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光绪十四年（1888年）十月十六日下午，刚刚退朝的翁同■忽然感到胸痛如板，腰腹胀满，呼吸皆痛，自服沉香末等药后疼痛有所缓解，但至夜间“委顿不能转侧”。翁同■自以为大约“前数日食时触气，又饮食不节所致”。第二天中午“气转弱而胸口仍结，痛连胁腹，出入呼吸咳嗽皆不便”。下午孙家鼐来看望，并为他诊视，开理气消滞方。服药两天后病情仍然不见好转，只好再请黄福懋诊视，黄福懋的诊断为积滞未下。又请任丘人刘同春来按摩，刘则认为是肝气夹湿。孙家鼐看到黄福懋的药方，认为可服。至二十日，曾纪泽送来几包白碱，称服之可治胃积，翁同■服下之后觉胃中微动。之后几天，虽仍未立刻康复，但是精神渐长，胃口渐开，二十七日，终于能够出门拜谢孙家鼐，此次病情算告一段落[1] （pp.2233～2234）。在这十一天的日记中，翁同■记录了他疾病的症状，感受，自己对病因的理解，治疗的尝试，包括最开始尝试自我治疗；以及无效之后，先后请两位同僚诊治，又请人按摩，还尝试了不知名的西药。这一段经历，只是翁同■日记中众多疾病体验之一，也是晚清日记中记录的众多疾病体验中的一段。
很久以来，医学史研究关注的重点都集中在医生和他们的著作上，今天在吸纳了社会史与文化史研究新趋势的新的医疗社会史研究中这种取向正在发生着变化。20世纪80年代，英国学者罗伊·波特提出了研究“自下而上”的医学史：医疗活动需要两方面的参与者，病患和医生，所以任何医学史都应该是关于医患双方互动的历史。而历史上医疗的主动权和权力也更多的来自病患，而非治疗者。波特提倡研究普通人如何应对自身的健康与疾病，以及他们如何处理与治疗者的关系，转变现代医学带来的医师中心的医学史研究惯习，以深入了解历史中医疗与健康的多样性[2] （pp.175～198）。
范家伟在《中古时期的医者与病者》一书中指出：
翻开任何一部‘中国医学史’的书，几乎找不到特别是对病者的剖析。医学史几乎等于名医的历史，一大串名医生平及其成就，以医者为中心；医学史也几乎等于治疗的历史，一大堆历代医术成就和突破。
他认为虽然“病者对医学、疾病的理解，不能代表该时代的最高水平”，但是“当名医、医学成就等最为重要的部分已经得到充分的研究，尝试探求其他面向，不失为医学史研究的另一条路径”。而且“中国传统医学伦理重视的是医病关系，理论上医者关心的是病者。病者人数一定比医者多，忽略病者，等于参与医疗事务中的大多数被忽略”[3] （pp.3～4）。
梁其姿同样强调：
专业医生、艰涩的医典其实并没有垄断对身体、疫疾的想象与解释。处在医疗关系最底层的病人或其家属其实都各有一套身体观、疾病观、疗法习惯、死亡观等；宗教人员也可能另有一套。对史学研究者而言，这些林林总总的观念同等重要，无论是来自‘专业’的医学知识，或渗进了各种地域、时代、阶层、族群、性别、年龄、信仰、哲学等因素的对身体的知识，都是史学或人类学者特别感兴趣的课题。疗治疾病非单向行为，而是互动的过程，纯粹医学技术的施展只是过程中的一部分。[4] （p.6）
目前已经也相当多的医疗史研究者将目光转向的医疗活动中的病患，或者病患与医者的互动。蒋竹山的《晚明江南祁彪佳家族的日常生活史——以医病关系为例的探讨》利用《祁忠敏公日记》研究了祁彪佳家族的疾病史和就医史，文章认为明代医疗资源前所未有的丰富改变了江南都市士人的就医习惯[5] （pp.181～212）。邱仲麟的《医生与病人——明代的医病关系与医疗风气》从医疗市场、医家的声誉经营，病家的求医心态与择医行为和医者的会诊文化等方面考察了明代的医病关系[6] （pp.253～296）。明清时代的病人并非被动的，等待被拯救的群体，而是活跃的主导了医疗过程，涂丰恩在《择医与择病——明清医病间的权利、责任与信任》一文中揭示出他们怎一个医疗市场没有管理和规范的时代里，形成了一整套择医的策略。在诊疗过程中，病人有充分的权力与医生对话，医者则很难把握全盘的医疗进程[7] （pp.149～169）。清末民初之际，西方医学进入中国，原有的医患关系也开始转变。《负责任的医生与有信仰的病人》一文中，雷祥麟追溯了清末民初之际，西医如何努力建立理想的现代医患关系的过程，从传统的病患择医，医生择病，病患与医生针对病案讨价还价式的权力关系，转变到医生拥有绝对权威[8] （pp.464～502）。
所有这些研究丰富了我们对于过去病患与治疗者之间关系的认识，拓展了医疗史研究的视野，然而真正从病患的角度出发的研究仍然稍显不足。医案一类的史料只能提供医者的叙述，为了听到历史上病患的声音，我们有必要从其他史料入手，而日记则提供了一个很好的切入点。
目前存世的晚清日记数量众多，如《曾文正公日记》《翁同■日记》《越缦堂日记》《缘督庐日记》《忘山庐日记》等。其作者多为近代政坛风云的亲历者，其中涉及近代政治、经济、人物的内容丰富翔实，因此点校出版的也颇多。这些日记中除了被利用的比较多的政治、经济史料外，也有大量与疾病医疗相关的内容。因为日记作者的生活经历和写作习惯不同，疾病医疗内容所占比例也不尽相同，比如孙宝暄的《忘山庐日记》就以记录作者的读书所得和政治思想为主，对生活细节的记录比较少。但是也有一些作者在记录自己与家人的疾病医疗经历上用了大量笔墨，如《翁同■日记》与《缘督庐日记》。
这些日记清楚的展现了作者们究竟如何处理自身和周围人的健康与疾病的相关事件，他们维护健康的方法，治疗疾病的努力，医学知识在非医者人群中的流行和被接受的程度，医疗活动在生活中的展开，职业和非职业治疗者的活动，病患的体验，与医生的交流，为我们展示医书医案之外的医学图景。当然，日记也有其局限性。首先，目前传世的日记大多出自名人之手，虽然作者们并非都像曾国藩、翁同■一样位高权重，但仍然以官员文人群体为主，即使是地位最低的也至少是文人，这就决定了他们在社会中只是少数群体，其享有的医疗资源和医学知识无法代表整个时代。另一方面，日记的内容全部出自作者的自己的叙述，尽管疾病不像政治、人物方面的内容会被较多的修改回护，但是作者的主观倾向多少会对记录产生有影响。日记的作者也几乎全部都是男性，几乎无法听到女性的声音。因此利用时要有足够的自觉和适当的反省，尽管存在缺陷，这些日记仍能为研究者们打开通向历史上疾病与医疗的新窗口。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104.pdf 全文查看链接 本文旨在通过晚清日记中的记载，揭示当时的文人群体在日常生活中如何应对疾病，努力探究在19世纪末20世纪初中国的医学世界中，病患究竟以何种姿态存在。本文的第一部分将讨论疾病发生时，病患在自我治疗的应对尝试；第二部分则是医疗活动中病患如何用自己的体验和知识与治疗者互动，影响医疗活动。最后一部分则将注意力放在性别阶层的不同给疾病与医疗经验带来的影响。
