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【关键词】 临床见习；儿科；存在问题；教学改革
文章编号：1003-1383(2008)03-0357-02中图分类号：G 642文献标识码：B
见习教学的目的是巩固和验证专业理论知识的同时，培养学生的临床思维和决策能力，促进学生主动学习，以更快地实现从学生到医生角色的转变。我院的培养目标是培养“下得去、用得上、留得住”的高级应用型医学人才，因此对医学生临床素质和能力培养缺一不可。为探求儿科临床见习更好的教学方法，我们针对1999级临床医学本科儿科见习教学中存在的问题进行分析，并尝试性地采取了一些改革措施，以实践为重点，以培养学生基本技能为主要目标，让学生参与临床决策，取得一定成效，现总结如下。
1.目前儿科临床见习课教学中存在的问题
目前临床见习的教学模式并未改变，学生只是从校园走进医院，从教室走进病房，并非从课堂走进社会，而是从一个课堂走进另一个课堂。见习的教学形式也是老师讲解学生听，老师操作学生看，处处以教师为中心，缺乏对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养；由于学生实践机会少，影响了他们的学习积极性。而且在当前医患关系紧张的状况下，很多患儿及其家长拒不配合见习，甚至遭到家长非难，使得见习教学面临的困难更显得突出。有些学生认为自己将来不会做儿科医生，因而轻视在儿科的学习，影响了儿科临床教学质量；而有些学生虽然很努力，因个人能力的问题，当问及一些临床问题诸如病人的诊断依据、治疗原则时却答不上来；有些学生则片面强调“我们今天能看到什么病例”、“能看到多少典型病例”，对查房、写病历和开医嘱等日常医疗工作重视不够，结果整天无所事事，找不到自己的位置，等到学习结束时病历仍然写不好、医嘱开不出；一次见习课结束，学生们认为收获不大。另外，见习考核方法不完善，没有客观评价见习生的见习情况，没有起到督促学生认真见习的目的也是突出问题，并且由于各种原因，各带教老师的要求及标准不一，有些往往为了赶时间、赶任务，流于形式，修改病历时主观随意大，感情分占有一定比例。
2.见习教学改革措施
（1）教会学生先做人后行医 学生们在接触临床之前，大部分时间与书本打交道，忽视了人与人的交流与沟通，进入临床后，服务对象是人，需要与各种各样的患儿及不同文化层次、不同社会背景的家长打交道，要尽可能获他们的理解、信任、支持与合作，临床见习才得以顺利进行。而儿科服务的对象大多为独生子女，一个孩子生病牵动全家几代人的心，部分家长对患儿过分关注和爱护，不愿意配合教学，学生的动手机会更加减少。因此，在见习开始阶段，教师应先教会学生先做人后行医（问诊、体检）的道理，培养学生树立善良、友好的心理和人道主义的情感，“关心病人比关心疾病本身更重要”，对患儿及家长做到亲切、和蔼、同情和耐心，防范“生、冷、硬、顶”的不良态度和“粗、疏、懒、拖”的医疗工作作风。看到病人首先给予关心与爱护，多作换位思考，将心比心，善用语言技巧，拉近医患距离。体检时温柔、体贴以减轻患儿不适，天气冷时要暖好手和听诊器后再进行体检，注意盖好被子等，检查结束后向家长及患儿表示感谢，并耐心解答家长提出的有关问题。将人文关怀意识融入医患沟通中，妥善把握医医关系、医护关系、医患关系、医疗与整个社会的关系，锻炼学生社交能力，懂得做人的艰难与重要，培养学生以病人为中心的理念。
