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【摘 要】目的：将芬太尼与吗啡对比，对其术后硬膜外患者自控镇痛（PCEA）的效果进行评估。方法：100例（ASAⅠ～Ⅱ）手术患者随机分成2组，A组（n=50），芬太尼0.005mg/ml+氟哌利多0.025mg/ml+罗哌卡因1.5mg/ml；B组（n=50），吗啡0.05mg/ml+氟哌利多0.025mg/ml+罗哌1.5mg/ml；两组混合液的总容量为100ml。术后0.5、1、4、8、16、24h分别观察BP、HR、R、SPO2，以及患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、血压下降等并发症。结果：两组患者BP、HR、R、SPO224h内无明显性差异，且无一例出现呼吸、循环抑制。VAS评分两组间相似，无统计学差异。结论：术后PCEA芬太尼和吗啡同样的镇痛效果，但吗啡皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率高。
【关键词】硬膜外；自控镇痛；芬太尼；吗啡
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0405-02
对术后疼痛通常是通过间断肌肉注射或静脉注射镇痛药进行镇痛，但由于惟恐镇痛药过量成瘾以及间断肌肉注射或静脉注射药物本身的弊端，限制了它们在临床上的使用。约有75%的患者存在着不同程度的镇痛不全，因此一种新型的患者自控镇痛法（PCEA）在国内已日益广泛的应用于临床术后镇痛治疗中。我院采用硬膜外术后患者自控镇痛技术，使得术后镇痛完善。值得一提的是，局麻药在硬膜外使用是减轻疼痛最有效的方法之一。由于目前所使用的术后止痛的方法和器械均有差别，如何合理使用，以最大程度发挥其优点，避免不利因素对镇痛效果的影响，需要临床不断研究观察。本研究旨在比较PCEA芬太尼和吗啡的镇痛效果和不良反应。
1 资料与方法
1.1 临床资料
100例ASA Ⅰ～Ⅱ 级择期手术患者，年龄18-85岁。手术种类：普外科手术52例，妇产科手术（子宫切除、剖腹产）36例，骨科手术12例。既往无疼痛病史，亦无长期服用镇痛药物史，见表1。
1.2 方法
麻醉过程中，严格按照技术操作常规要求进行。术前30min常规用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注，患者入手术室后仍处于清醒状态，在胸椎（T）或腰椎（L）间隙穿刺，穿刺间隙是由手术部位决定的（T8-10为上腹部手术，T10-12为下腹部手术，L2-3为盆腔及下肢手术），术中局麻药为1.5%利多卡因和0.75%盐酸罗哌卡因混合液，给予试验量，确定麻醉范围。硬膜外患者自控镇痛（PCEA）组中的A组（n=50）：芬太尼0.005mg/ml +氟哌利多0.025mg/ml+盐酸罗哌卡因1.5mg/ml；B组（n=50）：吗啡0.05mg/ml+氟哌利多0.025mg/ml+盐酸罗哌卡因1.5mg/ml；两组混合液的总容量为100ml。术毕硬膜外导管与PCEA泵连接并启动。
1.3评分指标
疼痛评分采用VAS法（0分为无痛，10分为最痛）：0级，无痛感，记0分；Ⅰ级，轻微疼痛，记1-3分；Ⅱ级，中度疼痛，记4-7分；Ⅲ级，重度或剧痛，记8-10分。记录给药后0.5、1、4、8、16和24h的得分。
1.4 观察项目
术后0.5、1、4、8、16、24h分别观察镇痛效果、维持时间以及用药和BP、HR、R和SPO2，记录患者恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症的发生率。
1.5 统计分析
用Microsoft Excel2000软件进行统计分析，P<0.05认为有显著差异。
2 结果
