【摘 要】
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目的：分析基层医院护理文件书写现状，落实改进措施，提高护理文件书写质量。方法：调查2014年1月至11月内外科出院病历110份。结果：110份出院病历中，存在护理文件书写缺陷病历80份，占7
【机 构】
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南京市建邺医院 江苏 南京 210019
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目的：分析基层医院护理文件书写现状，落实改进措施，提高护理文件书写质量。方法：调查2014年1月至11月内外科出院病历110份。结果：110份出院病历中，存在护理文件书写缺陷病历80份，占72.7％。护理文件书写缺陷主要表现在缺项、漏项；护理记录缺乏完整性、客观性；医护记录不一致；护士签名潦草、漏签名等九个方面。结论：增强护理人员法制观念，重视护理文件书写；加强业务学习，提高护理人员专业素养；合理调配人力资源，实行弹性排班；提升护理管理水平，对护理文件实施全程质控；加强医护沟通，保持医护记录的一致性；不断提高护理文件书写质量。
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