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[摘要] 目的 分析心脏瓣膜置换术后肺部并发症发生的相关因素，为临床预防和治疗肺部并发症提供参考。 方法 选取2000年1月～2010年12月笔者所在医院行心脏瓣膜置换手术患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 心脏瓣膜置换术后出现肺部并发症与术前心功能不良（心功能Ⅲ～Ⅳ级），术中体外循环及阻断主动脉时间长，术后呼吸机辅助呼吸时间长有关。 结论 改善患者心功能，缩短体外循环及阻断主动脉时间，合理使用呼吸机等可减少肺部并发症的发生。
[关键词] 心脏瓣膜置换手术；肺部并发症
[中图分类号] R544.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）19-187-02
手术操作、麻醉、体外循环、机械通气等不可避免地影响行心脏瓣膜置换手术患者的肺功能[1]。呼吸系统并发症在外科手术后一般发生率为5%～15%，而在心脏体外循环手术后发生率高达15%～60%，并可能成为致死的主要因素[2]。分析心脏术后发生肺部并发症的相关因素，为临床预防和治疗肺部并发症提供参考。
1?资料与方法
1.1?临床资料
2000年1月～2010年12月在笔者所在医院行心脏瓣膜置换手术治疗的患者共270 例，年龄22～66岁；男128例，女142例。其中风湿性心脏瓣膜病 262 例，先天性或退化性心脏瓣膜病4例，感染性心内膜炎4例。患者病程0.5～10年。术前心功能（NYHA）Ⅱ级50例，Ⅲ～Ⅳ级 220例。
1.2?方法
患者均在气管内插管静脉麻，中低温体外循环心脏停跳下行心脏瓣膜置换术。其中二尖瓣置换手术215例，主动脉瓣置换手术 27例，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术28例。同期行三尖瓣成形术（De Vega术式）70 例，左心房血栓清除术 32 例。患者术后早期继续予呼吸机辅助呼吸。
1.3?分析项目及相关评价标准
分析项目包括患者年龄、性别、术前心功能、围术期用药、术中体外循环时间及阻断主动脉时间、术后呼吸机辅助时间、术后肺部并发症。术后出现的肺部并发症：肺部感染、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸。相关评价标准：肺部并发症的诊断根据临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、嘴唇发绀、血氧饱和度下降，并结合胸片，血常规，痰细菌培养，动脉血气分析等确定。
1.4?统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?术后并发症情况
本研究中共出现肺部感染 20例，肺不张 4例，肺水肿 3例，胸腔积液 21 例。气胸 1例。术后肺部并发症发生率18.1%。
2.2?心功能变化比较
术前患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后肺部并发症的发生率（45/220）高于心功能Ⅱ级患者的发生率（4/50），两组比较差异有统计学意义（x2=4.254，P=0.039）。
2.3?术后呼吸机辅助呼吸时间比较
术后呼吸机辅助呼吸时间大于24 h患者肺部并发症发生率（40/189）高于呼吸机辅助呼吸小于24 h患者的发生率（9/81），差异有统计学意义。（x2=3.857，P=0.05）
2.4?术中阻断主动脉时间比较
术中体外循环时阻断主动脉时间大于70 min患者肺部并发症发生率（16/58）高于阻断主动脉时间小于70 min患者的发生率（33/212），差异有统计学意义（x2=4.430，P=0.035）。
3?讨论
充血性心力衰竭是导致心脏术后发生肺部并发症的一个重要危险因素[3]。本组临床资料显示患者术后肺部并发症的发生与术前心功能差（心功能Ⅲ～Ⅳ级）有关。与文献报道相一致。需手术治疗的风湿性心脏瓣膜病患者，病程长，反复出现心功能不全[4]。慢性心功能不全容易导致肺毛细血管壁受损，引起肺淤血，肺间质水肿，肺淤血后清除呼吸道分泌物的能力下降，导致患者容易肺部感染[5]。而肺部感染又进一步诱发和加重心功能不全，形成恶性循环。心功能不全的患者术前应控制肺部感染，加强强心利尿，改善心肺功能。提高手术技术水平，尽量缩短心内手术时间，缩短升主动脉阻断时间，减少心肌缺氧，保护心肌[6]。体外循环结束回输自体血前，从体外循环机器内给予速尿20～40 mg，排除体内过多的水分，浓缩稀释的血液，减轻心脏负担。术中术后常规监测中心静脉压（CVP），控制输液的速度及输液量，减少急性肺水肿的发生。术后出现低心排综合征患者留置Swan-Ganz漂浮导管。监测并依据肺动脉嵌入压（PAWP）和心输出量，控制血容量，合理使用正性肌力药物“肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺”等，改善心功能，减轻肺充血，肺水肿。