两组患者BP、HR、R、SPO2 24h内明显性差异，且无一例出现呼吸、循环功能的抑制。VAS评分两组间相似，无统计学差异，见表2、表3。恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率，以B组高于A组（P<0.05）。B组有10例患者出现恶心呕吐，14例患者出现皮肤瘙痒，见表4。
表2 两组患者VAS评分（ ±S）
组别 0.5h 1h 4h 8h 16h 24h
A组 6.32±1.60 5.80±1.32 4.66±1.80 4.82±2.20 4.42±2.28 4.12±1.02
B组 6.30±1.54 5.90±1.28 4.72±1.24 4.98±1.88 4.70±1.89 4.48±1.14
表3 术后镇痛持续时间
芬太尼 吗啡
术后镇痛持续时间（h） 10.5±7.4 20.5±12.5
表4 不良反应的比较（n）
并发症 A组 B组
头痛头晕
恶心呕吐
呼吸抑制
皮肤瘙痒
嗜 睡
低 血 压
心 悸 0
0
0
0
0
2
1 4
9
0
14
3
2
0
3 讨论
阿片类药物在硬膜外术后镇痛的使用是减轻手术创伤所致的疼痛应激的同时也能使主观上感到舒适。身体对疼痛的适当的应激反应促使患者呼吸、咳嗽和变动体位等，对术后康复不利。术后镇痛不仅具有人道主义的特征，也有利于患者快速恢复身体的各项功能。但其不良反应令人担忧，如尿潴留、恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静及偶然发生低血压等。
芬太尼硬膜外镇痛主要靠全身吸收来调节，使血浆内达到一定的药物浓度来维持，Sandier等提出的硬膜外芬太尼12h后的血药浓度亦几乎相等，如果以增加芬太尼的剂量来提高镇痛效果，其血浓度必定增加，呼吸抑制等并发症有可能增多。由此可见，增加芬太尼剂量来增强镇痛效果并非最佳措施。
吗啡硬膜外镇痛属直接镇痛，即能在脊髓平面阻断疼痛刺激向中枢的传导，又能激活内流性镇痛系统，临床麻醉镇痛效果确切，90%以上患者术后不感到呼吸运动受疼痛的限制，在体力和病情允许的范围内，可较自由的改变体位，避免了腹部手术后疼痛对通气和运动的限制。但恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率相对偏高。
总之，芬太尼用于硬膜外PCEA镇痛、镇痛作用确切，安全可靠。恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率明显低于吗啡。
作者簡介：
常雪平，（1974-）男，毕业于镇江医学院临床医学。
【关键词】硬膜外；自控镇痛；芬太尼；吗啡
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0405-02
对术后疼痛通常是通过间断肌肉注射或静脉注射镇痛药进行镇痛，但由于惟恐镇痛药过量成瘾以及间断肌肉注射或静脉注射药物本身的弊端，限制了它们在临床上的使用。约有75%的患者存在着不同程度的镇痛不全，因此一种新型的患者自控镇痛法（PCEA）在国内已日益广泛的应用于临床术后镇痛治疗中。我院采用硬膜外术后患者自控镇痛技术，使得术后镇痛完善。值得一提的是，局麻药在硬膜外使用是减轻疼痛最有效的方法之一。由于目前所使用的术后止痛的方法和器械均有差别，如何合理使用，以最大程度发挥其优点，避免不利因素对镇痛效果的影响，需要临床不断研究观察。本研究旨在比较PCEA芬太尼和吗啡的镇痛效果和不良反应。
1 资料与方法
1.1 临床资料
100例ASA Ⅰ～Ⅱ 级择期手术患者，年龄18-85岁。手术种类：普外科手术52例，妇产科手术（子宫切除、剖腹产）36例，骨科手术12例。既往无疼痛病史，亦无长期服用镇痛药物史，见表1。
1.2 方法
