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【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0038-02
椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，其发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变加快时，易出现椎间盘膨出或突出。微创技术治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点越来越广泛应用于临床。现将微创技术治疗椎间盘突出症阐述如下：
1 椎间盘内电热疗法（intradiscal electrothermal therapy，IDET）
电热疗法的原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入[1]。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生[2]。而胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解了病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Cohen等[3]报道32例，术后9个月随访疼痛明显缓解，但其远期疗效还在进一步观察研究之中。
2 经皮化学溶核术
1959年，在对椎间盘内的软骨薪液蛋白退变的研究中，Hirsch发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1964年，Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。随后，髓核化学溶解（尤其是胶原酶）治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。对于化学溶核术和其他方法治疗椎间盘突出症比较是否具有优越性，目前仍存有争议。Kuh等[4]总结经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术三种方法治疗椎间盘突出症的疗效满意率分别为91%、95%、59%。Boccanera等[5]对60例行木瓜蛋白酶溶核术的患者术后进行1～3年的随访，20%的患者有下腰痛和脊柱僵直，54%的患者有持续性对侧坐骨神经痛，18%的患者有短暂性坐骨神经痛加重，腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。所以化学溶核术能否在临床上得以推广应用，尚需要进一步在临床实践中验证。
3 经皮穿刺臭氧注射术
Bocci等[6]认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肤而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。实验研究将臭氧注入髓核组织内后行组织学观察，早期髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解，髓核基质纤维化[7]。髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少。国外有较大样本资料统计[8-10]，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症有效率68%一80%。Andreula等[8]用臭氧注射结合神经节周围注人甲泼尼龙（甲基氢化泼尼松）40mg和2%布比卡因2ml治疗腰椎间盘突出症，经术后6个月的随访，单纯注射臭氧组治疗成功率为70.3%，而后者成功率为78.3%。有文献报道患者术后1周再次注射臭氧以加强疗效，但此法是否加强疗效仍有争论。
4 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）、自动经皮腰椎间盘切吸术（automated percutaneous lumbar discectomy，APLD）
1975年，Hijikata首先采用PLD，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显[11]。1985年，Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应症较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等[12]报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。
5 经皮内镜下腰椎间盘摘除术（arthroscopy micro discectomy，AMD）
随着内镜技术设备的发展，美国学者Kamin等[13]将关节镜成功引人脊柱外科。此手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗及减压孔，在椎间盘镜观察下，用环形钳切取髓核组织。术中用生理盐水持续冲洗，使切除范围及手术视野显示清晰，同时冲吸掉切吸过程中椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压“洞穴”，而且椎间盘镜可纵深2cm左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤（主要在L5/S1节段），肠管损伤，骼腰部血肿，椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳[14]。Yeung等[15]报道用此方法治疗307例，术后随访1年以上，有效率89.3%。内镜下的腰椎间盘摘除术已越来越受到重视，其操作技巧、器械改进及远期效果亦需进一步完善。
6 后路显微内镜椎间盘切除术（micro endoscopy discectomy，MED）
MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下，能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，止血彻底[16]。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎间孔成形、侧隐窝减压等手术。同时，借助辅助工具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题[17-19]。与传统手术相比，MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应症较宽等优点。Latoraca[20]和Le[21]等报道MED治疗腰椎间盘突出均取得良好效果。国内学者黄建华等[22]报道MED治疗腰椎间盘突出症216例，优良率达98.1%。但MED观察时间较短，其远期疗效有待进一步观察，对MED技术是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究。 7 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）
PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回缩，从而降低椎间盘内的压力，解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激，达到治疗目的。Lwatsuki等[23]通过动物实验用激光照射椎间盘后，椎间盘前列腺素E2、磷脂酶E2明显下降，研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。1987年，Choy等[24]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，手术优良率达70%-87%。Tasi[25]报道92例椎间盘突出症患者行此术，优良率达89.3%。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手术适应症有一定的局限性。由于临床应用时间较短，其远期疗效有待进一步研究。
8 经皮内镜下人工髓核置换术
在后路显微内镜椎间盘切除术基础上，植入人工髓核假体（prosthelic disc nucleus，PDN），达到“椎间盘成形术”的目的，可以保持脊柱节段活动性，恢复脊柱节段稳定性，避免邻近椎间盘应力过度增加。同时，也能使椎间盘与椎体后柱的负荷获得再平衡，减少了小关节退变概率〔26〕。PDN由水溶性凝胶内核和聚醋纤维外套构成，凝胶内核吸水后立即开始膨胀，完全膨胀后可吸收其本身重量80%的水分，植人后不易脱出，其容积可随载荷而变化[27]。此项技术开展时间较短，其长期疗效还在进一步观察中。
9 微创手术治疗腰椎间盘突出症临床展望及术后的临床评估
微创手术治疗腰椎间盘突出症，受到设备、技术要求及传统手术观念等因素的限制，临床广泛推广应用有一定难度。与传统手术相比，微创手术具有损伤小、并发症少、恢复快、病人所受痛苦小的特点。但以上任何一种术式均有其相对的适应症，微创手术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要用循证医学方法对大样本病例进行长期综合评价，客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。因而近期并不能完全取代传统手术。从传统手术到微创手术，是目前发展的必然趋势，微创手术的巨大优点又使其有光明的发展前途，随着科技的发展和微创手术的不断深入研究及应用，微创手术定会成为治疗腰椎间盘突出症的一朵奇葩。
临床微创手术治疗腰椎间盘突出症术后疗效的评估目前主要以术后疼痛症状的消失、减轻及无改变来判断，没有敏感和特异的指标。
10 影像学评估
近代医学影像技术的不断发展，如超声波、计算机X 线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等，广泛用于临床，各种影像检查技术及检查方法互为补充，大大提高了对腰椎间盘突出症的诊断水平。就目前来看，作为腰椎间盘突出症诊断的影像学诊断以CT、MRI较为常见。微创手术治疗腰椎间盘突出症定位经过了B超、X线和CT，由于CT具有高分辨率，能分辨各种组织结构间的微小密度差异，准确的定位，免除了误人椎管内引起截瘫等等并发症，所以现在认为CT定位最佳。且术后就机可行CT扫描检查，证实和检查髓核化学溶解术后的各种改变。现我院开展CT定位后路进入行髓核化学溶解术已有一年余，取得良好的治疗效果。而CT定位后路进入髓核化学溶解治疗腰椎间盘突出术后CT图像表现尚未有系统总结，现欲总结腰椎间盘化学溶核术后CT图像改变指标根据其权重系数，得出数学判别式，总结化学溶解治疗腰椎间盘突出术后CT图像改变与腰椎间盘化学溶核治疗后疗效关系，以及敏感和特异的术后CT图像改变指标对腰椎间盘化学溶核治疗术的指导意义[28、29]。
参考文献
[1]Kleinstueck FS，Diederich CJ，Nau WH，et al.Acute biomechanicaland histologicaI effects of intradiscaI electrothermaI therapy on human lumbar discs.Spine，2001，26（20）：2198一2207.
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R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0038-02
椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，其发病的主要原因是在椎间盘退变的基础上，尤其是当纤维环的退变较其包容的髓核退变加快时，易出现椎间盘膨出或突出。微创技术治疗腰椎间盘突出症因其创伤小、恢复期短、疗效好等优点越来越广泛应用于临床。现将微创技术治疗椎间盘突出症阐述如下：
1 椎间盘内电热疗法（intradiscal electrothermal therapy，IDET）
电热疗法的原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入[1]。椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生[2]。而胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性，缓解了病变椎间盘所受到的压力，有助于消除疼痛症状。Cohen等[3]报道32例，术后9个月随访疼痛明显缓解，但其远期疗效还在进一步观察研究之中。
2 经皮化学溶核术
1959年，在对椎间盘内的软骨薪液蛋白退变的研究中，Hirsch发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1964年，Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶用于临床治疗腰椎间盘突出症。随后，髓核化学溶解（尤其是胶原酶）治疗腰椎间盘突出症在临床得以广泛使用。对于化学溶核术和其他方法治疗椎间盘突出症比较是否具有优越性，目前仍存有争议。Kuh等[4]总结经皮化学溶核术、微创外科椎间盘切除术、后路椎间盘（植骨）融合术三种方法治疗椎间盘突出症的疗效满意率分别为91%、95%、59%。Boccanera等[5]对60例行木瓜蛋白酶溶核术的患者术后进行1～3年的随访，20%的患者有下腰痛和脊柱僵直，54%的患者有持续性对侧坐骨神经痛，18%的患者有短暂性坐骨神经痛加重，腰背部麻木是化学溶核术最常见的副反应，最严重的并发症是将蛋白酶误注入椎管内引起截瘫。所以化学溶核术能否在临床上得以推广应用，尚需要进一步在临床实践中验证。
3 经皮穿刺臭氧注射术
Bocci等[6]认为臭氧治疗腰椎间盘突出症镇痛的机制是抑制脊髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肤而起作用，类似于“化学针灸”的作用机制。实验研究将臭氧注入髓核组织内后行组织学观察，早期髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解，髓核基质纤维化[7]。髓核细胞受到损害，造成蛋白多糖合成及分泌减少。国外有较大样本资料统计[8-10]，经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症有效率68%一80%。Andreula等[8]用臭氧注射结合神经节周围注人甲泼尼龙（甲基氢化泼尼松）40mg和2%布比卡因2ml治疗腰椎间盘突出症，经术后6个月的随访，单纯注射臭氧组治疗成功率为70.3%，而后者成功率为78.3%。有文献报道患者术后1周再次注射臭氧以加强疗效，但此法是否加强疗效仍有争论。
4 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）、自动经皮腰椎间盘切吸术（automated percutaneous lumbar discectomy，APLD）