（2）强调学生亲自客观收集病史和体格检查的重要性 病史采集和体格检查是见习阶段最重要的学习内容，正确、客观、完整的病史采集是临床医师第一个最难掌握的基本功。临床见习时带教老师应安排每一组学生床边病史采集和体格检查的示教，包括新生儿体检，使学生掌握完整系统的问诊和正确规范的体检技能。病史采集前，老师先用小讲课强调病史采集是作出正确诊断的前提，需要动用一个人一生或至少是目前本身所拥有的全部知识与经验，包括数理化、人文科学、心理学及其良好的医德医风和优秀的专业水平，即使如此，有时尚做不到尽善尽美，遗漏再所难免；强调每次问诊必须花大力气和时间去准备，并与病人及其家属良好地接触，尽可能提到疾病相关的方面。例如贫血病人的问诊，学生必须掌握贫血总论（理论课教学也进行了相应改革，加强每一章节疾病总论的讲授），常见的儿童贫血疾病谱知识，从病因、发病机理、临床表现、并发症、诊断要点和治疗原则均做到心中有数，才能在问诊时有一个清晰的思路，如从详细询问出生史、喂养史及相关疾病史便可推断是否有营养性贫血的病因存在。经过大约30分钟的培训后，见习学生分组到病房对病人进行具体的问诊，每组指定1、2名学生负责全程问诊，其他学生根据情况进行补充，最后由一名学生代表进行体格检查，如有典型体征如肺部罗音、心脏杂音等，可固定听诊器，让其他学生轮流听诊，这一过程需时约40分钟，带教老师在旁边把握情况，处理随时出现的各种问题。某些疾病缺乏或难于使每个学生都亲自体会的症状或体征，可用教学VCD等辅助教学设备资料补充。经过采集病史及体格检查后，让学生提出初步诊断并作相应的辅助检查，而且将辅助检查结果告知学生。
（3）组织学生进行见习病例讨论 见习病例讨论是对学生所采集的病人具体临床资料进行分析，证实他们的发现，讨论他们提出疾病相关问题，回答他们的提问，引导学生进行正确的临床思维，得出一个由客观证据支持的临床诊断，再根据诊断提出治疗方案。讨论时先由教师讲解病例，并指出病例中需要重视的难点和重点；然后分小组讨论，讨论结束后由每组推荐一名学生将小组意见在黑板上写出该病例的病史特点，其他组的学生可以自由发言，也可以每组选一名代表作中心发言，其他的同学进行补充，提出诊断及鉴别诊断；最后由教师总结，指出各组代表发言的不足，公布正确的诊断，使学生掌握总结病史特点的方法。这样不仅锻炼了学生的胆量，使学生对某一具体病例有一个具体的深刻的印象和近乎实战的临床诊疗经历，而且教师可以从中掌握学生的观察反应能力、记忆、想象、判断、归纳、创新、操作及临床思维等能力。
（4）利用病历资料组织学生进行临床思维训练 临床见习时将一部分典型病例讨论进行示教，内容包括常见的肺炎、贫血（主要是地中海贫血）、腹泻、肾病综合征、脑炎等疾病。由学生结合病历（老师提供）上描述的病史、体检及辅助检查结果进行准备，要求在1至2小时内参阅大部分教科书章节，然后进行讨论，使每一个学生均有机会发言，表现自我，这种模拟的诊疗过程，主要目的是训练学生临床思维能力。学生的表现如欲获带教老师较高的评价，必须要有足够的胆量，发言举止端正，演说得体，博引旁证，主张及诊断无懈可击。要达到如此水平，必须在短时间内浏览大部分基础课程与儿科专业书籍，增强对“病例摘要”的消化、分析、归纳、理顺思路；有良好的记忆力，有良好的演说技巧，把掌握的各种专业与非专业的知识融会贯通，深透了解“横”、“竖”的各种知识点。老师对每个发言的学生进行简单评价，对学生授之以渔而不是授之以鱼。
（5）培养学生临床多看、多思考的能力 临床可以观察的内容包括患儿、病历、操作，观察病人的病情变化、症状与体征的变化、治疗的效果等等。学生可观察老师在处理新入院病人时如何与患儿交流、如何接待家属、如何询问病史及体检、如何检查、如何诊断和急救处理病人。观看的过程就是学生学习过程，要多练习查体方法和病历书写。在完成病历书写时应仔细思考诊断是否成立、是否正确，找出其中的支持点和不支持点。在观察过程中应思考老师为什么要给患儿采取这样治疗，而给那个患儿采取那样治疗?其决策依据是什么?多观察、勤练习、善思考才能使学生在貌似简单而繁杂的日常医疗工作中，不断地积累属于自己的临床医疗知识。
（6）试行书写见习日记方式并进行打分，客观考察每个学生的见习收获 见习日记综合反映了一个学生见习过程中的素质高低，即医德、组织纪律、科学文化及专业水平等，要求书写的见习日记内容包括正常婴幼儿的成长发育及一般儿科的诊治：每组学生全程参加本科的日常学术活动，包括晨会、教学查房、抄写检查单、见习病例讨论会、见习专题讨论及观看教学光碟等。由带教老师指定适当的初诊病患儿，完成病史询问及体格检查，并书写病历由带教老师修改和讲评。对于不同年龄的婴幼儿，重点教会学生测量体重、身长、神经发育及其临床意义等。当天见习中印象最深的病例、病史、症状描述或体征、感受、提问与被提问、临床操作、对带教老师的评价等。学生书写的见习日记交带教老师进行评价、打分，带教老师可从中发现平时无法发现的学生的见解与意见。学生的考核成绩以见习态度、见习日记和病历书写分数等综合评定。
