【摘 要】
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目的探讨在发生不良事件后运用根本原因分析及行动法的应用价值。方法通过结合临床实际案例,组建根本原因分析行动小组,还原事件的经过,分析并判断事件的性质,确认事件发生的
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目的探讨在发生不良事件后运用根本原因分析及行动法的应用价值。方法通过结合临床实际案例,组建根本原因分析行动小组,还原事件的经过,分析并判断事件的性质,确认事件发生的根本原因,然后拟订改善计划并落实,最后检验根本原因分析及行动法开展后取得的成效。结果运用根本原因分析及行动法规范流程,完善了信息漏洞;降低了无陪病房患儿身份识别错误的发生率,提高了护理安全质量;全员参与改进措施,强化了医疗团队的协作关系。结论运用根本原因分析及行动法质量管理工具,不断优化流程和规范,能有效规避护理不良事件的发生。
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