今天大部分健康的人群在感受到身体不适的时候，即使没有经济和精力上的考虑，第一反应往往不是去医院和找医生。这一点在历史上也同样适用。尝试自我治疗和家庭内部治疗，往往是病患的第一选择。当感到轻微的不适时，病患会用简单的常识性办法对应。比如寒热，就尝试用各种方法发汗：
至午候，觉冷甚，旋复呕吐，又觉身热。至夜，服热汤微汗，稍愈。夜寝尚好，但肯出汗，心境尚安。[9] （pp.245～246）
余午后体忽不适-，殊有寒疾之虑，饮热酒数杯，啖粥一盂，通体发汗，顿觉轻爽矣。[10] （p.311）
肝阳大发，气闭不得出，即下楼至院中趁凉，气舒而寒噤大作，满身发颤，因呼仆起，煮汤饮之，盖被取汗，幸即乎复，险矣。[11] （p.1056）
如果认为疾病是由于饮食不慎引起的，就改吃清淡食物：
八下起，即小便，又即大便，溏泻。后至午肠未响。大约连日蟹黄，亦大为患。自限不食酒席杂物，专吃饭粥。一切人事已过，未来绝不思之，看百日后能复原否。[12] （p.11）
更加常见的应对方法是服用成药，通常病患都会对自己的疾病做简单的判断，确定疾病的性质，选择药物。
浑身作痛，知是风，饮桑叶方。[1] （p.525）
余腹甚不适，有痢势，以百洁丸治之。[13] （p.50）
寅刻起身，忽患头眩，站立不定，知系中寒所致，连服姜茶，小愈。[14] （p.397）
忽患腹泻，脐间作痛，受寒所致也。嚼槟榔，煎服药茶治之。[15] （p.378）
具有一定医学知识的文人也会自己诊脉开方。王廷鼎于光绪四年出居庸关，转运乌拉雅苏台饷银北上振荒，历时数月，行程结束后“挟数万辎重，航海梯山，重负始释，而一路所受风邪暑气，至此交作”。他分析了自己的体质，征引医籍又结合方土观念对病症做了判断：
余素好饮，体常病湿。经云，脾恶湿，又云湿起于下故，病湿者，脾必弱，而余脾甚健，不知外来之湿，先着于脾，其治易。饮食之湿，则积于肺，其治难。肺为手太阳，脾为足太阴。湿者，阴之精，故受之者为太阴。北地高燥，脾之湿化为热，灼肺之湿，逼为火，于是咳嗽胸闷便坚不下者累日。因自制方以化火清金为主，服之渐觉胸宽体泰矣。[16] （p.127）
有时家人的疾病也会通过家庭内部的诊断治疗，叶昌炽之妾刘姬一次患腹泻，叶昌炽认为她是因为口腹不慎引起的，于是予以攻导剂，服药无效后又改用枳实、苏梗等味治之遂愈[11] （p.6191）。
有一些病患被反复发作但症状并不十分严重的疾病困扰，病发时并不延医服药，而是用自己的一套措施应对。如曾国藩每数月或半年辄发一次呕吐症，饭后即呕，他认为“大约浮热滞于上焦，饮食尚未消化，而后之饮食继至，故烦满而作呕”。每次病发“禁腥荤，节饮食，即可痊愈”[17] （p.897）。或者是在疾病发作之前注意保养，努力控制病痛的影响。薛福成每年冬至都会胸胁发痛，“若其时适受风寒，则为患更剧”。因此每到冬天“知此症必发，加意保养”[18] （p.89）。
尽管不一定奏效，自我治疗往往是病患在感到不适时的第一选择，也是医疗活动的最初级阶段，只有在他们感到疾病恶化的情况下才会寻求他人的治疗，病情恶化的标准，包括影响身体的自由活动，或者是疼痛超出的承受能力，可以说从一开始，医疗活动就是由病患的体验为主导的。
清代名医徐大椿认为，“天下之病，误于医家者固多，误于病家者尤多”，作《病家论》，言病家十误[19] （p.53）。陆以■有病家四要：“择人必严”，“说症必详”，“察药必慎”，“录方必勤心”[20] （p.26）。由此可见医者认为病家在医疗过程中是应当负起责任的。那么实际的医疗活动中，病患和病家究竟表现如何？
（一）治疗者的甄选
自我治疗，或家庭内部的治疗无效，就要求助于他人。现有的研究已经展示出在医疗过程中病家会请数名医者并且频繁的更换治疗者，那么病患又是依据什么来选择治疗者的？
请来的医者如果一开口就没有给患者或病家的主人留下好印象，多半不会被采用。叶昌炽一次患足疾，“慈闱疑是曲筋，请伤科王达甫来视，其言甚陋，庸医也”[11] （p.555）。因为言语粗劣就被断定是庸医，究竟医术如何已经不屑检验。医者的谈吐在会诊时也会决定病家听取谁的意见，曾国藩之子患腹泻，“请古姓医人来看，又请王姓医人。古姓粗俚不明，王医颇言之近理，因服王医方一帖”[17] （p.88）。
因为有时临时请来的医者令人失望，病家往往会选择更可靠的择医方法，亲戚朋友的推荐是最主要的途径之一。荐医可以将信任感投注于医病以外的第三方[7] （p.168），如果某一医者曾经治好过病家的亲朋，则更容易被采用。
结核久不散，便舆访针科孙冀周请治。……曩年襄卿、赵师患痛风，皆以针得瘳，怂恿往试也。[11] （p.556）
推荐者的品行也会对是否延请某医产生影响，梁济嫡母病重时，同年刘若曾（仲鲁）向其荐医，梁济认为“仲鲁横海塞天，夙称大孝，今荐医与友亲诊病，自非高明稳妥，必不轻易妄为”，于是尽管不愿杂投，仍请来一试[21] （p.149）。
有的时候，医者的技术也许没有给病家留下深刻的印象，但是仍然能赢得好感。道光二十三年（1843年）奉旨入黔任铅差的赵亨铃途经泸州时，妾病危，请罗姓医诊治，“其人语言慎重，除言病外无他语，看脉时最久，书方时最迟，盖其难其甚也。每来一次，取轿钱百文，名甚噪，延之者甚众，明日又下乡去。取值廉而尽心于所事，有无奢望，其技工否，不可知，其人先足取矣”[22] （p.30）。赵亨铃对罗姓医者的评价重点并不在于医术，而是肯定其名声、人品和对病家的态度。翁心存病时，曾经服万青黎（藕■）药，“服其药不效，然尝言其意可感”，万青黎去世时，翁同■还因此“感叹不已”[1] （p.1726）。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-1.pdf 全文查看链接 在挑选医者的过程中，与病家来往较多的医者更容易得到任用，对于病家医者的技术在治疗之前是无法考察的，而与自己往来密切的人至少其品行可以得到保证。所以有时文人更倾向于寻找其他通医文人来诊疗，而不是求助于开业的医者。譬如翁同■家对门就住着一名叫徐龄臣的医者，但他只向其求诊过一次，生病时宁可向同僚孙家鼐等人求助[1] （pp.1888～1889）。
（二）诊断与治疗中的病患体验
