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保胆切胆之辩,由来已久,一直是“公说公有理,婆说婆有理”。
那么,究竟如何来看待这一问题呢?我认为,谈论或评判任何一件事,首先要设定一个能为大家认可的标准,或者为大多数人认同的观点。
对胆囊结石而言,什么是理想的治疗方法呢?安全显然是基本条件,只有在安全的前提下,治疗才具有实际意义;其次是效果可靠长久,这是临床治疗的直接目标;三是符合人体生理,这样的治疗才具有永久的效果;四是无创伤或微创伤,达到人性化治疗的目的。
你要了解的
切胆的逻辑
1888年之前,由于诊断技术的落后,胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现,而且往往是致命的,死亡率非常高。没有高效的抗菌药物,也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。
德国的一位医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。后来由于整体医学的不断进步,这一手术也不断完善,效果也不断提高,自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时治疗胆囊结石的逻辑很简单:因为胆囊产生了结石,结石反过来破坏胆囊并危及生命,切除是唯一选择。
后来,随着科技进步,新的诊疗手段,特别是B型超声仪器的出现,使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石,为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供可能。长达15年的随访结果发现,胆囊结石病人中,只有20%发生症状,80%可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点,并为极大多数学者所接受。但是,对于有症状结石,因为没有行之有效的非手术治疗方法,仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是:切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石,而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。
你必须知道的
切胆逻辑的错误
切胆逻辑成立的前提:
◆胆囊可有可无或短期存在没有价值;
◆胆囊非切不可;
◆切除胆囊是绝对安全的;
◆胆囊结石取出后必然复发。
第一条显然是错误的,人类经数万年的进化没有将胆囊“革命”,自然说明其存在价值。随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。
第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立,因此大多数胆囊结石并非非切不可。
胆囊切除并非绝对安全。剖腹胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症,老年患者的风险更大。腹腔镜胆囊切除情形也相似。
取石后结石复发并非必然。如果胆囊结石=胆囊+结石;那么,胆囊结石-结石=胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是:如果胆囊结石=胆囊+结石,那么,胆囊结石-结石=胆囊结石。按照这个逻辑,保留胆囊就一定会复发,即使胆囊结石30年不复发,只要第31年复发,取石治疗也属失败。
毫无疑问,这是极端错误的观点,即便把人看作机器,把胆囊看成一个部件,如果出问题了,也应该修复它,尽管不能换一个,也不应该一切了之。事实证明,胆囊切除手术后可以发生众多问题,如消化不良、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合征等。事实证明,采用新式保胆取石法,15年随访结石复发率在2%~7%。
专家告诉你
保胆的逻辑
首先,胆囊与生俱来,受之于父母,必有其用。这不仅仅是直觉和信念,胆囊功能的多样性已为医学所证实。
其次,保胆手术,特别是张宝善教授等发明的新式保胆,具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点,而且事实还证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。
最后,人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。
有关结石复发,随访时间与结果相差悬殊,这与病人选择、适应症把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发,我们不仅要问为何复发,更要问为何不复发,也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出:“即使保胆术后复发率高达50%,那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的”。因此,保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题,也是今后胆石病防止研究中不可或缺的一环。
真正的微创
以腹腔镜技术为代表的微创外科时代的到来,自然缓解了人们对胆囊切除的恐惧心理,使得越来越多的病人在症状不重的情况下接受胆囊切除。有利的是,胆囊结石病人接受手术治疗的时间提前了,减少了手术难度和并发症;不利的是,受腹腔镜胆囊切除优点的鼓舞,出现了一批无视胆囊功能的“切胆专业户”,结果胆囊变得越来越好切,越来越多的早期结石携带者失去了珍贵的胆囊,成为“无胆英雄”。