3.教学改革效果
从每次见习的课堂调查和见习日记的调查结果表明，与传统的见习带教效果相比，学生对老师提问的答对率、病例讨论的主动发言率分别提高了20%和36%，其他如深入病房问病史的时间、提问的质量及综合临床思维能力等均有明显的提高，进入临床实习后能很快适应。学生基本上能综合所提供病例的临床资料进行分析，正确的诊断与鉴别诊断率、制定合理的治疗计划，模拟开出医嘱处方正确率分别为85%、78%和82%；能较好掌握儿科基本训练项目要求的重点内容，操作较规范、熟练，细心谨慎，无菌观念较强；能全面掌握儿科见习要求，正确联系医学基础知识解释临床现象，汇报病历完整、语言精练，逻辑性强，综合临床思维能力得到较大提高。所有的学生都写了每一次的见习日记，内容丰富多彩、富有主见的观点、个性特点、社会-心理-生物医学模式的掌握情况、对见习带教的评价和要求都全部反映到见习日记中，平均得分为84分，这对量化学生综合素质，有一定的参考价值。
总之，通过上述综合强化实践环节的见习教学改革，让学生参与到真实或模拟的临床诊疗决策当中，具有相当好的教学效果，也能激发学生的学习热情。值得进一步的探索、推广和应用。
参考文献
［1］邓红珠，唐宗玲，陈岩峰，等.儿科学临床见习教学改革的研究［J］.中国医学理论与实践，2005，15（5）：632-633.
［2］毛云英，刘海燕.儿科临床见习课教学方法改革的探索［J］.医学教育探索，2007，6（11）：1052-1053.
［3］刘晓莉，郝青英，杨彩凤.提高儿科学临床见习教学质量的实践［J］.临床医药实践杂志，2007，16（7）：637-638.
(收稿日期：2008-05-04 修回日期：2008-06-11)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)03-0357-02中图分类号：G 642文献标识码：B
见习教学的目的是巩固和验证专业理论知识的同时，培养学生的临床思维和决策能力，促进学生主动学习，以更快地实现从学生到医生角色的转变。我院的培养目标是培养“下得去、用得上、留得住”的高级应用型医学人才，因此对医学生临床素质和能力培养缺一不可。为探求儿科临床见习更好的教学方法，我们针对1999级临床医学本科儿科见习教学中存在的问题进行分析，并尝试性地采取了一些改革措施，以实践为重点，以培养学生基本技能为主要目标，让学生参与临床决策，取得一定成效，现总结如下。
1.目前儿科临床见习课教学中存在的问题
目前临床见习的教学模式并未改变，学生只是从校园走进医院，从教室走进病房，并非从课堂走进社会，而是从一个课堂走进另一个课堂。见习的教学形式也是老师讲解学生听，老师操作学生看，处处以教师为中心，缺乏对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养；由于学生实践机会少，影响了他们的学习积极性。而且在当前医患关系紧张的状况下，很多患儿及其家长拒不配合见习，甚至遭到家长非难，使得见习教学面临的困难更显得突出。有些学生认为自己将来不会做儿科医生，因而轻视在儿科的学习，影响了儿科临床教学质量；而有些学生虽然很努力，因个人能力的问题，当问及一些临床问题诸如病人的诊断依据、治疗原则时却答不上来；有些学生则片面强调“我们今天能看到什么病例”、“能看到多少典型病例”，对查房、写病历和开医嘱等日常医疗工作重视不够，结果整天无所事事，找不到自己的位置，等到学习结束时病历仍然写不好、医嘱开不出；一次见习课结束，学生们认为收获不大。另外，见习考核方法不完善，没有客观评价见习生的见习情况，没有起到督促学生认真见习的目的也是突出问题，并且由于各种原因，各带教老师的要求及标准不一，有些往往为了赶时间、赶任务，流于形式，修改病历时主观随意大，感情分占有一定比例。