虽然“诊脉”一词常常被用来指代诊断，但是对于没有脉诊技术的病患和病家，病患的感觉才是他们判断病情变化的最主要依据。在现代医学诊断中，医生根据自己接受的训练在病人的诉说中寻找诊断的线索，在过去病患则决定哪些症状是重要的，并要求医者解释。医者能否对病家的疑虑一一解答成为能否获得信任的重要环节。
光绪十六年梁济的嫡母刘氏病重，服旧方不效，于是求诊于“累世名医，家传有素”的连聪肃。因为担心面谈时无法详细阐明病情，于是写了一封长信，详述历来新旧病症，尤其详细叙述了近来的病证。
大约病症以畏寒虚弱为大宗，头面如冰，虽闭至屋内（万万不能到庭院中），仍痛如劈。胸腹口鼻俱出凉气。多吐白沫，四肢怕冷，干瘦异常。
而在最后，他特别的对聪肃强调了一点：
刮风之前必能先知，腹内翻腾，气痛心慌，肝旺如无地可存身者。风既刮出，气顿疏松，风定日晴，则不药自愈。两年若此，如潮有信。近日尤厉害。此条最重。
梁济将这一条作为最重要的症状加以再三强调，急切地想从医者那里获得解释，而连聪肃也不负其期待，一一应答：阳虚所以头面口鼻皆寒；能先知刮风是因为：“阳虚已极，人之气与天之气不接，天气将动，人已不堪。”使得梁济感动于聪肃的细心诊视，决定采用他的药方[21] （pp.145～146）。
传统医学当中，病患自述感受是医者诊断的重要依据。徐大椿就对于病患的自述格外强调：
病者之爱恶苦乐，即病情虚实热之征。医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。
如果病患干渴欲饮冷水，说明所患为实火，欲食西瓜，则为伏暑，“身大热，而反欲热饮，则假热而真寒也；身寒战，而反欲寒饮，是假寒而真热也”。病患所需，即病情所在[19] （pp.17～18）。陆以■也告诫病家：“说症必详，脉理渊微，知之者鲜，惟问可究病情，乃医之自以为是者，往往厌人琐语，而病家亦不能详述，此大误也，故凡求医延医，必细述病源，勿惮其烦。”[20] （p.26）
病患对自身感觉的叙述，既是医者诊断的依据，也是医者说服病患自己的治疗方案可行的依据，脉象是大部分病家和患者无法感受的（甚至医者也并不总能把握），但是病患身体的感受则是双方都能理解的，因而成为诊断与治疗的关键。医者似乎很少质疑病患的叙述准确性，无论其身份地位，争议之处只在对某一感受原因的解释，在这样的医疗模式中，病患是居于中心位置的，因为他们对自身体验的叙述是医者疾病解释的一部分，医患双方使用的是同一种语言，只要病患粗通医理，双方就可以毫无障碍的交流讨论。
（三）病患对治疗的干预
病患体验虽然是医者诊断治疗的重要依据，但有时也会成为病患在治疗时不合作的理由。光绪二十三年六七月间，翁曾荣病吐泻发热，请吴子备诊治，用附子、人参等热药。服药后，病人各种症状均有减轻，只是自称“遍身筋胀痛”，“疑热药之过也”。病情稍有起色，翁曾荣就以服药后胸闷，不愿再服吴方，劝说后才继续吃药。第二天又抱怨夜不能眠，胸不舒，吴子备则执前方不改。此时，翁同■叔侄大概都有换方的念头，只是无方可换而已。七月初二，翁曾荣又提出服药后自己感觉“气脉大滞”，不想再吃吴子备的药。翁同■只好告诉他（不是自己不想换医）只是“吴君固执，特难谢却耳”。当天，吴子备与另一名医者赵季笛同来，吴方照旧用参附，赵方育阴，翁同■不在场，翁曾荣以赵论为是，服赵药。次日，吴子备再来，翁曾荣在翁同■劝说之下才让吴诊脉。吴子备不知道昨天吃了赵季笛的药，“但云脉不如昨”，翁曾荣当天的病情也确有反复，这才照吴方分多次服下，自觉“不甚堵”。此后，吴子备继续用热药，翁曾荣继续每每“不愿饮药”，翁同■夹在中间左右为难[1] （pp.3016～3024）。
在吴子备治疗有效的情况下，翁曾荣却以服药后胸闷气滞为理由多次试图换方换医，如果不是因为碍于情面无法推辞，翁同■又不给予支持，翁曾荣可能真的会另请高明。因为大多数情况下，病患会根据服药后的感受决定是否坚持治疗方案，尤其是同时延请多名医者时。
叶昌炽一次突发咳喘之症，他先后请朱幼笏、陆润庠、颜伯襄三人诊治。先服朱幼笏之药，“夜喘愈甚，咳呛大作，痰如泉涌”。陆润庠对朱幼笏的药方不以为然，开方意在治标，而叶昌炽不敢服。服朱幼笏第二剂后“夜狂呛，倚息不得眠，终夜燥扰，吸呼别绝”。颜伯襄则诊断为痰湿，朱幼笏所用牡蛎性涩，人参、阿胶过滋，均不可用，主张用小青龙汤。服颜方“夜痰如泉涌”，于是又回头用朱方，结果夜间只觉“胸中似一团火热，烦躁不得眠，咳喘如故，知药又误矣”[11] （pp.2906～2908）。在治疗过程中，叶昌炽一直“以身试药”，感觉病症不见轻则换医换方。
病患也会用对自身体质的理解干预治疗，比如梁济的嫡母刘氏坚信自己“生平不受温补”，“温药性烈，尤不相宜”。刚服补剂一剂，“便火象大作，喉痛干燥诸症，速速停止”[21] （p.124）。而有人畏温补，也有人好服补剂，翁心存之友棣如一向好服湿补之剂，染病后自服人参、附桂峻补之药，翁心存等人前去看望，见其“舌苔聚黑，喘息不已”，均以为药不对症，棣如则深信温补不疑[10] （pp.749～756）。
当然并不是所用的病患都总是在挑三拣四，有的病患即使病情恶化也不会更换治疗者。李慈铭在光绪十六年冬天（十一月初四）患腰痛身热，请汪斡廷诊脉开方。服药之后“病益甚”，“胃肾两穷，肺气上逆”，自以为“盖将不治矣”，但是他还是继续请汪斡廷来治疗，只是改换药方。到第五天，友人纷纷来荐医，却不见李慈铭采纳。直到十六日，才换用李文田（若农）方二日，而十八日又继续吃汪斡廷的药。直到十二月病愈，再也没更换过医者[23] （pp.511～514）。概括起来，日记中对疾病治疗记录详细的作者倾向于多请医者，多换药方，如叶昌炽、翁同■，对疾病与治疗记录简单的作者，倾向于忠实于一位医者，如李棠阶、李慈铭。这说明那些医学知识越多，或者对医学兴趣越大的士人越倾向于干预和控制医疗活动。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-2.pdf 全文查看链接 在传统的医学体系中，“病患是一切医疗活动的核心与起点，他们所自述的‘身体感觉’就是症状的定义，他们不仅是‘医疗资源的使用者’，他们甚至是医学知识的生产者”[8] （p.500）。病患和病家判断病情的依据就是自身的感觉，医者如果想推行自己的治疗方案，就必须向病患解释清楚症状变化的由来。假使医者口才不足，或者稍微含糊，病家就立刻对其丧失信心。徐大椿曾专门指责文人涉猎医书的恶习，如果医理不深的医者遇到通医的文人，反倒无法说服对方[19] （pp.52～53）。