麻醉过程中，严格按照技术操作常规要求进行。术前30min常规用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg肌注，患者入手术室后仍处于清醒状态，在胸椎（T）或腰椎（L）间隙穿刺，穿刺间隙是由手术部位决定的（T8-10为上腹部手术，T10-12为下腹部手术，L2-3为盆腔及下肢手术），术中局麻药为1.5%利多卡因和0.75%盐酸罗哌卡因混合液，给予试验量，确定麻醉范围。硬膜外患者自控镇痛（PCEA）组中的A组（n=50）：芬太尼0.005mg/ml +氟哌利多0.025mg/ml+盐酸罗哌卡因1.5mg/ml；B组（n=50）：吗啡0.05mg/ml+氟哌利多0.025mg/ml+盐酸罗哌卡因1.5mg/ml；两组混合液的总容量为100ml。术毕硬膜外导管与PCEA泵连接并启动。
1.3评分指标
疼痛评分采用VAS法（0分为无痛，10分为最痛）：0级，无痛感，记0分；Ⅰ级，轻微疼痛，记1-3分；Ⅱ级，中度疼痛，记4-7分；Ⅲ级，重度或剧痛，记8-10分。记录给药后0.5、1、4、8、16和24h的得分。
1.4 观察项目
术后0.5、1、4、8、16、24h分别观察镇痛效果、维持时间以及用药和BP、HR、R和SPO2，记录患者恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症的发生率。
1.5 统计分析
用Microsoft Excel2000软件进行统计分析，P<0.05认为有显著差异。
2 结果
两组患者BP、HR、R、SPO2 24h内明显性差异，且无一例出现呼吸、循环功能的抑制。VAS评分两组间相似，无统计学差异，见表2、表3。恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率，以B组高于A组（P<0.05）。B组有10例患者出现恶心呕吐，14例患者出现皮肤瘙痒，见表4。
表2 两组患者VAS评分（ ±S）
组别 0.5h 1h 4h 8h 16h 24h
A组 6.32±1.60 5.80±1.32 4.66±1.80 4.82±2.20 4.42±2.28 4.12±1.02
B组 6.30±1.54 5.90±1.28 4.72±1.24 4.98±1.88 4.70±1.89 4.48±1.14
表3 术后镇痛持续时间
芬太尼 吗啡
术后镇痛持续时间（h） 10.5±7.4 20.5±12.5
表4 不良反应的比较（n）
并发症 A组 B组
头痛头晕
恶心呕吐
呼吸抑制
皮肤瘙痒
嗜 睡
低 血 压
心 悸 0
0
0
0
0
2
1 4
9
0
14
3
2
0
3 讨论
阿片类药物在硬膜外术后镇痛的使用是减轻手术创伤所致的疼痛应激的同时也能使主观上感到舒适。身体对疼痛的适当的应激反应促使患者呼吸、咳嗽和变动体位等，对术后康复不利。术后镇痛不仅具有人道主义的特征，也有利于患者快速恢复身体的各项功能。但其不良反应令人担忧，如尿潴留、恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静及偶然发生低血压等。
芬太尼硬膜外镇痛主要靠全身吸收来调节，使血浆内达到一定的药物浓度来维持，Sandier等提出的硬膜外芬太尼12h后的血药浓度亦几乎相等，如果以增加芬太尼的剂量来提高镇痛效果，其血浓度必定增加，呼吸抑制等并发症有可能增多。由此可见，增加芬太尼剂量来增强镇痛效果并非最佳措施。
吗啡硬膜外镇痛属直接镇痛，即能在脊髓平面阻断疼痛刺激向中枢的传导，又能激活内流性镇痛系统，临床麻醉镇痛效果确切，90%以上患者术后不感到呼吸运动受疼痛的限制，在体力和病情允许的范围内，可较自由的改变体位，避免了腹部手术后疼痛对通气和运动的限制。但恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率相对偏高。
总之，芬太尼用于硬膜外PCEA镇痛、镇痛作用确切，安全可靠。恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用发生率明显低于吗啡。
作者簡介：
常雪平，（1974-）男，毕业于镇江医学院临床医学。