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摘要：目的：观察微调手法治疗老年腰椎间盘突出症的临床疗效，并分析其意义。
方法：2010～2011年间对46例老年腰椎间盘突出症患者运用微调手法治疗，通过视觉模拟疼痛评分（VAS）及改良MacNab标准来评定治疗效果。
结果：随访时间为6个月，治疗前VAS评分为8.63±2.32分，出院时为3.48±1.91分，末次随访时为2.54±1.85，治疗前后结果进行配对t检验有显著性差异（P<0.01）；末次随访时采用改良MacNab标准评定结果，优30例，良8例，可5例，差3例，优良率83%。
结论：微调手法治疗老年腰椎间盘突出症，是一种简单、安全、有效的方法。
关键词：腰椎间盘突出症老年微调手法
【中图分类号】R224.1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0066-02
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，好发于青壮年，传统的保守治疗效果确切。但临床上老年腰椎间盘突出症并不少见，由于年龄、身体状况及合并症等原因，采用传统的保守治疗有一定风险，容易顾此失彼、较为棘手。2010年1月-2011年12月，我们对46例老年腰椎间盘突出症患者采用微调手法治疗取得满意疗效，并安全可靠，现报告如下。
1临床资料
本组共46例，其中男19例，女27例；年龄60-83岁，平均67.9岁；病程4天-10年，平均18.9月。所有患者均有典型腰椎间盘突出症的症状及体征，腰椎X片均显示有腰椎退行性改變，椎体均有不同程度的骨质增生，CT及MRI证实有不同程度的椎间盘突出。病变部位：L2-3突出1例，L3-4突出2例，L4-5突出11例，其中术后复发1例，L5-S1突出9例，L4-S1突出17例，L2-5突出3例，L3-S1突出3例。伴有明显椎体节段失稳者12例，伴退变性腰椎滑脱者4例，伴有腰椎椎体血管瘤者2例，伴明显骨质疏松者8例。有高血压病史者28例，有心脏病病史者9例，有糖尿病病史者9例，有脑梗塞病史者9例，有乳腺癌术后病史者1例。
2治疗方法
患者俯卧位，腰背部肌肉自然放松，术者站于其身旁一侧，先点按肾俞、腰阳关、次髎、夹脊、环跳、委中、阳陵泉、承山等穴，在腰臀及患肢施以四指推、滚、揉、弹拨等法；然后运用微调手法，术者双臂交叉，先以一侧掌根豌豆骨按压于患椎节段对侧之横突，另一手掌根按压于下一腰椎同侧之横突，嘱患者缓慢呼吸，乘其呼气末肌肉放松时，适时加大两手掌根按压横突的力量，并同时作一向棘突中线相对扭转动作，使组成活动节段的两椎骨产生位移而达整复效果；改侧卧位，松解两侧横突处的腰肌及腹肌，最后进行患侧下肢牵抖法2-3次。每次15min左右，每周3次。
3疗效观察
3.1疗效标准。治疗前、出院时及末次随访时进行视觉模拟疼痛评分（VAS），0分代表不痛，10分代表剧烈疼痛。末次随访时采用改良MacNab评分标准评价临床疗效：优，腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良，偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；可，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差，治疗前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。
3.2统计学方法。应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。VAS评分以均数±标准差表示，进行配对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3.3治疗结果。随访时间为6个月，所有患者治疗后症状均有改善，根据VAS评分标准，治疗前VAS评分为8.63±2.32分，出院时为3.48±1.91分，末次随访时为2.54±1.85分，治疗前后结果进行配对t检验有显著性差异（P<0.01）；末次随访时采用改良MacNab标准评定结果，优30例，良8例，可5例，差3例，优良率83%。未有1例出现手法意外及合并症加重情况。