这一状况的另一成因在于面对鱼龙混杂的医疗市场时，病家可能通过阅读或交流得到过无数关于庸医误药的故事，道光十七年三月，吏部考功司主事王卿霖为药所误而死，其友人将治病的医者痛打一顿。翁心存在听说这件事后，认为“颇为击节称快”。以为“京都猎食庸夫”可恶至极，可恨不能刑律治之罪，其恶行恐来世难偿。“奉劝世人勿药为上策，慎毋以性命为儿戏也”[10] （p.243）。事实上我们不可能知道这位挨打的医者是否就是位一无是处的猎食庸医，但对这种故事的听众而言，他们对医疗市场的负面印象无疑会得到强化。一些来自名医的著作为了衬托自己的优秀，也在向读者强调庸医何其多，而良医不可得。患者及其家庭成员在面对治疗者开出的药方时，没有任何权威和标准能保证药物一定对症，他们又具备一定的医学知识，自然会按照自己的想法对自己的治疗进行干预，甚至主导治疗。特别是如果病患的地位远远高于医者，或者是高官，或者是长辈，医者就更加难以驾驭。如果双方地位相当，争议发生时，治疗方案的决定成了口舌之争，最后无论病患还是医者，谁最强硬，谁最固执，谁的方案就能得到采纳。
同一个家庭的成员在医疗活动中没有完全相同的地位和权力，日记的作者通常兼有家长的身份，他们在家庭成员患病时负责延医治疗，甄选医者和决定治疗方案。家庭中其他成员则根据身份的不同在医疗活动中拥有不同的影响力。
家庭中的女性一般不会在医疗过程中占主导，但是并不意味着就没有任何发言权，作为长辈的女性，比如母亲，掌握着最大的主动权。她们可以左右是否求诊，请谁来看诊，服用谁的药方。前面提到过的那位坚信自己不适合吃补剂的梁济嫡母刘氏，在光绪十三年病重时，正值梁济的表兄陆午庄（名嘉晋）来乡试，陆午庄自称学医有得，自告奋勇前来诊治。尽管梁济因为陆午庄治法太简易，且为人“平衡有余，高耸不足”，对其心存怀疑。刘氏却“佩服其能领悟，辨脉颇详，确有把握”，不顾梁济的反对而服陆午庄之药[21] （p.136）。
年老的妻子也会获得更多的选择权，叶昌炽妻子王氏晚年因为每食辄噎，怀疑自己患上隔症，屡次自行雇船进城，“遍谒诸医”，带回药方与叶昌炽斟酌。其间还与妯娌赴观音庙上香，叶昌炽虽以为“迷信”，但也“无法以阻之”[11] （pp.6307，6342）。
相对而言，妾对自己接受的医疗能施加的影响要小的多，诊疗过程则是完全由男性主导的。叶昌炽的小妾刘姬腰上生疮，他与朋友商定请女西医葛大夫诊治。葛大夫称：“俟其自破，毒愈陷愈深，淋蔓难图，非开刀不可。”虽然在座其他人力阻，叶昌炽却以为“瓦注非金注，不妨一掷。且舍此无他医能奏技，即应之”[11] （p.2879）。如果需要开刀的对象是叶昌炽的妻子或者母亲，开刀的方案恐怕就不那么容易通过。
如果家庭中的男主人自己身患重病，不能主事，家中又没有其他能决断的晚辈，医疗的主持往往被交给朋友。王文韶一次突发寒热，病势日增，几濒于危。家人只好发电报请其友请翰卿到杭州，一切悉听主持，翰卿到后，荐医审病，药用参耆极多，亲友都相当诧异，而翰卿以为非此不可，王文韶于是放胆服之，终于热退病愈[24] （p.683）。
尽管比起现代意义上的病人，历史上的病患在医疗中掌握着更多的主动，但并非每个人都有同样的权力。家庭中不同成员在医疗活动中的地位与其在家庭关系中的地位基本保持着一致，居于权力中心的男主人负责决定大部分成员的治疗方案，女性依据地位的不同拥有不同的影响力。儿童的健康问题完全由成年人照顾，因为无法像成人一样诉说病痛，诊断儿童病更多依据外在可见的症状。不同家庭成员所能获取的医学知识也不同，也导致其对医疗活动所能施加的影响不同。
在18世纪至20世纪，西欧医学经历了由床边医学——医学院医学——实验室医学的转变过程，医学宇宙观由“人导向”转变为“客体导向”。在床边医学时代，病人被视为有意识的人的整体，医生听取和记录他们对自己生活习惯和疾病体验的叙述，并据此做出诊断。因为医生依赖病人的惠顾来获取收入，所以重视病人的叙述，并以病人能够了解的语言解释病情。随着医学院的建立，医学知识的来源由病人转变为理学检查、病理解剖，“病人”则成为案例，被化约为器官与组织。到实验室建立后，医生的疾病解释发展到细胞和生化反应的微观层次，病人既不能掌握也很难理解医生的话语，医生则掌握了全部的权力。其结果就是医学宇宙观中病人的消失[25] （pp.151～182） [26] （pp.3～9）。源自西欧医学的现代医学中，病人的体验并没有被完全忽视，仍然有相当的重要性，但已经不再是诊断治疗的核心。诊断的依据更多的来自仪器和实验室，比起病人模糊的，甚至自相矛盾的叙述，数据能更好地向医生说明问题，并且帮助其确立权威。医生基于生物医学报告的解释模式有时是病人无法理解的，如果病人因此感到被忽视，就会导致临床沟通的问题，甚至威胁医患关系。
而在传统中医的知识体系中，病患的体验是处于中心位置的。和18世纪的西欧医学相似的是，医者同样需要通过表现对病患叙述的重视赢得信赖和支持，所不同的是就中医的知识体系而言，病患体验就是其中的一部分。在治疗过程中，“问”的环节对于疾病的诊断至关重要，畏风、口渴、烦躁、胀满、有无食欲，是否思睡，这些症状只能来自病患本人的叙述，病患的身体感觉是医者辩症的关键。病患被认为是最了解自己病情的人，即使其身份是穷人或女性。医者几乎不会质疑病患的叙述，而是尽力根据其叙述进行解释，如此一来在医疗互动中，在医患双方开始讨论之前，病患已经掌握了潜在的权力，他的体验在一开始就引导着医者的思维，划定了医者思考的界限。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-3.pdf 全文查看链接 医学知识对所有有阅读能力的人群开放，医患双方使用相同的疾病解释模式，双方在对话时拥有平等的地位，好处是医疗活动围绕着病患开展，一部分病患可以在治疗中掌握更大的主动权。但是问题亦随之产生，有时病患会掌握比医者更多的来自书籍的知识（至少自以为是），医者的解释无法让对方信服，并且病患的体验如此重要，那么他自然就有权力在感觉不适时要求换医换方。
最后，传统的医患互动中，并不是所有的病患都有相同的主导权，社会地位会影响他们在医疗活动中的话语权。医学知识的开放也是相对而言的，但是即是那些不能以丰富的知识与医者交流的群体，仍然可以通过表述身体的体验来影响治疗。
