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【摘要】 目的：分析本院2012年3月-2015年8月血培养阳性病原菌的种类和耐药情况，指导临床合理使用抗生素。方法：采用BacT/Alert 3D 120全自动血培养仪进行血液标本培养和法国梅里埃ATB Expression细菌鉴定仪进行鉴定及药敏试验，数据分析采用Whonet 5.6软件。结果：共分离出病原菌256例，其中革兰阴性杆菌140例，占54.7%；革兰阳性球菌95例，占37.1%；真菌15例，占5.9%；其他6例，占2.3%。居前三位的感染病原菌依次为大肠埃希菌42例、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）29例、肺炎克雷伯菌25例。大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南敏感率为100%，对其他革兰阴性菌药物均有耐药；葡萄球菌对万古霉素敏感率100%，但肠球菌对万古霉素有耐药。结论：医院血培养分离的病原菌种类广泛，耐药性差异较大，对血培养分离株进行早期监测和耐药性分析非常必要，可为临床医师合理应用抗菌药物提供重要依据。
【关键词】 血培养； 病原菌； 耐药性
【Abstract】 Objective：To analyze the pathogens distribution and their antibiotic resistance in 256 cases of positive blood culture in our hospital from March 2012 to August 2015 so as to guide the rational use of antibiotics.Method：The BacT/Alert 3D 120 blood culture systems were used to perform the blood culture.The identification of isolated bacteria and the drug susceptibility test were conducted by using ATB Expression.The data were analyzed by adopting the Whonet 5.6 software.Result：There were 256 strains bacteria were dectected，140 strains were Gram negative bacilli，accounting for 54.7%；95 strains were Gram positive coccus，accounting for 37.1%；15 strains were fungus，accounting for 5.9%；6 strains were other bacteria，accounting for 2.3%.The top three pathogens of infection were The most commom pathogens were E.coli（42 strains），CNS（29 strains），Klebsiella pneumonia（25 strains）.The susceptible rates of E.coli and Klebsiella pneumonia were 100% to Meropenem and Imipenem，but they had resistance to other antibiotics；the susceptlble rates of Staphylococcus to Vancomycin was 100%，but Enterococcus Faecium was resistant to Vancomycin.Conclusion：The pathogens spectrum detected by blood culture is widespread and the antibiotic resistance rates of different bacteria vary widely.It is very necessary to detect the pathogens spectrum in early time and analyze the antibiotic resistance，which can guide the rational use of antibiotics so as to reduce the abuse of antibiotic and the generation of antibiotic resistance of bacteria.
【Key words】 Blood culture； Pathogens； Antibiotic resistance
First-author’s address：Deyang Municipal Second People’s Hospital，Deyang 618000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.030
血流感染是指病原菌侵入血循环中一过性、间歇性或持续性生长繁殖并释放代谢产物和毒素，损害机体器官，是一种全身重症感染性疾病，包括菌血症、败血症、脓毒血症和导管相关性血流感染，嚴重者可导致休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。血培养是判断血液感染的金标准[1-3]，通过血培养分离出病原菌，分析其耐药情况，指导临床合理选择抗菌药物。现对本院2012年3月-2015年8月，血培养阳性标本检出的256例病原菌种类分布及耐药性进行回顾性分析，以指导临床合理选用抗菌药物，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源 选取本院2012年3月～2015年8月住院及门诊患者所有血培养阳性标本分离出的256例病原菌，其中同一患者连续分离同一菌株不重复计入，血流感染诊断标准参照2015年卫生部《医院感染诊断标准》。 1.2 仪器与试剂 仪器：BacT/Altert 3D 120全自动血培养仪和ATB Expression细菌鉴定仪和血培养瓶均为法国生物梅里埃公司产品。药敏纸片及M-H琼脂均购自英国Oxoid公司。