2.见习教学改革措施
（1）教会学生先做人后行医 学生们在接触临床之前，大部分时间与书本打交道，忽视了人与人的交流与沟通，进入临床后，服务对象是人，需要与各种各样的患儿及不同文化层次、不同社会背景的家长打交道，要尽可能获他们的理解、信任、支持与合作，临床见习才得以顺利进行。而儿科服务的对象大多为独生子女，一个孩子生病牵动全家几代人的心，部分家长对患儿过分关注和爱护，不愿意配合教学，学生的动手机会更加减少。因此，在见习开始阶段，教师应先教会学生先做人后行医（问诊、体检）的道理，培养学生树立善良、友好的心理和人道主义的情感，“关心病人比关心疾病本身更重要”，对患儿及家长做到亲切、和蔼、同情和耐心，防范“生、冷、硬、顶”的不良态度和“粗、疏、懒、拖”的医疗工作作风。看到病人首先给予关心与爱护，多作换位思考，将心比心，善用语言技巧，拉近医患距离。体检时温柔、体贴以减轻患儿不适，天气冷时要暖好手和听诊器后再进行体检，注意盖好被子等，检查结束后向家长及患儿表示感谢，并耐心解答家长提出的有关问题。将人文关怀意识融入医患沟通中，妥善把握医医关系、医护关系、医患关系、医疗与整个社会的关系，锻炼学生社交能力，懂得做人的艰难与重要，培养学生以病人为中心的理念。
（2）强调学生亲自客观收集病史和体格检查的重要性 病史采集和体格检查是见习阶段最重要的学习内容，正确、客观、完整的病史采集是临床医师第一个最难掌握的基本功。临床见习时带教老师应安排每一组学生床边病史采集和体格检查的示教，包括新生儿体检，使学生掌握完整系统的问诊和正确规范的体检技能。病史采集前，老师先用小讲课强调病史采集是作出正确诊断的前提，需要动用一个人一生或至少是目前本身所拥有的全部知识与经验，包括数理化、人文科学、心理学及其良好的医德医风和优秀的专业水平，即使如此，有时尚做不到尽善尽美，遗漏再所难免；强调每次问诊必须花大力气和时间去准备，并与病人及其家属良好地接触，尽可能提到疾病相关的方面。例如贫血病人的问诊，学生必须掌握贫血总论（理论课教学也进行了相应改革，加强每一章节疾病总论的讲授），常见的儿童贫血疾病谱知识，从病因、发病机理、临床表现、并发症、诊断要点和治疗原则均做到心中有数，才能在问诊时有一个清晰的思路，如从详细询问出生史、喂养史及相关疾病史便可推断是否有营养性贫血的病因存在。经过大约30分钟的培训后，见习学生分组到病房对病人进行具体的问诊，每组指定1、2名学生负责全程问诊，其他学生根据情况进行补充，最后由一名学生代表进行体格检查，如有典型体征如肺部罗音、心脏杂音等，可固定听诊器，让其他学生轮流听诊，这一过程需时约40分钟，带教老师在旁边把握情况，处理随时出现的各种问题。某些疾病缺乏或难于使每个学生都亲自体会的症状或体征，可用教学VCD等辅助教学设备资料补充。经过采集病史及体格检查后，让学生提出初步诊断并作相应的辅助检查，而且将辅助检查结果告知学生。
（3）组织学生进行见习病例讨论 见习病例讨论是对学生所采集的病人具体临床资料进行分析，证实他们的发现，讨论他们提出疾病相关问题，回答他们的提问，引导学生进行正确的临床思维，得出一个由客观证据支持的临床诊断，再根据诊断提出治疗方案。讨论时先由教师讲解病例，并指出病例中需要重视的难点和重点；然后分小组讨论，讨论结束后由每组推荐一名学生将小组意见在黑板上写出该病例的病史特点，其他组的学生可以自由发言，也可以每组选一名代表作中心发言，其他的同学进行补充，提出诊断及鉴别诊断；最后由教师总结，指出各组代表发言的不足，公布正确的诊断，使学生掌握总结病史特点的方法。这样不仅锻炼了学生的胆量，使学生对某一具体病例有一个具体的深刻的印象和近乎实战的临床诊疗经历，而且教师可以从中掌握学生的观察反应能力、记忆、想象、判断、归纳、创新、操作及临床思维等能力。