现代医学已经不再依赖病患对疾痛的叙述，仪器和化验检查可以提供更精确的结果。而病患对感觉的叙述也会遭到怀疑，病患是否夸大了自己的症状？某种感觉是否是错觉？对某种治疗方法的期待或反感是否会影响治疗效果？现代的医学体制下，医生需要应对众多病人，没有大量的时间让病人叙述自己的病痛。病人常常感到受到忽视，并且无法理解需要进行的检查化验，医患双方沟通不畅，成为一些矛盾的导火索。传统中医对病患感受的重视，虽然有严重的局限，又造成了病患对医疗干预过多，医患之间权责不清，但是在使病患感到痛苦受到重视，想法受到尊重的意义上，仍然不乏可取之处。
【作者简介】张瑞，女，1984年生，河北省石家庄人，南开大学历史学院2010级博士生，研究方向为中国医疗社会文化史。
【责任编辑：王雅贞】
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很久以来，医学史研究关注的重点都集中在医生和他们的著作上，今天在吸纳了社会史与文化史研究新趋势的新的医疗社会史研究中这种取向正在发生着变化。20世纪80年代，英国学者罗伊·波特提出了研究“自下而上”的医学史：医疗活动需要两方面的参与者，病患和医生，所以任何医学史都应该是关于医患双方互动的历史。而历史上医疗的主动权和权力也更多的来自病患，而非治疗者。波特提倡研究普通人如何应对自身的健康与疾病，以及他们如何处理与治疗者的关系，转变现代医学带来的医师中心的医学史研究惯习，以深入了解历史中医疗与健康的多样性[2] （pp.175～198）。
范家伟在《中古时期的医者与病者》一书中指出：
翻开任何一部‘中国医学史’的书，几乎找不到特别是对病者的剖析。医学史几乎等于名医的历史，一大串名医生平及其成就，以医者为中心；医学史也几乎等于治疗的历史，一大堆历代医术成就和突破。
他认为虽然“病者对医学、疾病的理解，不能代表该时代的最高水平”，但是“当名医、医学成就等最为重要的部分已经得到充分的研究，尝试探求其他面向，不失为医学史研究的另一条路径”。而且“中国传统医学伦理重视的是医病关系，理论上医者关心的是病者。病者人数一定比医者多，忽略病者，等于参与医疗事务中的大多数被忽略”[3] （pp.3～4）。
梁其姿同样强调：
专业医生、艰涩的医典其实并没有垄断对身体、疫疾的想象与解释。处在医疗关系最底层的病人或其家属其实都各有一套身体观、疾病观、疗法习惯、死亡观等；宗教人员也可能另有一套。对史学研究者而言，这些林林总总的观念同等重要，无论是来自‘专业’的医学知识，或渗进了各种地域、时代、阶层、族群、性别、年龄、信仰、哲学等因素的对身体的知识，都是史学或人类学者特别感兴趣的课题。疗治疾病非单向行为，而是互动的过程，纯粹医学技术的施展只是过程中的一部分。[4] （p.6）
目前已经也相当多的医疗史研究者将目光转向的医疗活动中的病患，或者病患与医者的互动。蒋竹山的《晚明江南祁彪佳家族的日常生活史——以医病关系为例的探讨》利用《祁忠敏公日记》研究了祁彪佳家族的疾病史和就医史，文章认为明代医疗资源前所未有的丰富改变了江南都市士人的就医习惯[5] （pp.181～212）。邱仲麟的《医生与病人——明代的医病关系与医疗风气》从医疗市场、医家的声誉经营，病家的求医心态与择医行为和医者的会诊文化等方面考察了明代的医病关系[6] （pp.253～296）。明清时代的病人并非被动的，等待被拯救的群体，而是活跃的主导了医疗过程，涂丰恩在《择医与择病——明清医病间的权利、责任与信任》一文中揭示出他们怎一个医疗市场没有管理和规范的时代里，形成了一整套择医的策略。在诊疗过程中，病人有充分的权力与医生对话，医者则很难把握全盘的医疗进程[7] （pp.149～169）。清末民初之际，西方医学进入中国，原有的医患关系也开始转变。《负责任的医生与有信仰的病人》一文中，雷祥麟追溯了清末民初之际，西医如何努力建立理想的现代医患关系的过程，从传统的病患择医，医生择病，病患与医生针对病案讨价还价式的权力关系，转变到医生拥有绝对权威[8] （pp.464～502）。
所有这些研究丰富了我们对于过去病患与治疗者之间关系的认识，拓展了医疗史研究的视野，然而真正从病患的角度出发的研究仍然稍显不足。医案一类的史料只能提供医者的叙述，为了听到历史上病患的声音，我们有必要从其他史料入手，而日记则提供了一个很好的切入点。
目前存世的晚清日记数量众多，如《曾文正公日记》《翁同■日记》《越缦堂日记》《缘督庐日记》《忘山庐日记》等。其作者多为近代政坛风云的亲历者，其中涉及近代政治、经济、人物的内容丰富翔实，因此点校出版的也颇多。这些日记中除了被利用的比较多的政治、经济史料外，也有大量与疾病医疗相关的内容。因为日记作者的生活经历和写作习惯不同，疾病医疗内容所占比例也不尽相同，比如孙宝暄的《忘山庐日记》就以记录作者的读书所得和政治思想为主，对生活细节的记录比较少。但是也有一些作者在记录自己与家人的疾病医疗经历上用了大量笔墨，如《翁同■日记》与《缘督庐日记》。
这些日记清楚的展现了作者们究竟如何处理自身和周围人的健康与疾病的相关事件，他们维护健康的方法，治疗疾病的努力，医学知识在非医者人群中的流行和被接受的程度，医疗活动在生活中的展开，职业和非职业治疗者的活动，病患的体验，与医生的交流，为我们展示医书医案之外的医学图景。当然，日记也有其局限性。首先，目前传世的日记大多出自名人之手，虽然作者们并非都像曾国藩、翁同■一样位高权重，但仍然以官员文人群体为主，即使是地位最低的也至少是文人，这就决定了他们在社会中只是少数群体，其享有的医疗资源和医学知识无法代表整个时代。另一方面，日记的内容全部出自作者的自己的叙述，尽管疾病不像政治、人物方面的内容会被较多的修改回护，但是作者的主观倾向多少会对记录产生有影响。日记的作者也几乎全部都是男性，几乎无法听到女性的声音。因此利用时要有足够的自觉和适当的反省，尽管存在缺陷，这些日记仍能为研究者们打开通向历史上疾病与医疗的新窗口。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104.pdf 全文查看链接 本文旨在通过晚清日记中的记载，揭示当时的文人群体在日常生活中如何应对疾病，努力探究在19世纪末20世纪初中国的医学世界中，病患究竟以何种姿态存在。本文的第一部分将讨论疾病发生时，病患在自我治疗的应对尝试；第二部分则是医疗活动中病患如何用自己的体验和知识与治疗者互动，影响医疗活动。最后一部分则将注意力放在性别阶层的不同给疾病与医疗经验带来的影响。
今天大部分健康的人群在感受到身体不适的时候，即使没有经济和精力上的考虑，第一反应往往不是去医院和找医生。这一点在历史上也同样适用。尝试自我治疗和家庭内部治疗，往往是病患的第一选择。当感到轻微的不适时，病患会用简单的常识性办法对应。比如寒热，就尝试用各种方法发汗：
