标明显高于B组，差异有统计学意义，P<0.05，而血气指标SaO2相比差异无统计学意义，P>0.05，见表2。
2.3 两组患者术后并发症的比较
A组术后脓胸3例、切口感染2例、吻合口瘘1例。B组术后脓胸4例、切口感染3例、吻合口瘘3例，并发症发生率相比差异无统计学意义。 3 讨论
正常生理情况下，完整的胸廓、通畅的气道、功能健全的呼吸肌以及具有良好顺应性的胸廓和肺组织是保证良好肺功能的基础[4-5]。食管癌开胸手术对患者肺功能影响巨大，主要由于胸廓呼吸肌以及膈肌的完整性因手术创伤而受到直接或间接的损伤[6-7]，患侧的肺组织和血管也因手术受到挤压和损伤[8]，上提到胸腔的胃也会对肺组织进行压迫以及围术期疼痛等刺激均会影响患者正常的呼吸生理环境和肺通气换气功能[9-10]，最终导致呼吸系统感染等并发症的发生，严重者导致患者术后死亡率的增加。另外食管癌患者多为老年患者常伴有肺气肿、慢性支气管炎等肺部疾病术后更易发生肺部并发症进而影响术后肺功能[11-12]。
中下段食管癌多采用左后外侧切口以及右前外侧切口入路行食管癌开胸根治术[13]。本研究中两组患者手术时间相比差异无统计学意义，但A组患者术中单肺通气时间、胸腔开放时间明显低于B组患者，主要是由于右前外侧切口入路采用右胸和腹部两个切口，术中先经右胸前切口完成胸段食管的处理并及时关胸，再经腹部切口进行胃部组织的处理，且右前外侧切口能更好地显露食管肿瘤、主动脉弓以及胸导管等组织，能够清晰的分离食管、肿瘤、血管，减少血管和胸导管的损伤，提高肿瘤的清除率[14]，因此大大缩短了术中胸腔开放和单肺通气的时间。两组患者术前肺功能及血气指标相比差异无统计学意义，术后两组患者的肺功能均出现不同程度的降低，主要是由于胸腔胃组织对肺组织的压迫、胸壁肌肉以及膈肌等不同程度的损伤引起的[15]。但两组之间的差别主要是由于右前外侧切口通过腹部切口游离胃组织，直视下进行胃部的操作减少出血、吻合口瘘等的发生，同时胃部缩小后也减少了对胸腔肺组织的压迫，术中不需要切开膈肌，减少了膈肌的损伤，保证了胸腹腔的完整性，减少了对呼吸肌的损害，保证患者术后膈肌的运动功能。而左后外侧切口入路需要切断膈神经切开膈肌破坏了膈肌的完整性[16]，因此对患者肺功能的影响巨大。但右前外侧入路行食管癌根治术术中关胸后需要更换体位，重新消毒铺巾，应注意防止手术野污染的发生，同时还应该注意尽量充分游离胸段食管为后期手术提供方便、将胃塑形为管状以便增加胃的长度同时减少对胸腔组织的压迫、常规探查幽门必要时行幽门成形术以及空肠造瘘术。
综上所述，右前外侧切口和左后外侧切口行食管癌根治术对患者术后肺功能均有不同程度的影响，但前者缩短了患者术中胸腔开放和单肺通气的时间，对患者术后肺功能的影响更小，更有利于患者术后肺功能的恢复。
参 考 文 献
[1] Saarinen S， Vahteristo P， Lehtonen R， et al. Analysis of a finish family confirms RHBDF2 mutations as the underlying factor in tylosis with esophageal cancer[J]. Familial cancer， 2012，11（3）：525-528.
[2] Tantau M， Mosteanu O， Pop T， et al. Endoscopic therapy of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma[J]. J Gastrointestin Liver Dis， 2010，19（2）：213-217.
[3] Nakamura M， Iwahashi M， Nakamori M， et al. An analysis of the factors contributing to a reduction in the incidence of pulmonary complications following an esophagectomy for esphageal cancer[J]. Langenbecks Arch Surg， 2008，393（2）：127-133.
[4] Zingg U， Smithers BM， Gotley DC， et al. Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer[J]. Ann Surg Oncol， 2011，18（5）：1460-1468.
[5] Jiao WJ， Wang TY， Gong M， et al. Pulmonary complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease following trasthoracic esophagectomy[J]. World J Gastroenterol， 2006，12（16）：2505-2509.
[6] Law S， Wong KH， Kwok KF， et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer[J]. Ann surg， 2004，240（5）：791-800.
[7] Ikeguchi M， Maeta M， Kaibara N. Respiratoty function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J]. Hepatogastroenterol， 2002，49（47）：1284-1286.
[8] Crozier TA， Sydow m， Siewert JR， et al. Postoperative pulmonary complication rate and longterm changes in respiratory funcion following esophagectomy with esophagogastrotomy[J]. Acta Anaestheiol Scand， 1992，36（1）：10-15. [9] Maruyama K， Kitamura M， Izumi K， et al. Postoperative lung volume calculated by chest computed tomography in patients with esophageal cancer[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg， 1999，47（5）：193-198.
[10] MoritaM， EgashiraA， YoshidaR， et al. Esophagectomy in patients 80 years of age and older with carcinoma of the thoracic esophagus[J] . J Gastroenterol， 2008， 43（5）：345 -351.
[11] D’ journo XB， Michelet P， Avaro JP， et al. Respiratory complications after esophagectomy for cancer[J] .Rev Mal Respir， 2008，25（6）：683-694.
[12] Igaki H， Tachimori Y， Kato H， et al. Improved survival patients with upper and/or middle mediastinal lymphnode meta stasis of spuamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3-fisld dissection[J]. Ann Surg， 2004，239（4）：483-490.
[13] Wang y， Zhang HB， Xia B， et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofenaxetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach. Chin Med J（Engl）， 2012，125（4）：579-582.
[14] Wan JM， Sit WH， Lee CL， et al. Proctection of lethaltoxicity of endotoxin by salvia miltiorrhiza bunge is via reduction in tumor necrosis facor alpha release and liver injury[J]. Int Immunopharmacol， 2006，6（5）：750-758.
[15] 张荣新. 左胸前外小切口在下段食管癌和贲门癌手术中的应用[C]// 中国全国食管癌学术会议. 2009.
[16] 张国亮，夏炳辉，朱琪坤，等. 两种食管癌根治术对患者早期肺功能的影响[J]. 食管外科电子杂志，2014，2（4）：161-165.