1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603（ESBLs株）、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC66027，购自卫生部临床检验中心，并按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的规则和标准进行判读结果。
1.4 方法
1.4.1 标本采集 在患者高热、寒战、脓毒症休克及抗菌药物治疗前或下一次抗菌药物使用前，严格皮肤消毒后，参照《临床微生物学血培养操作规范》采集静脉血：成人5～10 mL，儿童1～5 mL，注入血培养专用瓶内，混匀后迅速送检[4]。
1.4.2 细菌培养及分离 血培养接收后立即置于BacT/ALERT 3D 120全自动血培养仪中连续震荡培养及检测。自动血培养仪提示阳性报警时，及时转种至平板，置35 ℃、5%CO2环境培养18～24 h以分离出单个菌落进行细菌鉴定。平板置5%CO2培养箱35 ℃培养18～24 h，阴性时间设置为5 d。细菌培养与鉴定参照《全国检验技术操作规程》的要求进行[5]。
1.4.3 菌株鉴定及药敏试验 用ATB Expression鉴定细菌和药敏试验，沙门菌属以血清学结果为准，真菌药敏试验用ATB-FUNGUS药敏板条。
1.4.4 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测 用ATB Expression細菌鉴定仪进行初筛，用头孢他啶（30 μg）和头孢他啶/克拉维酸（30 μg/10 μg）、
头孢噻肟（30 μg）和头孢噻肟/克拉维酸
（30 μg/10μg）做确认试验，分别测试其抑菌环直径，按NCCLS2013版规定进行操作和结果判定判断。
1.4.5 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检测 用ATB Expression细菌鉴定仪进行初筛，用30 μg头孢西丁药敏纸片代替1 μg苯唑西林做确认试验，按NCCLS 2013版规定进行操作和结果判定。
1.5 统计学处理 采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推行的Whonet 5.6软件进行细菌菌谱及耐药性分析，同一患者的相同菌株不重复计数。
2 结果
2.1 革兰阴性杆菌对抗菌药物的药敏结果 亚胺培南和美罗培南对大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌耐药率低，阿莫西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢西丁的耐药率较高（>65.0%），以上药物已不适合作为临床经验用药，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明耐药率较低（<25.0%）。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦天然耐药，对其他多数抗菌药物耐药率很高，对亚胺培南、美罗培南耐药率>20.0%。见表1。
2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的药敏结果 葡萄球菌对青霉素、苯唑西林的耐药率较高，对万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀/达福普汀的耐药率为0；其次耐药性较低的依次为呋喃妥因、夫西地酸、复方新诺明、利福平、氯霉素、诺氟沙星。粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁耐药率较低，屎肠球菌对万古霉素有耐药（3.2%），铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药，对青霉素、红霉素、克林霉素、氨苄西林和环丙沙星的耐药率均大于80.0%，链球菌对抗菌药物的耐药性都较低。见表2。
2.3 真菌对抗菌药物的药敏结果 白色念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌对各类真菌药物具有较高的敏感性，耐药率均低于13%。热带念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B耐药率低，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药率较高，均大于90%。
3 讨论
血流感染是严重的感染性疾病，既往血液培养时间长，阳性率低，苛养菌检出率低，近几年由于全自动血培养仪的使用，缩短了培养时间，提高了血培养的阳性率，一些少见菌常有检出[6]。革兰阴性杆菌是血流感染最常见类型，临床特征、发生的易感因素及影响患者预后的因素可能与其他类型的血流感染不同[7]。本院2012年3月-2015年8月共检出阳性血培养256例，主要以革兰阴性杆菌140例（54.7%）和革兰阳性球菌95例（37.1%）为主，与李秀等[8]报道一致，而王书侠等[9]则认为在血流感染中以革兰阳性球菌为主，可能与不同地区、人群、时间以及抗生素的使用情况有关。本文革兰阴性杆菌分离率较高的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，与以前的一些研究结果一致[10-11]。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、金黄色葡萄球菌为主。真菌15例（5.9%），以白色念珠菌为主。上述细菌是引起血流感染最常见的病原菌，这与国外有关学者报道基本一致[12]。
革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性，表1中结果显示，碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南对大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌效果最强。阿莫西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢西丁的耐药率较高（>65.0%），以上药物已不适合作为临床经验用药，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明耐药率较低（<25.0%），与董海新等[13]报道一致。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦天然耐药，对其他多数抗菌药物耐药率很高，对亚胺培南、美罗培南耐药率>20.0%，这与林楚怀等[14]报道一致。应警惕的是全耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌越来越多，耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌感染率持续上升[15-16]。