至午候，觉冷甚，旋复呕吐，又觉身热。至夜，服热汤微汗，稍愈。夜寝尚好，但肯出汗，心境尚安。[9] （pp.245～246）
余午后体忽不适-，殊有寒疾之虑，饮热酒数杯，啖粥一盂，通体发汗，顿觉轻爽矣。[10] （p.311）
肝阳大发，气闭不得出，即下楼至院中趁凉，气舒而寒噤大作，满身发颤，因呼仆起，煮汤饮之，盖被取汗，幸即乎复，险矣。[11] （p.1056）
如果认为疾病是由于饮食不慎引起的，就改吃清淡食物：
八下起，即小便，又即大便，溏泻。后至午肠未响。大约连日蟹黄，亦大为患。自限不食酒席杂物，专吃饭粥。一切人事已过，未来绝不思之，看百日后能复原否。[12] （p.11）
更加常见的应对方法是服用成药，通常病患都会对自己的疾病做简单的判断，确定疾病的性质，选择药物。
浑身作痛，知是风，饮桑叶方。[1] （p.525）
余腹甚不适，有痢势，以百洁丸治之。[13] （p.50）
寅刻起身，忽患头眩，站立不定，知系中寒所致，连服姜茶，小愈。[14] （p.397）
忽患腹泻，脐间作痛，受寒所致也。嚼槟榔，煎服药茶治之。[15] （p.378）
具有一定医学知识的文人也会自己诊脉开方。王廷鼎于光绪四年出居庸关，转运乌拉雅苏台饷银北上振荒，历时数月，行程结束后“挟数万辎重，航海梯山，重负始释，而一路所受风邪暑气，至此交作”。他分析了自己的体质，征引医籍又结合方土观念对病症做了判断：
余素好饮，体常病湿。经云，脾恶湿，又云湿起于下故，病湿者，脾必弱，而余脾甚健，不知外来之湿，先着于脾，其治易。饮食之湿，则积于肺，其治难。肺为手太阳，脾为足太阴。湿者，阴之精，故受之者为太阴。北地高燥，脾之湿化为热，灼肺之湿，逼为火，于是咳嗽胸闷便坚不下者累日。因自制方以化火清金为主，服之渐觉胸宽体泰矣。[16] （p.127）
有时家人的疾病也会通过家庭内部的诊断治疗，叶昌炽之妾刘姬一次患腹泻，叶昌炽认为她是因为口腹不慎引起的，于是予以攻导剂，服药无效后又改用枳实、苏梗等味治之遂愈[11] （p.6191）。
有一些病患被反复发作但症状并不十分严重的疾病困扰，病发时并不延医服药，而是用自己的一套措施应对。如曾国藩每数月或半年辄发一次呕吐症，饭后即呕，他认为“大约浮热滞于上焦，饮食尚未消化，而后之饮食继至，故烦满而作呕”。每次病发“禁腥荤，节饮食，即可痊愈”[17] （p.897）。或者是在疾病发作之前注意保养，努力控制病痛的影响。薛福成每年冬至都会胸胁发痛，“若其时适受风寒，则为患更剧”。因此每到冬天“知此症必发，加意保养”[18] （p.89）。
尽管不一定奏效，自我治疗往往是病患在感到不适时的第一选择，也是医疗活动的最初级阶段，只有在他们感到疾病恶化的情况下才会寻求他人的治疗，病情恶化的标准，包括影响身体的自由活动，或者是疼痛超出的承受能力，可以说从一开始，医疗活动就是由病患的体验为主导的。
清代名医徐大椿认为，“天下之病，误于医家者固多，误于病家者尤多”，作《病家论》，言病家十误[19] （p.53）。陆以■有病家四要：“择人必严”，“说症必详”，“察药必慎”，“录方必勤心”[20] （p.26）。由此可见医者认为病家在医疗过程中是应当负起责任的。那么实际的医疗活动中，病患和病家究竟表现如何？
（一）治疗者的甄选
自我治疗，或家庭内部的治疗无效，就要求助于他人。现有的研究已经展示出在医疗过程中病家会请数名医者并且频繁的更换治疗者，那么病患又是依据什么来选择治疗者的？
请来的医者如果一开口就没有给患者或病家的主人留下好印象，多半不会被采用。叶昌炽一次患足疾，“慈闱疑是曲筋，请伤科王达甫来视，其言甚陋，庸医也”[11] （p.555）。因为言语粗劣就被断定是庸医，究竟医术如何已经不屑检验。医者的谈吐在会诊时也会决定病家听取谁的意见，曾国藩之子患腹泻，“请古姓医人来看，又请王姓医人。古姓粗俚不明，王医颇言之近理，因服王医方一帖”[17] （p.88）。
因为有时临时请来的医者令人失望，病家往往会选择更可靠的择医方法，亲戚朋友的推荐是最主要的途径之一。荐医可以将信任感投注于医病以外的第三方[7] （p.168），如果某一医者曾经治好过病家的亲朋，则更容易被采用。
结核久不散，便舆访针科孙冀周请治。……曩年襄卿、赵师患痛风，皆以针得瘳，怂恿往试也。[11] （p.556）
推荐者的品行也会对是否延请某医产生影响，梁济嫡母病重时，同年刘若曾（仲鲁）向其荐医，梁济认为“仲鲁横海塞天，夙称大孝，今荐医与友亲诊病，自非高明稳妥，必不轻易妄为”，于是尽管不愿杂投，仍请来一试[21] （p.149）。
有的时候，医者的技术也许没有给病家留下深刻的印象，但是仍然能赢得好感。道光二十三年（1843年）奉旨入黔任铅差的赵亨铃途经泸州时，妾病危，请罗姓医诊治，“其人语言慎重，除言病外无他语，看脉时最久，书方时最迟，盖其难其甚也。每来一次，取轿钱百文，名甚噪，延之者甚众，明日又下乡去。取值廉而尽心于所事，有无奢望，其技工否，不可知，其人先足取矣”[22] （p.30）。赵亨铃对罗姓医者的评价重点并不在于医术，而是肯定其名声、人品和对病家的态度。翁心存病时，曾经服万青黎（藕■）药，“服其药不效，然尝言其意可感”，万青黎去世时，翁同■还因此“感叹不已”[1] （p.1726）。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-1.pdf 全文查看链接 在挑选医者的过程中，与病家来往较多的医者更容易得到任用，对于病家医者的技术在治疗之前是无法考察的，而与自己往来密切的人至少其品行可以得到保证。所以有时文人更倾向于寻找其他通医文人来诊疗，而不是求助于开业的医者。譬如翁同■家对门就住着一名叫徐龄臣的医者，但他只向其求诊过一次，生病时宁可向同僚孙家鼐等人求助[1] （pp.1888～1889）。
（二）诊断与治疗中的病患体验
虽然“诊脉”一词常常被用来指代诊断，但是对于没有脉诊技术的病患和病家，病患的感觉才是他们判断病情变化的最主要依据。在现代医学诊断中，医生根据自己接受的训练在病人的诉说中寻找诊断的线索，在过去病患则决定哪些症状是重要的，并要求医者解释。医者能否对病家的疑虑一一解答成为能否获得信任的重要环节。
光绪十六年梁济的嫡母刘氏病重，服旧方不效，于是求诊于“累世名医，家传有素”的连聪肃。因为担心面谈时无法详细阐明病情，于是写了一封长信，详述历来新旧病症，尤其详细叙述了近来的病证。
大约病症以畏寒虚弱为大宗，头面如冰，虽闭至屋内（万万不能到庭院中），仍痛如劈。胸腹口鼻俱出凉气。多吐白沫，四肢怕冷，干瘦异常。