本研究中有1例再次换瓣手术患者，术前心功能Ⅳ级。该患者二尖瓣置换术后5 年出现心功能不全且进行性加重，伴肝肾功能不全及肺部感染，心脏彩超提示二尖瓣机械瓣膜活动受限。入院后予积极药物治疗，准备限期手术。在术前准备过程中，患者突然出现频发室性早搏，血压下降，呼吸困难，考虑机械瓣膜急性功能障碍，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并急诊行体外循环下二尖瓣置换手术治疗。经过积极抢救治疗，患者转危为安，康复出院。需要再次瓣膜置换术的患者，都存在不同程度的心功能损害，往往会突然发生心源性休克、急性肺水肿，甚至心脏骤停，必需立即手术，才可能挽救生命，但急诊手术患者的死亡率高达50%[7]。术前应与患者家属充分沟通，以便取得患者家属的理解与配合。
心脏瓣膜置换术患者术后早期呼吸循环不稳定，通常术后继续予呼吸机辅助呼吸，改善心肺功能。本组资料显示患者肺部并发症的发生与呼吸机辅助呼吸时间长有关。与有关报道 “呼吸机相关性肺炎的发生与机械通气时间密切相关” [8]相一致。建议在患者神志清楚，血流动力学稳定，自主呼吸及咳嗽反射正常有力，机体组织不缺氧的情况下尽早拔除气管内插管，减少肺部并发症的发生，避免长时间使用呼吸机所产生的呼吸机依赖及肺部感染。使用呼吸机期间适当的镇静可能影响患者咳嗽排痰，引起肺不张，因此应加强呼吸道管理，注意定期吸痰，保持呼吸道通畅，同时使用PEEP（呼吸末正压通气）呼吸模式，使萎陷的肺泡复张，减少肺不张的发生。吸痰时严格遵守无菌操作，定期更换、消毒呼吸机管道，减少医源性肺部感染的发生。在病情稳定的情况下，向患者耐心解释说明，使患者能与呼吸机充分配合，同时采用SIMV（同步间歇指令通气）呼吸模式，停用镇静药物，为气管插管的撤除做好准备。拔除气管内插管的患者定期雾化吸入，加强翻身拍背，适当止痛，鼓励咳嗽排痰。发生肺部感染的患者应常规行痰细菌培养、真菌培养及药敏实验，并根据结果选用敏感抗生素抗感染治疗，尽量减少因滥用抗生素引起细菌耐药及多重感染。
[参考文献]
[1] 胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京：人民出版社，1997：960-961.
[2] 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册[M].北京：人民军医出版社，1999，4：87.
[3] 梅举，张宝仁，郝家骅，等.高危心脏瓣膜疾患310例围术期处理[J].解放军医学杂志，1992，17（5）：323.
[4] 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：291-292.
[5] 陈刚.慢性心功能不全合并肺部感染的病原学分析[J].中国当代医药，2010，17（18）：167.
[6] 胡小琴.心肌保护[J].中华麻醉杂志，1996，16（2）：20.
[7] 汪曾炜.手术学全集 心脏血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995，10：610.
[8] 张晓红.呼吸机相关肺炎42例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（18）：2252.
（收稿日期：2012-06-28）
[关键词] 心脏瓣膜置换手术；肺部并发症
[中图分类号] R544.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）19-187-02
手术操作、麻醉、体外循环、机械通气等不可避免地影响行心脏瓣膜置换手术患者的肺功能[1]。呼吸系统并发症在外科手术后一般发生率为5%～15%，而在心脏体外循环手术后发生率高达15%～60%，并可能成为致死的主要因素[2]。分析心脏术后发生肺部并发症的相关因素，为临床预防和治疗肺部并发症提供参考。
1?资料与方法
1.1?临床资料
2000年1月～2010年12月在笔者所在医院行心脏瓣膜置换手术治疗的患者共270 例，年龄22～66岁；男128例，女142例。其中风湿性心脏瓣膜病 262 例，先天性或退化性心脏瓣膜病4例，感染性心内膜炎4例。患者病程0.5～10年。术前心功能（NYHA）Ⅱ级50例，Ⅲ～Ⅳ级 220例。
1.2?方法
患者均在气管内插管静脉麻，中低温体外循环心脏停跳下行心脏瓣膜置换术。其中二尖瓣置换手术215例，主动脉瓣置换手术 27例，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换手术28例。同期行三尖瓣成形术（De Vega术式）70 例，左心房血栓清除术 32 例。患者术后早期继续予呼吸机辅助呼吸。
1.3?分析项目及相关评价标准
分析项目包括患者年龄、性别、术前心功能、围术期用药、术中体外循环时间及阻断主动脉时间、术后呼吸机辅助时间、术后肺部并发症。术后出现的肺部并发症：肺部感染、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸。相关评价标准：肺部并发症的诊断根据临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、嘴唇发绀、血氧饱和度下降，并结合胸片，血常规，痰细菌培养，动脉血气分析等确定。
1.4?统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?术后并发症情况
本研究中共出现肺部感染 20例，肺不张 4例，肺水肿 3例，胸腔积液 21 例。气胸 1例。术后肺部并发症发生率18.1%。
2.2?心功能变化比较