葡萄球菌属易产生耐药性，从表2中可以看出，对青霉素的耐药率高达100%，对苯唑西林也有较高的耐药率82.6%，对万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀/达福普汀的耐药率为0，万古霉素、替考拉宁对葡萄球菌属保持着良好的抗菌活性，是目前临床首选抗菌药物，与文献[17]报道一致，但在美国、日本等已发现耐万古霉素的葡萄球菌[12，18]。其次耐药性较低的依次为呋喃妥因（5.6%）、夫西地酸（8.6%）、复方新诺明（11.6%）、利福平（13.9%）、氯霉素（28.5%）、诺氟沙星（31.5%），在临床最终药敏结果出来之前，可优先使用上述抗菌药物。粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁耐药率较低，屎肠球菌对万古霉素有耐药（3.2%），铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药，对青霉素、红霉素、克林霉素、氨苄西林和环丙沙星的耐药率均大于80.0%，这与李晓琴等[19]报道一致。链球菌对抗菌药物的耐药性都较低。目前，CNS引起血流感染的真伪鉴别一直备受争议，过去常认为其为体表的正常定植菌而被判断为抽血污染所致，而现在越来越多的报道显示，CNS也可以导致严重的感染，并且确诊为血流感染病例中的优势病原菌，主要与侵袭性血管内导管插入有关。对血培养阳性报警时间、耐药谱、病例特点等进行的研究，发现24 h内报警的CNS为病原菌的可能性较大[20-21]；大于48 h报警的，为污染菌。多瓶、多部位培养同时阳性则可高度提示血流感染[22]。 血流感染中真菌感染以白色念珠菌为主，其次为热带念珠菌。白色念珠菌对各类真菌药物具有较高的敏感性，但随着使用时间的延长，均有耐药菌株产生。因此，临床医生应高度重视真菌感染，在治疗真菌感染时应考虑耐药菌株的存在，随时观察白色念珠菌耐药性的动态变化，有针对性地合理选用抗真菌药物，减少耐药菌株的产生。
本研究显示，血培养病原菌种类复杂，菌群分布不断变化，耐药菌株不断增多，以致出现了一种可抗绝大多数抗生素的超级细菌（NDMI）。临床应对病原菌的菌群分布、耐药性进行回顾性分析，使患者得到及时、有效的治疗。
参考文献
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[22]徐雅萍，罗燕萍，周光，等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（2）：224-226.
（收稿日期：2016-08-04） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 血培养； 病原菌； 耐药性
【Abstract】 Objective：To analyze the pathogens distribution and their antibiotic resistance in 256 cases of positive blood culture in our hospital from March 2012 to August 2015 so as to guide the rational use of antibiotics.Method：The BacT/Alert 3D 120 blood culture systems were used to perform the blood culture.The identification of isolated bacteria and the drug susceptibility test were conducted by using ATB Expression.The data were analyzed by adopting the Whonet 5.6 software.Result：There were 256 strains bacteria were dectected，140 strains were Gram negative bacilli，accounting for 54.7%；95 strains were Gram positive coccus，accounting for 37.1%；15 strains were fungus，accounting for 5.9%；6 strains were other bacteria，accounting for 2.3%.The top three pathogens of infection were The most commom pathogens were E.coli（42 strains），CNS（29 strains），Klebsiella pneumonia（25 strains）.The susceptible rates of E.coli and Klebsiella pneumonia were 100% to Meropenem and Imipenem，but they had resistance to other antibiotics；the susceptlble rates of Staphylococcus to Vancomycin was 100%，but Enterococcus Faecium was resistant to Vancomycin.Conclusion：The pathogens spectrum detected by blood culture is widespread and the antibiotic resistance rates of different bacteria vary widely.It is very necessary to detect the pathogens spectrum in early time and analyze the antibiotic resistance，which can guide the rational use of antibiotics so as to reduce the abuse of antibiotic and the generation of antibiotic resistance of bacteria.