4讨论
老年腰椎间盘突出症其年龄界定一般是指60岁以上的患者[1]，属于一个特殊群体，其脊柱退变较重，多有不同程度的骨质增生、韧带钙化、骨质疏松、椎体不稳等病理改变，且老年患者脏器功能逐渐衰退，常合并有心脑血管、内分泌、呼吸系统等疾病。由于其自身的特点，在保守治疗方案的选择上具有局限性，许多对青壮年患者来说相对安全、行之有效的方法，但对老年患者来说，由于其接受治疗的耐受力下降，运用不当都可能造成医源性损伤。在保证疗效与安全的选择上两难，容易顾此失彼、较为棘手。
推拿手法作为腰椎间盘突出症保守治疗中的重要手段，其良好疗效已被大量临床实践所证实，其治疗机理主要为缓解腰背肌痉挛状态，调整腰椎小关节紊乱，纠正脊柱侧弯及弧度异常，恢复脊柱的正常力线，解除病变节段的异常应力，并使突出椎间盘与受压神经根的相对位置发生改变，减轻神经根刺激或压迫[2，3]。目前国内在临床上应用广泛的传统推拿手法如腰椎斜扳法属于长杠杆手法，操作省力、方便，但由于施力杠杆长、作用力分散而可控性较差，超限运动幅度和旋转应力过大，当脊柱出现严重的退行性变化，稳定性下降，骨质明显增生，骨质疏松的情况下，脊柱的安全运动范围减小，容易打破老年患者构筑在腰椎退行性变后的相对稳定与平衡，而使症状加重或出现损伤。腰椎后伸扳法能松动关节突之间的粘连，缓解临床症状，但大幅度的后伸操作，则会造成退变的后关节突之间的碰撞，有引起关节突骨折的可能；对于伴有椎管、侧隐窝增生狭窄的老年患者，后伸扳法会导致后纵韧带及黄韧带的皱缩和椎管、神经根管的进一步狭窄，以至增加对神经、血管的机械压迫，加重临床症状；后伸运动还造成腰骶角增大，加重腰椎失稳和向前滑脱。笔者认为应用此类手法对于脊柱退变明显、体质差、耐受力下降的老年腰椎间盘突出症患者来说是危险的，不宜作为常规手法，临床上关于推拿手法引起病情加重、骨折、软组织损伤、脊髓神经损伤及休克甚至死亡等意外的报道并不少见[4，5]。在其它因素相同的条件下，手法的安全性与脊柱运动幅度及手法力量的大小成反比关系，即运动幅度越小、手法力量越轻，安全性就越高。根据老年腰椎间盘突出症患者的生理病理特点，笔者在临床上运用微调手法，微调手法属于短杠杆手法，直接施力于腰椎病变节段，以组成该节段的上下两椎的横突和棘突为杠杆，被动运动幅度控制在关节运动的生理范围之内，在可控性方面更为准确，避免了应力的多链接传递，使得非病变节段不需承受额外的负荷，避免打破老年腰椎间盘突出症患者腰椎广泛退变后的相对稳定与平衡，尽量减少对全身状况的干扰，基本可避免医源性损伤的发生。从本组观察结果来看，治疗优良率高，且长期疗效满意，无1例在治疗后出现手法意外及合并症加重情况。由此可见，对于老年腰椎间盘突出患者，只要操作得当，微调手法在保证手法安全性的基础上，能取得理想的治疗效果。
在手法治疗过程中应注意以下几方面：①明确诊断，严格掌握手法适应证和禁忌证；②结合影像学表现及临床触诊，准确控制所要整复的节段位置，确定发力部位；③在腰背肌紧张、痉挛缓解状态下运用手法，根据患者的体质状况控制力量，以不加重合并症和患者能承受治疗为原则，避免使用暴力，强调顺势而为、疾发疾收；④治疗前及时控制好并发疾病，调整身体状态，评估手法治疗部位及周边骨质状况，防止出现意外。
参考文献
[1]李红宇，才志勇，吕碧涛等.老年腰椎间盘突出症的特点与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（6）：330-333
[2]顾非，房敏.推拿对腰椎间盘突出症患者腰椎曲度的影响[J].上海中医药杂志，2011，45（3）：58-59
[3]杜双庆，杜景华，王金榜等.中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].辽宁中医杂志，2007，34（12）：1762-1763