腹腔镜技术在胆囊切除的应用,从对人体创伤角度看,属微创无疑,但是从人体结构与生理完整性以及患者的心理综合考虑,相对于保胆治疗而言,仍不是真正的微创。保胆才是真微创,它不仅具备微创手术的所有优点,而且保留了胆囊的功能,实现了治疗疾病的同时保持了机体结构与功能的完整。如今,新式保胆取石法除远期效果不确定外,其余基本满足本文开篇提出的理想治疗方法的条件。
学有所识
胆囊结石的几个阶段
胆囊结石成因及自然演变史告诉我们,结石的形成是遗传与环境共同作用的结果,其过程大致可以分为以下几个连续的阶段:
第一期——遗传期,即先天性肝脏胆汁酸、胆固醇或脂类代谢异常;
第二期——化学期,出现致石性胆固醇过饱和胆汁;
第三期——物理期,出现光镜下可见的胆固醇结晶,涉及胆囊内成核;
第四期——生长期,从小结晶成长为肉眼可见的结石;
第五期——临床症状期,出现与结石相关的临床症状,包括胆囊壶腹或胆囊管梗阻引起的典型胆绞痛症状、胆囊慢性炎症的非特异症状(消化不良、腹胀和上腹部隐痛等),以及胆囊结石并发症所引起的症状(发热、黄疸、左上腹疼痛等)。
基于这一认识,可以广义地将预防分为四个层次:
一级预防
防止胆囊结石易患人群产生结石。
二级预防
对无症状的胆囊结石进行有效的处理,防止并发症发生或结石进一步增大。
三级预防
对有症状的结石患者进行治疗,防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症。
四级预防
消灭结石后,防止结石再生。
专家建议
保胆治疗的时机
无症状期
对无症状结石进行有效治疗,防止出现症状或并发症,这是对目前流行的观点——无症状结石无需治疗观点的挑战。
在微创技术出现之前,剖腹手术毕竟对人体的损伤较大,令人望而生畏,故大多主张出现症状才处理。而腹腔镜胆囊切除技术出现之后,切胆成了非常简单的事,很多大夫成了“切胆高手”。
我的观点是,胆囊结石不仅需要治疗,而且要早期治疗。对于无症状胆囊结石,不能消极等待,应当采取积极的非手术方法消除结石,防止发展到症状期,但是坚决反对胆囊切除。
症状期
对于症状期胆囊结石应当区别对待。
如果胆囊有功能,结石复发的可能性较小,排除胆源性上腹部症状,可选择保胆取石。如果胆囊功能不好,炎症比较重,估计消除结石后临床症状改善不确切,则进行腹腔镜胆囊切除。如果结石复发,主张腹腔镜切除胆囊。一旦进入并发症期,如急性胆囊炎(包括胆囊坏死),腹腔镜胆囊切除应当尽早进行。
保胆取石的条件
不是所有的胆结石都适合选用保胆取石的方式,一般来讲需要符合以下几个条件。
胆囊条件
◆胆囊有保留价值,即胆囊有功能,如收缩功能(排胆)和高效储备胆汁功能(可将胆汁浓缩10倍);
◆结石不易复发。一般单发或多枚大小相近的结石不易复发;多发的小结石易复发。
病人条件
◆无严重心血管合并症;
◆心理健康,对保胆的后果有充分的认识;
◆无慢性胆囊炎症状。
那么,究竟如何来看待这一问题呢?我认为,谈论或评判任何一件事,首先要设定一个能为大家认可的标准,或者为大多数人认同的观点。
对胆囊结石而言,什么是理想的治疗方法呢?安全显然是基本条件,只有在安全的前提下,治疗才具有实际意义;其次是效果可靠长久,这是临床治疗的直接目标;三是符合人体生理,这样的治疗才具有永久的效果;四是无创伤或微创伤,达到人性化治疗的目的。
你要了解的
切胆的逻辑
1888年之前,由于诊断技术的落后,胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现,而且往往是致命的,死亡率非常高。没有高效的抗菌药物,也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件,切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。
德国的一位医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。后来由于整体医学的不断进步,这一手术也不断完善,效果也不断提高,自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时治疗胆囊结石的逻辑很简单:因为胆囊产生了结石,结石反过来破坏胆囊并危及生命,切除是唯一选择。
后来,随着科技进步,新的诊疗手段,特别是B型超声仪器的出现,使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石,为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供可能。长达15年的随访结果发现,胆囊结石病人中,只有20%发生症状,80%可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点,并为极大多数学者所接受。但是,对于有症状结石,因为没有行之有效的非手术治疗方法,仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是:切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石,而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。
你必须知道的
切胆逻辑的错误
切胆逻辑成立的前提:
◆胆囊可有可无或短期存在没有价值;
◆胆囊非切不可;
◆切除胆囊是绝对安全的;
◆胆囊结石取出后必然复发。
第一条显然是错误的,人类经数万年的进化没有将胆囊“革命”,自然说明其存在价值。随着现代医学科学技术的发展,对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解,除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外,还是一个复杂的化学和免疫功能器官。