【Key words】 Blood culture； Pathogens； Antibiotic resistance
First-author’s address：Deyang Municipal Second People’s Hospital，Deyang 618000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.030
血流感染是指病原菌侵入血循环中一过性、间歇性或持续性生长繁殖并释放代谢产物和毒素，损害机体器官，是一种全身重症感染性疾病，包括菌血症、败血症、脓毒血症和导管相关性血流感染，嚴重者可导致休克、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。血培养是判断血液感染的金标准[1-3]，通过血培养分离出病原菌，分析其耐药情况，指导临床合理选择抗菌药物。现对本院2012年3月-2015年8月，血培养阳性标本检出的256例病原菌种类分布及耐药性进行回顾性分析，以指导临床合理选用抗菌药物，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源 选取本院2012年3月～2015年8月住院及门诊患者所有血培养阳性标本分离出的256例病原菌，其中同一患者连续分离同一菌株不重复计入，血流感染诊断标准参照2015年卫生部《医院感染诊断标准》。 1.2 仪器与试剂 仪器：BacT/Altert 3D 120全自动血培养仪和ATB Expression细菌鉴定仪和血培养瓶均为法国生物梅里埃公司产品。药敏纸片及M-H琼脂均购自英国Oxoid公司。
1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603（ESBLs株）、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC66027，购自卫生部临床检验中心，并按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定的规则和标准进行判读结果。
1.4 方法
1.4.1 标本采集 在患者高热、寒战、脓毒症休克及抗菌药物治疗前或下一次抗菌药物使用前，严格皮肤消毒后，参照《临床微生物学血培养操作规范》采集静脉血：成人5～10 mL，儿童1～5 mL，注入血培养专用瓶内，混匀后迅速送检[4]。
1.4.2 细菌培养及分离 血培养接收后立即置于BacT/ALERT 3D 120全自动血培养仪中连续震荡培养及检测。自动血培养仪提示阳性报警时，及时转种至平板，置35 ℃、5%CO2环境培养18～24 h以分离出单个菌落进行细菌鉴定。平板置5%CO2培养箱35 ℃培养18～24 h，阴性时间设置为5 d。细菌培养与鉴定参照《全国检验技术操作规程》的要求进行[5]。
1.4.3 菌株鉴定及药敏试验 用ATB Expression鉴定细菌和药敏试验，沙门菌属以血清学结果为准，真菌药敏试验用ATB-FUNGUS药敏板条。
1.4.4 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测 用ATB Expression細菌鉴定仪进行初筛，用头孢他啶（30 μg）和头孢他啶/克拉维酸（30 μg/10 μg）、
头孢噻肟（30 μg）和头孢噻肟/克拉维酸
（30 μg/10μg）做确认试验，分别测试其抑菌环直径，按NCCLS2013版规定进行操作和结果判定判断。
1.4.5 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）检测 用ATB Expression细菌鉴定仪进行初筛，用30 μg头孢西丁药敏纸片代替1 μg苯唑西林做确认试验，按NCCLS 2013版规定进行操作和结果判定。
1.5 统计学处理 采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推行的Whonet 5.6软件进行细菌菌谱及耐药性分析，同一患者的相同菌株不重复计数。
2 结果
2.1 革兰阴性杆菌对抗菌药物的药敏结果 亚胺培南和美罗培南对大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌耐药率低，阿莫西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢西丁的耐药率较高（>65.0%），以上药物已不适合作为临床经验用药，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明耐药率较低（<25.0%）。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦天然耐药，对其他多数抗菌药物耐药率很高，对亚胺培南、美罗培南耐药率>20.0%。见表1。
2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的药敏结果 葡萄球菌对青霉素、苯唑西林的耐药率较高，对万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀/达福普汀的耐药率为0；其次耐药性较低的依次为呋喃妥因、夫西地酸、复方新诺明、利福平、氯霉素、诺氟沙星。粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁耐药率较低，屎肠球菌对万古霉素有耐药（3.2%），铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药，对青霉素、红霉素、克林霉素、氨苄西林和环丙沙星的耐药率均大于80.0%，链球菌对抗菌药物的耐药性都较低。见表2。