[4]张振宇，温建民，佟云.腰及下肢推拿意外分析及预防措施探讨[J].中医正骨，2006，18（2）：65-66
[5]韦以宗，王秀光，韦春德等.脊椎推拿牵引误治并发症[J].中国中医骨伤科杂志，2003，11（3）：60-63
方法：2010～2011年间对46例老年腰椎间盘突出症患者运用微调手法治疗，通过视觉模拟疼痛评分（VAS）及改良MacNab标准来评定治疗效果。
结果：随访时间为6个月，治疗前VAS评分为8.63±2.32分，出院时为3.48±1.91分，末次随访时为2.54±1.85，治疗前后结果进行配对t检验有显著性差异（P<0.01）；末次随访时采用改良MacNab标准评定结果，优30例，良8例，可5例，差3例，优良率83%。
结论：微调手法治疗老年腰椎间盘突出症，是一种简单、安全、有效的方法。
关键词：腰椎间盘突出症老年微调手法
【中图分类号】R224.1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0066-02
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，好发于青壮年，传统的保守治疗效果确切。但临床上老年腰椎间盘突出症并不少见，由于年龄、身体状况及合并症等原因，采用传统的保守治疗有一定风险，容易顾此失彼、较为棘手。2010年1月-2011年12月，我们对46例老年腰椎间盘突出症患者采用微调手法治疗取得满意疗效，并安全可靠，现报告如下。
1临床资料
本组共46例，其中男19例，女27例；年龄60-83岁，平均67.9岁；病程4天-10年，平均18.9月。所有患者均有典型腰椎间盘突出症的症状及体征，腰椎X片均显示有腰椎退行性改變，椎体均有不同程度的骨质增生，CT及MRI证实有不同程度的椎间盘突出。病变部位：L2-3突出1例，L3-4突出2例，L4-5突出11例，其中术后复发1例，L5-S1突出9例，L4-S1突出17例，L2-5突出3例，L3-S1突出3例。伴有明显椎体节段失稳者12例，伴退变性腰椎滑脱者4例，伴有腰椎椎体血管瘤者2例，伴明显骨质疏松者8例。有高血压病史者28例，有心脏病病史者9例，有糖尿病病史者9例，有脑梗塞病史者9例，有乳腺癌术后病史者1例。
2治疗方法
患者俯卧位，腰背部肌肉自然放松，术者站于其身旁一侧，先点按肾俞、腰阳关、次髎、夹脊、环跳、委中、阳陵泉、承山等穴，在腰臀及患肢施以四指推、滚、揉、弹拨等法；然后运用微调手法，术者双臂交叉，先以一侧掌根豌豆骨按压于患椎节段对侧之横突，另一手掌根按压于下一腰椎同侧之横突，嘱患者缓慢呼吸，乘其呼气末肌肉放松时，适时加大两手掌根按压横突的力量，并同时作一向棘突中线相对扭转动作，使组成活动节段的两椎骨产生位移而达整复效果；改侧卧位，松解两侧横突处的腰肌及腹肌，最后进行患侧下肢牵抖法2-3次。每次15min左右，每周3次。
3疗效观察
3.1疗效标准。治疗前、出院时及末次随访时进行视觉模拟疼痛评分（VAS），0分代表不痛，10分代表剧烈疼痛。末次随访时采用改良MacNab评分标准评价临床疗效：优，腰腿痛消失，下肢感觉运动正常，活动无限制；良，偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活；可，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药；差，治疗前后症状无改善，甚至加重，需长期使用止痛药。
3.2统计学方法。应用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。VAS评分以均数±标准差表示，进行配对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3.3治疗结果。随访时间为6个月，所有患者治疗后症状均有改善，根据VAS评分标准，治疗前VAS评分为8.63±2.32分，出院时为3.48±1.91分，末次随访时为2.54±1.85分，治疗前后结果进行配对t检验有显著性差异（P<0.01）；末次随访时采用改良MacNab标准评定结果，优30例，良8例，可5例，差3例，优良率83%。未有1例出现手法意外及合并症加重情况。