而在最后，他特别的对聪肃强调了一点：
刮风之前必能先知，腹内翻腾，气痛心慌，肝旺如无地可存身者。风既刮出，气顿疏松，风定日晴，则不药自愈。两年若此，如潮有信。近日尤厉害。此条最重。
梁济将这一条作为最重要的症状加以再三强调，急切地想从医者那里获得解释，而连聪肃也不负其期待，一一应答：阳虚所以头面口鼻皆寒；能先知刮风是因为：“阳虚已极，人之气与天之气不接，天气将动，人已不堪。”使得梁济感动于聪肃的细心诊视，决定采用他的药方[21] （pp.145～146）。
传统医学当中，病患自述感受是医者诊断的重要依据。徐大椿就对于病患的自述格外强调：
病者之爱恶苦乐，即病情虚实热之征。医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。
如果病患干渴欲饮冷水，说明所患为实火，欲食西瓜，则为伏暑，“身大热，而反欲热饮，则假热而真寒也；身寒战，而反欲寒饮，是假寒而真热也”。病患所需，即病情所在[19] （pp.17～18）。陆以■也告诫病家：“说症必详，脉理渊微，知之者鲜，惟问可究病情，乃医之自以为是者，往往厌人琐语，而病家亦不能详述，此大误也，故凡求医延医，必细述病源，勿惮其烦。”[20] （p.26）
病患对自身感觉的叙述，既是医者诊断的依据，也是医者说服病患自己的治疗方案可行的依据，脉象是大部分病家和患者无法感受的（甚至医者也并不总能把握），但是病患身体的感受则是双方都能理解的，因而成为诊断与治疗的关键。医者似乎很少质疑病患的叙述准确性，无论其身份地位，争议之处只在对某一感受原因的解释，在这样的医疗模式中，病患是居于中心位置的，因为他们对自身体验的叙述是医者疾病解释的一部分，医患双方使用的是同一种语言，只要病患粗通医理，双方就可以毫无障碍的交流讨论。
（三）病患对治疗的干预
病患体验虽然是医者诊断治疗的重要依据，但有时也会成为病患在治疗时不合作的理由。光绪二十三年六七月间，翁曾荣病吐泻发热，请吴子备诊治，用附子、人参等热药。服药后，病人各种症状均有减轻，只是自称“遍身筋胀痛”，“疑热药之过也”。病情稍有起色，翁曾荣就以服药后胸闷，不愿再服吴方，劝说后才继续吃药。第二天又抱怨夜不能眠，胸不舒，吴子备则执前方不改。此时，翁同■叔侄大概都有换方的念头，只是无方可换而已。七月初二，翁曾荣又提出服药后自己感觉“气脉大滞”，不想再吃吴子备的药。翁同■只好告诉他（不是自己不想换医）只是“吴君固执，特难谢却耳”。当天，吴子备与另一名医者赵季笛同来，吴方照旧用参附，赵方育阴，翁同■不在场，翁曾荣以赵论为是，服赵药。次日，吴子备再来，翁曾荣在翁同■劝说之下才让吴诊脉。吴子备不知道昨天吃了赵季笛的药，“但云脉不如昨”，翁曾荣当天的病情也确有反复，这才照吴方分多次服下，自觉“不甚堵”。此后，吴子备继续用热药，翁曾荣继续每每“不愿饮药”，翁同■夹在中间左右为难[1] （pp.3016～3024）。
在吴子备治疗有效的情况下，翁曾荣却以服药后胸闷气滞为理由多次试图换方换医，如果不是因为碍于情面无法推辞，翁同■又不给予支持，翁曾荣可能真的会另请高明。因为大多数情况下，病患会根据服药后的感受决定是否坚持治疗方案，尤其是同时延请多名医者时。
叶昌炽一次突发咳喘之症，他先后请朱幼笏、陆润庠、颜伯襄三人诊治。先服朱幼笏之药，“夜喘愈甚，咳呛大作，痰如泉涌”。陆润庠对朱幼笏的药方不以为然，开方意在治标，而叶昌炽不敢服。服朱幼笏第二剂后“夜狂呛，倚息不得眠，终夜燥扰，吸呼别绝”。颜伯襄则诊断为痰湿，朱幼笏所用牡蛎性涩，人参、阿胶过滋，均不可用，主张用小青龙汤。服颜方“夜痰如泉涌”，于是又回头用朱方，结果夜间只觉“胸中似一团火热，烦躁不得眠，咳喘如故，知药又误矣”[11] （pp.2906～2908）。在治疗过程中，叶昌炽一直“以身试药”，感觉病症不见轻则换医换方。
病患也会用对自身体质的理解干预治疗，比如梁济的嫡母刘氏坚信自己“生平不受温补”，“温药性烈，尤不相宜”。刚服补剂一剂，“便火象大作，喉痛干燥诸症，速速停止”[21] （p.124）。而有人畏温补，也有人好服补剂，翁心存之友棣如一向好服湿补之剂，染病后自服人参、附桂峻补之药，翁心存等人前去看望，见其“舌苔聚黑，喘息不已”，均以为药不对症，棣如则深信温补不疑[10] （pp.749～756）。
当然并不是所用的病患都总是在挑三拣四，有的病患即使病情恶化也不会更换治疗者。李慈铭在光绪十六年冬天（十一月初四）患腰痛身热，请汪斡廷诊脉开方。服药之后“病益甚”，“胃肾两穷，肺气上逆”，自以为“盖将不治矣”，但是他还是继续请汪斡廷来治疗，只是改换药方。到第五天，友人纷纷来荐医，却不见李慈铭采纳。直到十六日，才换用李文田（若农）方二日，而十八日又继续吃汪斡廷的药。直到十二月病愈，再也没更换过医者[23] （pp.511～514）。概括起来，日记中对疾病治疗记录详细的作者倾向于多请医者，多换药方，如叶昌炽、翁同■，对疾病与治疗记录简单的作者，倾向于忠实于一位医者，如李棠阶、李慈铭。这说明那些医学知识越多，或者对医学兴趣越大的士人越倾向于干预和控制医疗活动。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-2.pdf 全文查看链接 在传统的医学体系中，“病患是一切医疗活动的核心与起点，他们所自述的‘身体感觉’就是症状的定义，他们不仅是‘医疗资源的使用者’，他们甚至是医学知识的生产者”[8] （p.500）。病患和病家判断病情的依据就是自身的感觉，医者如果想推行自己的治疗方案，就必须向病患解释清楚症状变化的由来。假使医者口才不足，或者稍微含糊，病家就立刻对其丧失信心。徐大椿曾专门指责文人涉猎医书的恶习，如果医理不深的医者遇到通医的文人，反倒无法说服对方[19] （pp.52～53）。
这一状况的另一成因在于面对鱼龙混杂的医疗市场时，病家可能通过阅读或交流得到过无数关于庸医误药的故事，道光十七年三月，吏部考功司主事王卿霖为药所误而死，其友人将治病的医者痛打一顿。翁心存在听说这件事后，认为“颇为击节称快”。以为“京都猎食庸夫”可恶至极，可恨不能刑律治之罪，其恶行恐来世难偿。“奉劝世人勿药为上策，慎毋以性命为儿戏也”[10] （p.243）。事实上我们不可能知道这位挨打的医者是否就是位一无是处的猎食庸医，但对这种故事的听众而言，他们对医疗市场的负面印象无疑会得到强化。一些来自名医的著作为了衬托自己的优秀，也在向读者强调庸医何其多，而良医不可得。患者及其家庭成员在面对治疗者开出的药方时，没有任何权威和标准能保证药物一定对症，他们又具备一定的医学知识，自然会按照自己的想法对自己的治疗进行干预，甚至主导治疗。特别是如果病患的地位远远高于医者，或者是高官，或者是长辈，医者就更加难以驾驭。如果双方地位相当，争议发生时，治疗方案的决定成了口舌之争，最后无论病患还是医者，谁最强硬，谁最固执，谁的方案就能得到采纳。