（4）利用病历资料组织学生进行临床思维训练 临床见习时将一部分典型病例讨论进行示教，内容包括常见的肺炎、贫血（主要是地中海贫血）、腹泻、肾病综合征、脑炎等疾病。由学生结合病历（老师提供）上描述的病史、体检及辅助检查结果进行准备，要求在1至2小时内参阅大部分教科书章节，然后进行讨论，使每一个学生均有机会发言，表现自我，这种模拟的诊疗过程，主要目的是训练学生临床思维能力。学生的表现如欲获带教老师较高的评价，必须要有足够的胆量，发言举止端正，演说得体，博引旁证，主张及诊断无懈可击。要达到如此水平，必须在短时间内浏览大部分基础课程与儿科专业书籍，增强对“病例摘要”的消化、分析、归纳、理顺思路；有良好的记忆力，有良好的演说技巧，把掌握的各种专业与非专业的知识融会贯通，深透了解“横”、“竖”的各种知识点。老师对每个发言的学生进行简单评价，对学生授之以渔而不是授之以鱼。
（5）培养学生临床多看、多思考的能力 临床可以观察的内容包括患儿、病历、操作，观察病人的病情变化、症状与体征的变化、治疗的效果等等。学生可观察老师在处理新入院病人时如何与患儿交流、如何接待家属、如何询问病史及体检、如何检查、如何诊断和急救处理病人。观看的过程就是学生学习过程，要多练习查体方法和病历书写。在完成病历书写时应仔细思考诊断是否成立、是否正确，找出其中的支持点和不支持点。在观察过程中应思考老师为什么要给患儿采取这样治疗，而给那个患儿采取那样治疗?其决策依据是什么?多观察、勤练习、善思考才能使学生在貌似简单而繁杂的日常医疗工作中，不断地积累属于自己的临床医疗知识。
（6）试行书写见习日记方式并进行打分，客观考察每个学生的见习收获 见习日记综合反映了一个学生见习过程中的素质高低，即医德、组织纪律、科学文化及专业水平等，要求书写的见习日记内容包括正常婴幼儿的成长发育及一般儿科的诊治：每组学生全程参加本科的日常学术活动，包括晨会、教学查房、抄写检查单、见习病例讨论会、见习专题讨论及观看教学光碟等。由带教老师指定适当的初诊病患儿，完成病史询问及体格检查，并书写病历由带教老师修改和讲评。对于不同年龄的婴幼儿，重点教会学生测量体重、身长、神经发育及其临床意义等。当天见习中印象最深的病例、病史、症状描述或体征、感受、提问与被提问、临床操作、对带教老师的评价等。学生书写的见习日记交带教老师进行评价、打分，带教老师可从中发现平时无法发现的学生的见解与意见。学生的考核成绩以见习态度、见习日记和病历书写分数等综合评定。
3.教学改革效果
从每次见习的课堂调查和见习日记的调查结果表明，与传统的见习带教效果相比，学生对老师提问的答对率、病例讨论的主动发言率分别提高了20%和36%，其他如深入病房问病史的时间、提问的质量及综合临床思维能力等均有明显的提高，进入临床实习后能很快适应。学生基本上能综合所提供病例的临床资料进行分析，正确的诊断与鉴别诊断率、制定合理的治疗计划，模拟开出医嘱处方正确率分别为85%、78%和82%；能较好掌握儿科基本训练项目要求的重点内容，操作较规范、熟练，细心谨慎，无菌观念较强；能全面掌握儿科见习要求，正确联系医学基础知识解释临床现象，汇报病历完整、语言精练，逻辑性强，综合临床思维能力得到较大提高。所有的学生都写了每一次的见习日记，内容丰富多彩、富有主见的观点、个性特点、社会-心理-生物医学模式的掌握情况、对见习带教的评价和要求都全部反映到见习日记中，平均得分为84分，这对量化学生综合素质，有一定的参考价值。
总之，通过上述综合强化实践环节的见习教学改革，让学生参与到真实或模拟的临床诊疗决策当中，具有相当好的教学效果，也能激发学生的学习热情。值得进一步的探索、推广和应用。
参考文献
［1］邓红珠，唐宗玲，陈岩峰，等.儿科学临床见习教学改革的研究［J］.中国医学理论与实践，2005，15（5）：632-633.
［2］毛云英，刘海燕.儿科临床见习课教学方法改革的探索［J］.医学教育探索，2007，6（11）：1052-1053.
［3］刘晓莉，郝青英，杨彩凤.提高儿科学临床见习教学质量的实践［J］.临床医药实践杂志，2007，16（7）：637-638.
(收稿日期：2008-05-04 修回日期：2008-06-11)
(编辑：潘明志)