1975年，Hijikata首先采用PLD，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显[11]。1985年，Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应症较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等[12]报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症，获得满意疗效，与传统的腰椎间盘摘除手术相比，住院时间短，手术风险小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。
5 经皮内镜下腰椎间盘摘除术（arthroscopy micro discectomy，AMD）
随着内镜技术设备的发展，美国学者Kamin等[13]将关节镜成功引人脊柱外科。此手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗及减压孔，在椎间盘镜观察下，用环形钳切取髓核组织。术中用生理盐水持续冲洗，使切除范围及手术视野显示清晰，同时冲吸掉切吸过程中椎间盘的碎屑。椎间盘镜下可见到明显的减压“洞穴”，而且椎间盘镜可纵深2cm左右观察“减压洞”的底部，根据镜下所见决定是否需补充切取。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤（主要在L5/S1节段），肠管损伤，骼腰部血肿，椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳[14]。Yeung等[15]报道用此方法治疗307例，术后随访1年以上，有效率89.3%。内镜下的腰椎间盘摘除术已越来越受到重视，其操作技巧、器械改进及远期效果亦需进一步完善。
6 后路显微内镜椎间盘切除术（micro endoscopy discectomy，MED）
MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下，能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，止血彻底[16]。此手术能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除、椎间孔成形、侧隐窝减压等手术。同时，借助辅助工具可解决腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题[17-19]。与传统手术相比，MED具有创伤小、恢复快、手术及住院时间短、综合医疗费用低、手术适应症较宽等优点。Latoraca[20]和Le[21]等报道MED治疗腰椎间盘突出均取得良好效果。国内学者黄建华等[22]报道MED治疗腰椎间盘突出症216例，优良率达98.1%。但MED观察时间较短，其远期疗效有待进一步观察，对MED技术是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究。 7 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）
PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回缩，从而降低椎间盘内的压力，解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激，达到治疗目的。Lwatsuki等[23]通过动物实验用激光照射椎间盘后，椎间盘前列腺素E2、磷脂酶E2明显下降，研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。1987年，Choy等[24]最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点，手术优良率达70%-87%。Tasi[25]报道92例椎间盘突出症患者行此术，优良率达89.3%。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚，其手术适应症有一定的局限性。由于临床应用时间较短，其远期疗效有待进一步研究。
8 经皮内镜下人工髓核置换术
在后路显微内镜椎间盘切除术基础上，植入人工髓核假体（prosthelic disc nucleus，PDN），达到“椎间盘成形术”的目的，可以保持脊柱节段活动性，恢复脊柱节段稳定性，避免邻近椎间盘应力过度增加。同时，也能使椎间盘与椎体后柱的负荷获得再平衡，减少了小关节退变概率〔26〕。PDN由水溶性凝胶内核和聚醋纤维外套构成，凝胶内核吸水后立即开始膨胀，完全膨胀后可吸收其本身重量80%的水分，植人后不易脱出，其容积可随载荷而变化[27]。此项技术开展时间较短，其长期疗效还在进一步观察中。
9 微创手术治疗腰椎间盘突出症临床展望及术后的临床评估
微创手术治疗腰椎间盘突出症，受到设备、技术要求及传统手术观念等因素的限制，临床广泛推广应用有一定难度。与传统手术相比，微创手术具有损伤小、并发症少、恢复快、病人所受痛苦小的特点。但以上任何一种术式均有其相对的适应症，微创手术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要用循证医学方法对大样本病例进行长期综合评价，客观分析其可行性、安全性、近期和远期效果。因而近期并不能完全取代传统手术。从传统手术到微创手术，是目前发展的必然趋势，微创手术的巨大优点又使其有光明的发展前途，随着科技的发展和微创手术的不断深入研究及应用，微创手术定会成为治疗腰椎间盘突出症的一朵奇葩。
临床微创手术治疗腰椎间盘突出症术后疗效的评估目前主要以术后疼痛症状的消失、减轻及无改变来判断，没有敏感和特异的指标。
10 影像学评估
近代医学影像技术的不断发展，如超声波、计算机X 线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素扫描、纤维内镜及腹腔镜等，广泛用于临床，各种影像检查技术及检查方法互为补充，大大提高了对腰椎间盘突出症的诊断水平。就目前来看，作为腰椎间盘突出症诊断的影像学诊断以CT、MRI较为常见。微创手术治疗腰椎间盘突出症定位经过了B超、X线和CT，由于CT具有高分辨率，能分辨各种组织结构间的微小密度差异，准确的定位，免除了误人椎管内引起截瘫等等并发症，所以现在认为CT定位最佳。且术后就机可行CT扫描检查，证实和检查髓核化学溶解术后的各种改变。现我院开展CT定位后路进入行髓核化学溶解术已有一年余，取得良好的治疗效果。而CT定位后路进入髓核化学溶解治疗腰椎间盘突出术后CT图像表现尚未有系统总结，现欲总结腰椎间盘化学溶核术后CT图像改变指标根据其权重系数，得出数学判别式，总结化学溶解治疗腰椎间盘突出术后CT图像改变与腰椎间盘化学溶核治疗后疗效关系，以及敏感和特异的术后CT图像改变指标对腰椎间盘化学溶核治疗术的指导意义[28、29]。
参考文献
[1]Kleinstueck FS，Diederich CJ，Nau WH，et al.Acute biomechanicaland histologicaI effects of intradiscaI electrothermaI therapy on human lumbar discs.Spine，2001，26（20）：2198一2207.
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