同一个家庭的成员在医疗活动中没有完全相同的地位和权力，日记的作者通常兼有家长的身份，他们在家庭成员患病时负责延医治疗，甄选医者和决定治疗方案。家庭中其他成员则根据身份的不同在医疗活动中拥有不同的影响力。
家庭中的女性一般不会在医疗过程中占主导，但是并不意味着就没有任何发言权，作为长辈的女性，比如母亲，掌握着最大的主动权。她们可以左右是否求诊，请谁来看诊，服用谁的药方。前面提到过的那位坚信自己不适合吃补剂的梁济嫡母刘氏，在光绪十三年病重时，正值梁济的表兄陆午庄（名嘉晋）来乡试，陆午庄自称学医有得，自告奋勇前来诊治。尽管梁济因为陆午庄治法太简易，且为人“平衡有余，高耸不足”，对其心存怀疑。刘氏却“佩服其能领悟，辨脉颇详，确有把握”，不顾梁济的反对而服陆午庄之药[21] （p.136）。
年老的妻子也会获得更多的选择权，叶昌炽妻子王氏晚年因为每食辄噎，怀疑自己患上隔症，屡次自行雇船进城，“遍谒诸医”，带回药方与叶昌炽斟酌。其间还与妯娌赴观音庙上香，叶昌炽虽以为“迷信”，但也“无法以阻之”[11] （pp.6307，6342）。
相对而言，妾对自己接受的医疗能施加的影响要小的多，诊疗过程则是完全由男性主导的。叶昌炽的小妾刘姬腰上生疮，他与朋友商定请女西医葛大夫诊治。葛大夫称：“俟其自破，毒愈陷愈深，淋蔓难图，非开刀不可。”虽然在座其他人力阻，叶昌炽却以为“瓦注非金注，不妨一掷。且舍此无他医能奏技，即应之”[11] （p.2879）。如果需要开刀的对象是叶昌炽的妻子或者母亲，开刀的方案恐怕就不那么容易通过。
如果家庭中的男主人自己身患重病，不能主事，家中又没有其他能决断的晚辈，医疗的主持往往被交给朋友。王文韶一次突发寒热，病势日增，几濒于危。家人只好发电报请其友请翰卿到杭州，一切悉听主持，翰卿到后，荐医审病，药用参耆极多，亲友都相当诧异，而翰卿以为非此不可，王文韶于是放胆服之，终于热退病愈[24] （p.683）。
尽管比起现代意义上的病人，历史上的病患在医疗中掌握着更多的主动，但并非每个人都有同样的权力。家庭中不同成员在医疗活动中的地位与其在家庭关系中的地位基本保持着一致，居于权力中心的男主人负责决定大部分成员的治疗方案，女性依据地位的不同拥有不同的影响力。儿童的健康问题完全由成年人照顾，因为无法像成人一样诉说病痛，诊断儿童病更多依据外在可见的症状。不同家庭成员所能获取的医学知识也不同，也导致其对医疗活动所能施加的影响不同。
在18世纪至20世纪，西欧医学经历了由床边医学——医学院医学——实验室医学的转变过程，医学宇宙观由“人导向”转变为“客体导向”。在床边医学时代，病人被视为有意识的人的整体，医生听取和记录他们对自己生活习惯和疾病体验的叙述，并据此做出诊断。因为医生依赖病人的惠顾来获取收入，所以重视病人的叙述，并以病人能够了解的语言解释病情。随着医学院的建立，医学知识的来源由病人转变为理学检查、病理解剖，“病人”则成为案例，被化约为器官与组织。到实验室建立后，医生的疾病解释发展到细胞和生化反应的微观层次，病人既不能掌握也很难理解医生的话语，医生则掌握了全部的权力。其结果就是医学宇宙观中病人的消失[25] （pp.151～182） [26] （pp.3～9）。源自西欧医学的现代医学中，病人的体验并没有被完全忽视，仍然有相当的重要性，但已经不再是诊断治疗的核心。诊断的依据更多的来自仪器和实验室，比起病人模糊的，甚至自相矛盾的叙述，数据能更好地向医生说明问题，并且帮助其确立权威。医生基于生物医学报告的解释模式有时是病人无法理解的，如果病人因此感到被忽视，就会导致临床沟通的问题，甚至威胁医患关系。
而在传统中医的知识体系中，病患的体验是处于中心位置的。和18世纪的西欧医学相似的是，医者同样需要通过表现对病患叙述的重视赢得信赖和支持，所不同的是就中医的知识体系而言，病患体验就是其中的一部分。在治疗过程中，“问”的环节对于疾病的诊断至关重要，畏风、口渴、烦躁、胀满、有无食欲，是否思睡，这些症状只能来自病患本人的叙述，病患的身体感觉是医者辩症的关键。病患被认为是最了解自己病情的人，即使其身份是穷人或女性。医者几乎不会质疑病患的叙述，而是尽力根据其叙述进行解释，如此一来在医疗互动中，在医患双方开始讨论之前，病患已经掌握了潜在的权力，他的体验在一开始就引导着医者的思维，划定了医者思考的界限。
http://img1.qikan.com/qkpdf/lsgx/lsgx201211/lsgx20121104-3.pdf 全文查看链接 医学知识对所有有阅读能力的人群开放，医患双方使用相同的疾病解释模式，双方在对话时拥有平等的地位，好处是医疗活动围绕着病患开展，一部分病患可以在治疗中掌握更大的主动权。但是问题亦随之产生，有时病患会掌握比医者更多的来自书籍的知识（至少自以为是），医者的解释无法让对方信服，并且病患的体验如此重要，那么他自然就有权力在感觉不适时要求换医换方。
最后，传统的医患互动中，并不是所有的病患都有相同的主导权，社会地位会影响他们在医疗活动中的话语权。医学知识的开放也是相对而言的，但是即是那些不能以丰富的知识与医者交流的群体，仍然可以通过表述身体的体验来影响治疗。
现代医学已经不再依赖病患对疾痛的叙述，仪器和化验检查可以提供更精确的结果。而病患对感觉的叙述也会遭到怀疑，病患是否夸大了自己的症状？某种感觉是否是错觉？对某种治疗方法的期待或反感是否会影响治疗效果？现代的医学体制下，医生需要应对众多病人，没有大量的时间让病人叙述自己的病痛。病人常常感到受到忽视，并且无法理解需要进行的检查化验，医患双方沟通不畅，成为一些矛盾的导火索。传统中医对病患感受的重视，虽然有严重的局限，又造成了病患对医疗干预过多，医患之间权责不清，但是在使病患感到痛苦受到重视，想法受到尊重的意义上，仍然不乏可取之处。
【作者简介】张瑞，女，1984年生，河北省石家庄人，南开大学历史学院2010级博士生，研究方向为中国医疗社会文化史。
【责任编辑：王雅贞】
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