老张今年72岁，同时患有糖尿病、高血压、糖尿病肾病。64岁那年，老张患了高血压，服尼群地平、寿比山，保持低盐饮食，血压还算控制得好。但到了70岁，脉压开始增大，把降压药改为代文（缬沙坦）、欣然（硝苯地平缓释片）、倍他乐克、珍菊降压片，血压却还是控制得不理想。
　　每天早上起床时，老张的血压为170/70毫米汞柱，服了降压药，加上3公里的步行锻炼后，血压会降下来；但下午2点血压又逐渐上升到170/70毫米汞柱，又出门步行3公里，血压降为135/65毫米汞柱左右。但第二天早上，血压又升高到170/70毫米汞柱。
　　对脉压增大的问题，老张很是烦恼，降了收缩压吧，舒张压也跟着下降。有一次，老张的舒张压降到50毫米汞柱，出现了头晕，这下他可不敢把血压使劲降了。
　　
　　所谓脉压，是指动脉收缩压与舒张压之差（即收缩压－舒张压＝脉压），例如：血压为140/70毫米汞柱时，脉压＝140－70＝70毫米汞柱。一般来说，脉压大于60毫米汞柱就可认为脉压增大。
　　
　　老年人血压易波动
　　
　　老年高血压和单纯收缩期高血压患者常出现脉压增大的现象，其主要原因与动脉硬化、血管顺应性降低和血管弹性减弱有关。
　　除了脉压增大，老张的血压还有一个特点：一天内血压有较大幅度波动，这与老年人随年龄增大血压调控能力下降有关。脉压增大和一天内血压较大幅度波动都是老年高血压的特点。
　　
　　平稳长效降压是关键
　　
　　流行病学和循证医学研究证实，脉压增大可增加脑卒中、冠心病和心力衰竭的发生率。一天内血压经常有大幅波动，同样可引起心脑肾的损害。这就是为什么对高血压患者提倡平稳和长效（24小时）降压的原因，而不主张使用短效降压制剂，因后者有可能导致人为的血压波动。
　　老年人由于机体处于老化或衰老状态，血压调控能力下降，这是自然规律。因此，要彻底改变上述情况确有一定难度。而且，目前尚无一种降压药只降收缩压而不降舒张压，这就使单纯收缩期高血压和脉压大的高血压治疗更为棘手。
　　
　　调整用药，血压达标
　　
　　根据中国2005年《高血压防治指南》的规定，由于老年人血压降低难度大，往往需要联合两种或两种以上降压药才能控制血压。一般情况下，将收缩压降至150毫米汞柱以下即可，如能耐受，还可进一步降低。
　　按理，患者老张同时患有糖尿病，有条件的话，血压能再降低一些更好，如收缩压降到130毫米汞柱。但在实践中发现，当收缩压降至较低，而舒张压低于50毫米汞柱时，老张却出现头晕现象，这可能与同时存在脑动脉硬化或脑动脉狭窄有关，当舒张压过低时，就出现脑部血液供应不足而导致头晕眼花。
　　因此，建议老张在降低收缩压的同时，要关注舒张压不能降得太低，以不低于60毫米汞柱为好。为了达到较平稳持久降压的目的，可在原治疗基础上作些调整，尽量服用长效降压药，如将倍他乐克（美托洛尔）改为1天1次的缓释制剂；适当加用利尿剂（如吲哒帕胺或氢氯噻嗪），但需注意低钾和对糖代谢的影响。必要时可增加代文（缬沙坦）剂量，或加用血管紧张素转换酶抑制剂（如苯那普利、雷米普利等）。总之，把血压控制在约130～150/60毫米汞柱即可。
　　编辑/余曼 [email protected]