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目的研究重症监护室鲍曼不动杆菌感染控制措施，分析其危险因素。方法采用现场调查和回顾性调查方法，对本医院重症监护室一起鲍曼不动杆菌引起的医院内感染暴发情况进行了调查。结果本医院重症监护室在2011年4月下旬一周内连续发生4例鲍曼不动杆菌引起的医院内呼吸道感染病例，4例患者痰标本中均检出鲍曼不动杆菌。该重症监护室医生办公室鼠标，病房床头柜，门把手，呼吸机管路均检出同源鲍曼不动杆菌。经及时采取消毒隔离措施后，再没有出现新病例，病房物体表面再未检出致病菌。结论该重症监护室所发生的鲍曼不动杆菌医院感染可能是由环境或