术前患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后肺部并发症的发生率（45/220）高于心功能Ⅱ级患者的发生率（4/50），两组比较差异有统计学意义（x2=4.254，P=0.039）。
2.3?术后呼吸机辅助呼吸时间比较
术后呼吸机辅助呼吸时间大于24 h患者肺部并发症发生率（40/189）高于呼吸机辅助呼吸小于24 h患者的发生率（9/81），差异有统计学意义。（x2=3.857，P=0.05）
2.4?术中阻断主动脉时间比较
术中体外循环时阻断主动脉时间大于70 min患者肺部并发症发生率（16/58）高于阻断主动脉时间小于70 min患者的发生率（33/212），差异有统计学意义（x2=4.430，P=0.035）。
3?讨论
充血性心力衰竭是导致心脏术后发生肺部并发症的一个重要危险因素[3]。本组临床资料显示患者术后肺部并发症的发生与术前心功能差（心功能Ⅲ～Ⅳ级）有关。与文献报道相一致。需手术治疗的风湿性心脏瓣膜病患者，病程长，反复出现心功能不全[4]。慢性心功能不全容易导致肺毛细血管壁受损，引起肺淤血，肺间质水肿，肺淤血后清除呼吸道分泌物的能力下降，导致患者容易肺部感染[5]。而肺部感染又进一步诱发和加重心功能不全，形成恶性循环。心功能不全的患者术前应控制肺部感染，加强强心利尿，改善心肺功能。提高手术技术水平，尽量缩短心内手术时间，缩短升主动脉阻断时间，减少心肌缺氧，保护心肌[6]。体外循环结束回输自体血前，从体外循环机器内给予速尿20～40 mg，排除体内过多的水分，浓缩稀释的血液，减轻心脏负担。术中术后常规监测中心静脉压（CVP），控制输液的速度及输液量，减少急性肺水肿的发生。术后出现低心排综合征患者留置Swan-Ganz漂浮导管。监测并依据肺动脉嵌入压（PAWP）和心输出量，控制血容量，合理使用正性肌力药物“肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺”等，改善心功能，减轻肺充血，肺水肿。
本研究中有1例再次换瓣手术患者，术前心功能Ⅳ级。该患者二尖瓣置换术后5 年出现心功能不全且进行性加重，伴肝肾功能不全及肺部感染，心脏彩超提示二尖瓣机械瓣膜活动受限。入院后予积极药物治疗，准备限期手术。在术前准备过程中，患者突然出现频发室性早搏，血压下降，呼吸困难，考虑机械瓣膜急性功能障碍，立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并急诊行体外循环下二尖瓣置换手术治疗。经过积极抢救治疗，患者转危为安，康复出院。需要再次瓣膜置换术的患者，都存在不同程度的心功能损害，往往会突然发生心源性休克、急性肺水肿，甚至心脏骤停，必需立即手术，才可能挽救生命，但急诊手术患者的死亡率高达50%[7]。术前应与患者家属充分沟通，以便取得患者家属的理解与配合。
心脏瓣膜置换术患者术后早期呼吸循环不稳定，通常术后继续予呼吸机辅助呼吸，改善心肺功能。本组资料显示患者肺部并发症的发生与呼吸机辅助呼吸时间长有关。与有关报道 “呼吸机相关性肺炎的发生与机械通气时间密切相关” [8]相一致。建议在患者神志清楚，血流动力学稳定，自主呼吸及咳嗽反射正常有力，机体组织不缺氧的情况下尽早拔除气管内插管，减少肺部并发症的发生，避免长时间使用呼吸机所产生的呼吸机依赖及肺部感染。使用呼吸机期间适当的镇静可能影响患者咳嗽排痰，引起肺不张，因此应加强呼吸道管理，注意定期吸痰，保持呼吸道通畅，同时使用PEEP（呼吸末正压通气）呼吸模式，使萎陷的肺泡复张，减少肺不张的发生。吸痰时严格遵守无菌操作，定期更换、消毒呼吸机管道，减少医源性肺部感染的发生。在病情稳定的情况下，向患者耐心解释说明，使患者能与呼吸机充分配合，同时采用SIMV（同步间歇指令通气）呼吸模式，停用镇静药物，为气管插管的撤除做好准备。拔除气管内插管的患者定期雾化吸入，加强翻身拍背，适当止痛，鼓励咳嗽排痰。发生肺部感染的患者应常规行痰细菌培养、真菌培养及药敏实验，并根据结果选用敏感抗生素抗感染治疗，尽量减少因滥用抗生素引起细菌耐药及多重感染。
[参考文献]
[1] 胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京：人民出版社，1997：960-961.
[2] 孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册[M].北京：人民军医出版社，1999，4：87.
[3] 梅举，张宝仁，郝家骅，等.高危心脏瓣膜疾患310例围术期处理[J].解放军医学杂志，1992，17（5）：323.
[4] 张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：291-292.
[5] 陈刚.慢性心功能不全合并肺部感染的病原学分析[J].中国当代医药，2010，17（18）：167.
[6] 胡小琴.心肌保护[J].中华麻醉杂志，1996，16（2）：20.
[7] 汪曾炜.手术学全集 心脏血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995，10：610.
[8] 张晓红.呼吸机相关肺炎42例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2010，19（18）：2252.
（收稿日期：2012-06-28）