2.3 真菌对抗菌药物的药敏结果 白色念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌对各类真菌药物具有较高的敏感性，耐药率均低于13%。热带念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B耐药率低，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药率较高，均大于90%。
3 讨论
血流感染是严重的感染性疾病，既往血液培养时间长，阳性率低，苛养菌检出率低，近几年由于全自动血培养仪的使用，缩短了培养时间，提高了血培养的阳性率，一些少见菌常有检出[6]。革兰阴性杆菌是血流感染最常见类型，临床特征、发生的易感因素及影响患者预后的因素可能与其他类型的血流感染不同[7]。本院2012年3月-2015年8月共检出阳性血培养256例，主要以革兰阴性杆菌140例（54.7%）和革兰阳性球菌95例（37.1%）为主，与李秀等[8]报道一致，而王书侠等[9]则认为在血流感染中以革兰阳性球菌为主，可能与不同地区、人群、时间以及抗生素的使用情况有关。本文革兰阴性杆菌分离率较高的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，与以前的一些研究结果一致[10-11]。革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、金黄色葡萄球菌为主。真菌15例（5.9%），以白色念珠菌为主。上述细菌是引起血流感染最常见的病原菌，这与国外有关学者报道基本一致[12]。
革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性，表1中结果显示，碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南和美罗培南对大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌效果最强。阿莫西林、哌拉西林、头孢噻吩、头孢西丁的耐药率较高（>65.0%），以上药物已不适合作为临床经验用药，而阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明耐药率较低（<25.0%），与董海新等[13]报道一致。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦天然耐药，对其他多数抗菌药物耐药率很高，对亚胺培南、美罗培南耐药率>20.0%，这与林楚怀等[14]报道一致。应警惕的是全耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌越来越多，耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌感染率持续上升[15-16]。
葡萄球菌属易产生耐药性，从表2中可以看出，对青霉素的耐药率高达100%，对苯唑西林也有较高的耐药率82.6%，对万古霉素、替考拉宁和喹奴普汀/达福普汀的耐药率为0，万古霉素、替考拉宁对葡萄球菌属保持着良好的抗菌活性，是目前临床首选抗菌药物，与文献[17]报道一致，但在美国、日本等已发现耐万古霉素的葡萄球菌[12，18]。其次耐药性较低的依次为呋喃妥因（5.6%）、夫西地酸（8.6%）、复方新诺明（11.6%）、利福平（13.9%）、氯霉素（28.5%）、诺氟沙星（31.5%），在临床最终药敏结果出来之前，可优先使用上述抗菌药物。粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁耐药率较低，屎肠球菌对万古霉素有耐药（3.2%），铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药，对青霉素、红霉素、克林霉素、氨苄西林和环丙沙星的耐药率均大于80.0%，这与李晓琴等[19]报道一致。链球菌对抗菌药物的耐药性都较低。目前，CNS引起血流感染的真伪鉴别一直备受争议，过去常认为其为体表的正常定植菌而被判断为抽血污染所致，而现在越来越多的报道显示，CNS也可以导致严重的感染，并且确诊为血流感染病例中的优势病原菌，主要与侵袭性血管内导管插入有关。对血培养阳性报警时间、耐药谱、病例特点等进行的研究，发现24 h内报警的CNS为病原菌的可能性较大[20-21]；大于48 h报警的，为污染菌。多瓶、多部位培养同时阳性则可高度提示血流感染[22]。 血流感染中真菌感染以白色念珠菌为主，其次为热带念珠菌。白色念珠菌对各类真菌药物具有较高的敏感性，但随着使用时间的延长，均有耐药菌株产生。因此，临床医生应高度重视真菌感染，在治疗真菌感染时应考虑耐药菌株的存在，随时观察白色念珠菌耐药性的动态变化，有针对性地合理选用抗真菌药物，减少耐药菌株的产生。
本研究显示，血培养病原菌种类复杂，菌群分布不断变化，耐药菌株不断增多，以致出现了一种可抗绝大多数抗生素的超级细菌（NDMI）。临床应对病原菌的菌群分布、耐药性进行回顾性分析，使患者得到及时、有效的治疗。
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（收稿日期：2016-08-04） （本文编辑：周亚杰）