4讨论
老年腰椎间盘突出症其年龄界定一般是指60岁以上的患者[1]，属于一个特殊群体，其脊柱退变较重，多有不同程度的骨质增生、韧带钙化、骨质疏松、椎体不稳等病理改变，且老年患者脏器功能逐渐衰退，常合并有心脑血管、内分泌、呼吸系统等疾病。由于其自身的特点，在保守治疗方案的选择上具有局限性，许多对青壮年患者来说相对安全、行之有效的方法，但对老年患者来说，由于其接受治疗的耐受力下降，运用不当都可能造成医源性损伤。在保证疗效与安全的选择上两难，容易顾此失彼、较为棘手。
推拿手法作为腰椎间盘突出症保守治疗中的重要手段，其良好疗效已被大量临床实践所证实，其治疗机理主要为缓解腰背肌痉挛状态，调整腰椎小关节紊乱，纠正脊柱侧弯及弧度异常，恢复脊柱的正常力线，解除病变节段的异常应力，并使突出椎间盘与受压神经根的相对位置发生改变，减轻神经根刺激或压迫[2，3]。目前国内在临床上应用广泛的传统推拿手法如腰椎斜扳法属于长杠杆手法，操作省力、方便，但由于施力杠杆长、作用力分散而可控性较差，超限运动幅度和旋转应力过大，当脊柱出现严重的退行性变化，稳定性下降，骨质明显增生，骨质疏松的情况下，脊柱的安全运动范围减小，容易打破老年患者构筑在腰椎退行性变后的相对稳定与平衡，而使症状加重或出现损伤。腰椎后伸扳法能松动关节突之间的粘连，缓解临床症状，但大幅度的后伸操作，则会造成退变的后关节突之间的碰撞，有引起关节突骨折的可能；对于伴有椎管、侧隐窝增生狭窄的老年患者，后伸扳法会导致后纵韧带及黄韧带的皱缩和椎管、神经根管的进一步狭窄，以至增加对神经、血管的机械压迫，加重临床症状；后伸运动还造成腰骶角增大，加重腰椎失稳和向前滑脱。笔者认为应用此类手法对于脊柱退变明显、体质差、耐受力下降的老年腰椎间盘突出症患者来说是危险的，不宜作为常规手法，临床上关于推拿手法引起病情加重、骨折、软组织损伤、脊髓神经损伤及休克甚至死亡等意外的报道并不少见[4，5]。在其它因素相同的条件下，手法的安全性与脊柱运动幅度及手法力量的大小成反比关系，即运动幅度越小、手法力量越轻，安全性就越高。根据老年腰椎间盘突出症患者的生理病理特点，笔者在临床上运用微调手法，微调手法属于短杠杆手法，直接施力于腰椎病变节段，以组成该节段的上下两椎的横突和棘突为杠杆，被动运动幅度控制在关节运动的生理范围之内，在可控性方面更为准确，避免了应力的多链接传递，使得非病变节段不需承受额外的负荷，避免打破老年腰椎间盘突出症患者腰椎广泛退变后的相对稳定与平衡，尽量减少对全身状况的干扰，基本可避免医源性损伤的发生。从本组观察结果来看，治疗优良率高，且长期疗效满意，无1例在治疗后出现手法意外及合并症加重情况。由此可见，对于老年腰椎间盘突出患者，只要操作得当，微调手法在保证手法安全性的基础上，能取得理想的治疗效果。
在手法治疗过程中应注意以下几方面：①明确诊断，严格掌握手法适应证和禁忌证；②结合影像学表现及临床触诊，准确控制所要整复的节段位置，确定发力部位；③在腰背肌紧张、痉挛缓解状态下运用手法，根据患者的体质状况控制力量，以不加重合并症和患者能承受治疗为原则，避免使用暴力，强调顺势而为、疾发疾收；④治疗前及时控制好并发疾病，调整身体状态，评估手法治疗部位及周边骨质状况，防止出现意外。
参考文献
[1]李红宇，才志勇，吕碧涛等.老年腰椎间盘突出症的特点与手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（6）：330-333
[2]顾非，房敏.推拿对腰椎间盘突出症患者腰椎曲度的影响[J].上海中医药杂志，2011，45（3）：58-59
[3]杜双庆，杜景华，王金榜等.中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].辽宁中医杂志，2007，34（12）：1762-1763
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