第二条只要当怀疑胆囊癌变或已经癌变、胆囊失去功能、发生并发症等情况下才成立,因此大多数胆囊结石并非非切不可。
胆囊切除并非绝对安全。剖腹胆囊切除的胆总管损伤是非常严重的并发症,老年患者的风险更大。腹腔镜胆囊切除情形也相似。
取石后结石复发并非必然。如果胆囊结石=胆囊+结石;那么,胆囊结石-结石=胆囊。但是盲目切胆者的逻辑是:如果胆囊结石=胆囊+结石,那么,胆囊结石-结石=胆囊结石。按照这个逻辑,保留胆囊就一定会复发,即使胆囊结石30年不复发,只要第31年复发,取石治疗也属失败。
毫无疑问,这是极端错误的观点,即便把人看作机器,把胆囊看成一个部件,如果出问题了,也应该修复它,尽管不能换一个,也不应该一切了之。事实证明,胆囊切除手术后可以发生众多问题,如消化不良、胃食管返流、结肠癌发生率增加、胆总管扩张和结石发生率增加、胆总管损伤及胆囊术后综合征等。事实证明,采用新式保胆取石法,15年随访结石复发率在2%~7%。
专家告诉你
保胆的逻辑
首先,胆囊与生俱来,受之于父母,必有其用。这不仅仅是直觉和信念,胆囊功能的多样性已为医学所证实。
其次,保胆手术,特别是张宝善教授等发明的新式保胆,具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点,而且事实还证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。
最后,人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。
有关结石复发,随访时间与结果相差悬殊,这与病人选择、适应症把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发,我们不仅要问为何复发,更要问为何不复发,也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出:“即使保胆术后复发率高达50%,那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的”。因此,保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题,也是今后胆石病防止研究中不可或缺的一环。
真正的微创
以腹腔镜技术为代表的微创外科时代的到来,自然缓解了人们对胆囊切除的恐惧心理,使得越来越多的病人在症状不重的情况下接受胆囊切除。有利的是,胆囊结石病人接受手术治疗的时间提前了,减少了手术难度和并发症;不利的是,受腹腔镜胆囊切除优点的鼓舞,出现了一批无视胆囊功能的“切胆专业户”,结果胆囊变得越来越好切,越来越多的早期结石携带者失去了珍贵的胆囊,成为“无胆英雄”。
腹腔镜技术在胆囊切除的应用,从对人体创伤角度看,属微创无疑,但是从人体结构与生理完整性以及患者的心理综合考虑,相对于保胆治疗而言,仍不是真正的微创。保胆才是真微创,它不仅具备微创手术的所有优点,而且保留了胆囊的功能,实现了治疗疾病的同时保持了机体结构与功能的完整。如今,新式保胆取石法除远期效果不确定外,其余基本满足本文开篇提出的理想治疗方法的条件。
学有所识
胆囊结石的几个阶段
胆囊结石成因及自然演变史告诉我们,结石的形成是遗传与环境共同作用的结果,其过程大致可以分为以下几个连续的阶段:
第一期——遗传期,即先天性肝脏胆汁酸、胆固醇或脂类代谢异常;
第二期——化学期,出现致石性胆固醇过饱和胆汁;
第三期——物理期,出现光镜下可见的胆固醇结晶,涉及胆囊内成核;
第四期——生长期,从小结晶成长为肉眼可见的结石;
第五期——临床症状期,出现与结石相关的临床症状,包括胆囊壶腹或胆囊管梗阻引起的典型胆绞痛症状、胆囊慢性炎症的非特异症状(消化不良、腹胀和上腹部隐痛等),以及胆囊结石并发症所引起的症状(发热、黄疸、左上腹疼痛等)。
基于这一认识,可以广义地将预防分为四个层次:
一级预防
防止胆囊结石易患人群产生结石。
二级预防
对无症状的胆囊结石进行有效的处理,防止并发症发生或结石进一步增大。
三级预防
对有症状的结石患者进行治疗,防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症。
四级预防
消灭结石后,防止结石再生。
专家建议
保胆治疗的时机
无症状期
对无症状结石进行有效治疗,防止出现症状或并发症,这是对目前流行的观点——无症状结石无需治疗观点的挑战。
在微创技术出现之前,剖腹手术毕竟对人体的损伤较大,令人望而生畏,故大多主张出现症状才处理。而腹腔镜胆囊切除技术出现之后,切胆成了非常简单的事,很多大夫成了“切胆高手”。
我的观点是,胆囊结石不仅需要治疗,而且要早期治疗。对于无症状胆囊结石,不能消极等待,应当采取积极的非手术方法消除结石,防止发展到症状期,但是坚决反对胆囊切除。
症状期
对于症状期胆囊结石应当区别对待。
如果胆囊有功能,结石复发的可能性较小,排除胆源性上腹部症状,可选择保胆取石。如果胆囊功能不好,炎症比较重,估计消除结石后临床症状改善不确切,则进行腹腔镜胆囊切除。如果结石复发,主张腹腔镜切除胆囊。一旦进入并发症期,如急性胆囊炎(包括胆囊坏死),腹腔镜胆囊切除应当尽早进行。
保胆取石的条件
不是所有的胆结石都适合选用保胆取石的方式,一般来讲需要符合以下几个条件。
胆囊条件
◆胆囊有保留价值,即胆囊有功能,如收缩功能(排胆)和高效储备胆汁功能(可将胆汁浓缩10倍);
◆结石不易复发。一般单发或多枚大小相近的结石不易复发;多发的小结石易复发。
病人条件
◆无严重心血管合并症;
◆心理健康,对保胆的后果有充分的认识;
◆无慢性胆囊炎症状。